呼吸器疾患における不定愁訴
最後に見直したもの： 04.07.2025
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咳
患者の典型的な訴えは咳で、これは喉頭にある神経終末、呼吸器のさまざまな部分の粘膜（主に気管と気管支（特に気管分岐部、気管支枝の領域）、および胸膜シート）の刺激によって引き起こされる反射行動を反映しています。まれに、咳は肺外プロセスによって引き起こされます（たとえば、心臓欠陥に関連する左心房の大幅な拡大と迷走神経の刺激、逆流性食道炎）。通常、呼吸器の損傷には突然の咳の衝動が伴い、痛みが組み合わされることもあります。痛みは胸膜が関与している場合、特に深呼吸をすると顕著になり、咳の発作が止まります。
咳は、ほとんどの場合、気管支粘膜細胞の分泌物、粘液、膿、血液、腫瘍、異物、気管支の外部からの圧迫、あるいは気道内腔への様々な塵埃粒子や刺激物の吸入によって引き起こされます。これらのいずれの場合も、咳の衝動は気管気管支系を解放するための自然なメカニズムです。咳の発作は、気温の低下によって引き起こされることがあります。
痰を伴わない咳（通常は乾いた咳）と痰を伴う咳（通常は湿った咳）を区別します。
乾いた、痰の絡まない、発作性の咳は、疲労感を伴い、咳止め効果がありません。これは、粘膜を刺激する物質の吸入や異物の侵入（誤嚥）に対する典型的な急速な反応です。急性気管支炎、急性肺炎（特にウイルス性）の初期段階、肺梗塞、喘息発作の初期段階（粘液が過剰に粘稠化し、咳の発作を伴って排出されない状態）、胸膜炎、肺塞栓症の特徴的な兆候です。
急性気管支炎の乾いた咳は、多くの場合、胸の圧迫感や呼吸困難が先行します。長く続く、痰の絡む、疲れる咳は、通常、気管支内腫瘍、太い気管支や気管の外側からの圧迫（例えば、縦隔のリンパ節腫大による）、肺線維症、うっ血性心不全によって引き起こされます。乾いた痰の絡む咳（極度）は、喘鳴や呼吸困難（喘鳴）に似ていることがあり、夜間に起こることが多く、太い気管支や気管の腫瘍（および外側からの圧迫）によって引き起こされます。痰の絡む咳は、多くの場合、痛みを伴う発作として現れ、咳の期間が深呼吸に代わり、長い笛のような音（百日咳）が伴い、気道の内腔の狭小化（腫れ）、けいれん性痙攣、または声帯の急性浮腫を伴います。このような咳の発作が長引くと、胸腔内圧の上昇による静脈血の停滞と右心房への血液の流出阻害によって、首の静脈が腫れて拡張し、首と顔のチアノーゼが目立つようになります。
湿性咳嗽は、痰、すなわち気管支および肺胞からの分泌物の排出を特徴とします。急性期における痰の増加は、通常、細菌またはウイルス感染（急性気管気管支炎）や肺の炎症性浸潤（肺炎）の兆候です。慢性湿性咳嗽は、慢性気管支炎や気管支拡張症の症状です。これらの症例において、咳嗽の強さは主に気道内圧と大気圧の差によって決まります。同時に、腹部圧迫と横隔膜の作用により、声門を閉じた後、深く吸い込んだときに急激に増加し、その後の呼気の瞬間に、気管支樹のさまざまなレベルで変化する非常に速い速度（0.5 m / sからハリケーン速度50〜120 m / sまで）で空気が噴出するという事実につながります。
通常、痰を吐き出すまで続く長い咳の発作は、慢性気管支炎の特徴です。特に就寝前には症状がひどく、朝寝後にはさらに症状が強くなります。このような咳の発作は、咳嗽症候群の一種である失神を引き起こすことがあります。
発作性の咳が長引くことで起こる可能性のある合併症としては、縦隔気腫（縦隔への空気の侵入）が挙げられます。
