咳

咳（ラテン語：tussis）は、気道に粘液が蓄積したり、刺激性のガス状物質を吸入したり、異物が気管や気管支に入ったりした際に生じる、自発的または不随意（反射）な、けいれん的で無理やりな、音を立てる呼気である。この反射の目的は、強く鋭い呼気によって気道を浄化することである。

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咳の発生メカニズム

咳は、喉頭、呼吸器のさまざまな部分の粘膜、特に気管と気管支（特に気管分岐部、気管支枝の