何らかの理由で、強い咳の衝動にもかかわらず、痰が吐き出されない場合があります。これは通常、痰の粘稠度が上昇しているか、または自発的に痰を飲み込んでいるためです。軽い咳と少量の痰は、患者が病気の兆候と見なさないことがよくあります（例えば、喫煙者の朝の習慣的な咳）。そのため、医師はこの点について特別な質問をします。場合によっては（肺膿瘍の排出、広範囲および多発性気管支拡張症）、特に患者の体の特定の姿勢（「朝の気管支トイレ」、つまり体位ドレナージ）で、口に痰が一度に排出されます。片側性気管支拡張症の場合、患者は咳を抑えるために患側を下にして寝ることを好みます。しかし、このような状況において、体位ドレナージは気管支内容物の除去を促進する治療手順としての重要性を獲得し、特殊な姿勢に加えて、長時間の強制呼気によって補助され、気管支分泌物を運び去る高速の空気の流れを作り出します。
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痰の特性に関する研究
痰の分析は、肺疾患の診断、すなわち分泌された痰または特殊な方法（気管支内容物を除去する気管支鏡検査）で得られた痰の特性の研究にとって非常に重要です。この場合、痰の量、粘稠度、種類、色、不純物の存在、臭い、層別化に注意が払われ、顕微鏡的（細胞学的）検査中に得られたデータも考慮されます。 1日の痰の分泌量は広い範囲内で変動し、時には1.0～1.5リットルに達することもあります（たとえば、大きな気管支拡張症、肺の膿瘍および結核性空洞、心臓性および中毒性肺水腫、化膿性胸膜炎を伴う胸膜腔の気管支からの排出、肺腺腫症を伴う気管支漏など）。痰は液状または粘稠性であり、粘液を含むため、特に肺の急性炎症性疾患や気管支喘息の発作初期には粘液（「粘液性」痰）が多く見られます。多くの場合、痰は粘液膿性の外観を呈しますが、まれに漿液性（タンパク質漏出液が優勢）を示す液状痰も存在します。これは肺水腫や肺胞細胞癌に見られます。これらの特徴は、痰が沈降し、層に分かれる際に明らかになります。血管の底に膿が蓄積し（肺の組織片が混ざっている場合もあります）、その下に漿液が続き、上層は粘液で覆われます。このような三層の痰は不快な（腐敗した、悪臭のする）臭いがあり、これは通常、嫌気性菌感染症、または嫌気性菌と連鎖球菌の組み合わせによる気管支肺感染症の特徴です。
黄色や緑色の痰は細菌感染症の典型的な症状ですが、好酸球の増加（アレルギー）によっても黄色い痰が出ることがあります。重度の黄疸では、痰は薄い胆汁のような色になることがあります。また、炭鉱労働者のように石炭の粉塵を吸入すると、灰色や黒色の痰が出ることもあります。
湿性咳嗽のある患者を診察する場合、気管支樹から（唾液ではなく）材料を採取し、グラム染色法で染色する必要があります。
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喀血
臨床的に極めて重要なのは、痰に血液が混入することです。血液の量は様々で、痰の色はピンク、赤、茶色に変わります。国内の文献では、喀血を「喀血」と「喀血」という用語で表すのが一般的ですが、実際には、痰に混じった血の混じった状態（喀血）と、純粋な真っ赤な血液が放出される状態（喀血）を区別することが重要です。後者は通常、泡状です。大量喀血は、出血量が1日200mlを超えると発生すると言われており、通常は気管支学的、血管学的（気管支動脈閉塞）、または外科的（気管支動脈の切除、結紮）介入が必要になります。痰中には、血の筋、またはアルカリ反応を伴う泡状の真っ赤な塊（肺出血）として血液が検出されます。まず第一に、鼻、鼻咽頭、喉頭の潰瘍、上気道のポリープ、食道の拡張した静脈からの出血または胃粘膜の損傷の場合は胃の内容物からの痰への血液の混入を排除する必要があります。
診断上非常に重要なのは、喀血に先立つ肺血栓塞栓症および肺梗塞を伴う深部静脈血栓症（下肢の腫れ）または急性呼吸器感染症の発症の検出です。
喀血の原因
頻繁
- 気管支癌。
- 気管支拡張症（特に「乾燥型」）。
- 肺結核。
- 肺梗塞。
- 持続的な咳による肺内圧の上昇。
- 肺の膿瘍と壊疽。
- 急性肺炎、通常は大葉性。
- ウイルス感染による急性気管支炎、気管炎、喉頭炎。
- 心臓の欠陥（僧帽弁狭窄症）。
- うっ血性心不全。
- 気管支内の異物。
- 咽頭および気道の外傷
レア
- 肺塞栓症
- グッドパスチャー症候群。
- 血管炎。
- びまん性結合組織疾患における肺の損傷。
- 肺動静脈瘻。
- 血小板減少性紫斑病。
- 肺の放線菌症。
- 血友病。
- レンドゥ・オスラー症候群（先天性毛細血管拡張症）。
喀血の原因について詳しくは、この記事をご覧ください。
通常、喀血は、急性気管支炎、肺炎（錆色の痰）、気管支拡張症（通常は「乾性」で、特に肺出血の点で危険、「乾性」上葉気管支拡張症）、気管支癌（通常は中等度だが持続性の喀血、頻度は低いが「ラズベリーゼリー」状の痰）、膿瘍および結核（気管支の損傷、海綿状突起）、肺梗塞、うっ血性心不全、僧帽弁狭窄症、気管支の外傷および異物、肺動静脈瘻および毛細血管拡張症（小血管の末端部分の拡張）で発生します。
真性喀血では、血は最初は鮮やかな赤色で、その後（出血から1～2日後）黒ずみ始めます。少量の鮮血が数日間にわたって持続的に排出される場合は、気管支癌が疑われます。
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胸痛
呼吸器疾患を想起させる症状の 1 つに胸痛があり、痛みの最も一般的な原因は炎症（乾性胸膜炎）の形での胸膜損傷であり、癒着プロセス（以前の胸膜炎の結果）または腫瘍の形での胸膜損傷はそれほど多くありません。胸膜痛の特徴は、その重症度、呼吸動作（吸入の高さ、咳、くしゃみのときに急激に増加し、胸を固定すると減少する）および体位（健康な側に体を曲げると増加し、病気の側に体を位置させると弱まる）との明らかな関連性です。後者は主に胸膜炎および胸膜下肺圧迫（肺炎、肺梗塞、肺腫瘍）の特徴であり、壁側胸膜の神経受容器の刺激が両方の層が擦れ合うときに起こると、胸膜腔内の液体（滲出液、漏出液）の出現後に痛みが軽減または消失します。
胸膜痛は、自然気胸（胸腔内に空気が入り込む状態）の発症に伴い、特殊な症状を呈するようになります。臓側胸膜弁の急性破裂は、胸部の特定の部位に突然の鋭い痛みを引き起こし、胸腔内に侵入した空気によって肺の一部が圧迫されることで生じる急性虚脱（無気肺）による息切れ、および縦隔臓器の変位による血行動態障害（血圧低下、虚脱）を伴います。気胸に伴う縦隔気腫では、心筋梗塞に似た痛みを呈することがあります。
特徴的な症状として、胸膜の横隔膜部分が関与する過程（横隔膜胸膜炎）に伴う胸膜痛が挙げられます。このような症例では、頸部、肩部、または腹部の対応する半分に放散痛（腹膜の横隔膜部分の炎症）が認められ、急性腹症の症状を模倣します。
胸痛は、肋間神経（肋間神経痛は通常、肋間、特に脊椎、脇の下、胸骨を触診した際に痛みとして現れる）、筋肉（筋炎）、肋骨（骨折、骨膜炎）、肋骨胸骨関節（軟骨炎）の障害によって引き起こされることがあります。さらに、帯状疱疹（肋間に沿って特徴的な水疱性発疹が現れる前から胸痛が現れる場合もあります）にも伴います。
胸骨上部の後ろの痛みは、急性気管炎によって引き起こされることがあります。より一般的な、心臓の痛みを連想させる、締め付けられるような、圧迫されるような胸痛は、縦隔の病理学的プロセス（急性縦隔炎、腫瘍）に関連している可能性があります。
急性胆嚢炎、肝膿瘍、虫垂炎、脾臓梗塞などの場合には胸部に放散する痛みがあることを覚えておく必要があります。
呼吸困難
呼吸困難は肺疾患に伴う一般的な症状の 1 つですが、この臨床徴候は心臓病でもほぼ同じ頻度で発生します。呼吸困難は肥満、重度の貧血、中毒、心因性 (例:ヒステリー) 要因と関連する場合もあります。
息切れの他の原因については、この記事をお読みください。
主観的には、呼吸困難は、呼吸困難、吸入時の胸の圧迫感や空気不足、深呼吸ができず、呼気時に空気を完全に放出できないことなどに伴う不快感として、低酸素血症および低酸素症（血液および組織の酸素飽和度不足）による全般的な不快感として感じられます。高炭酸ガス血症を伴う重度の呼吸不全（重度の肺気腫、重度の心不全など）では、呼吸困難への慣れや特定の麻酔状態によって、呼吸困難の主観的感覚が低下することがあります。このような呼吸困難の主観的感覚は、最近になって明確な説明がつきました。呼吸筋が重要な役割を果たし、そこから神経興奮が呼吸中枢に伝達されると考えられています。肺の受容体、特に肺毛細血管と肺胞壁の間に位置する受容体（J受容体）も同様の役割を果たします。特に毛細血管性高血圧および間質性浮腫の条件下では、後者の刺激が過呼吸を引き起こします。過呼吸は、肺の圧迫や浮腫、肺塞栓症、肺のびまん性線維化プロセスによって特に顕著になります。このメカニズムは、左室不全における呼吸困難の感覚において非常に重要です。うっ血による肺の圧迫が上記の受容体を刺激すると、例えば頭側を高くしたベッドなど、垂直姿勢では呼吸困難が軽減されます（起座呼吸）。
肺疾患の患者の場合、呼吸困難は呼吸機構の障害と密接に関連しており、吸入時の大きな努力による「呼吸仕事」のレベルは、例えば気管支や肺の硬直の増加（気管支開存困難、肺線維症）または胸郭容積の増大（肺気腫、気管支喘息の発作）で観察され、呼吸筋（場合によっては骨格筋などの追加の筋肉が含まれる）の仕事の増加につながります。
患者の息切れの訴えを評価するには、安静時および運動後の呼吸運動を観察することから始める必要があります。
呼吸困難の客観的な徴候は、呼吸数の増加（1分あたり18回以上）、呼吸補助筋の障害、チアノーゼ（肺疾患では、通常は二次的な代償性赤血球増多症により「温かい」状態）です。
呼吸困難は、吸気性（吸入困難）、呼気性（呼気困難）、混合性に分類されます。吸気性呼吸困難は、気管や太い気管支への空気の流入が阻害される（声帯の腫れ、腫瘍、太い気管支の内腔内の異物など）場合に起こり、呼気性呼吸困難は気管支喘息で認められ、混合性呼吸困難の方がより多く見られます。
息切れは窒息のような症状を呈することがあります。これは突然の極度の息切れの発作で、気管支喘息や心臓喘息に伴って起こることが最も多いです。
病的呼吸には4つの種類があります。
- クスマウル呼吸は深く速い呼吸で、糖尿病性昏睡、尿毒症、メチルアルコール中毒の患者に特徴的な呼吸です。
- グロッコの呼吸は、昏睡状態の初期段階で観察される、弱く浅い呼吸と深い呼吸が交互に繰り返される波のような特徴を持っています。
- チェーン・ストークス呼吸は、数秒から1分間の無呼吸を伴う休止期（無呼吸）を伴い、その後浅い呼吸が始まり、5～7回目の呼吸で呼吸が深くなり、騒々しい呼吸へと変化します。その後、徐々に呼吸は弱まり、次の休止期で終了します。このタイプの呼吸は、急性および慢性の脳循環不全の患者、特に脳血管に顕著な動脈硬化症を有する高齢者に見られることがあります。
- ビオ呼吸は、20～30秒の休止を挟みながら、規則的に深く呼吸する動作を規則的に交互に繰り返すことで現れます。髄膜炎患者や、重度の脳血管障害患者では無調呼吸として観察されます。
肺疾患では、食欲不振、体重減少、寝汗（多くの場合、主に上半身、特に頭部）などのより一般的な症状が現れることがよくあります。体温の上昇は、さまざまな温度曲線を伴う特徴的な体温上昇です。持続的な亜熱性または発熱性（急性肺炎）、熱狂的熱（胸膜膿瘍およびその他の化膿性肺疾患）などです。手の震えやけいれんなどの低酸素症の症状が現れることがあります。慢性肺疾患の進行期には、右季肋部の痛み（肝腫大）と下肢の腫れが現れます。これは、代償不全の「肺心」（重度の肺疾患による肺循環血管の持続的な高血圧に起因する右心室筋の収縮力の低下）を伴う心不全の兆候です。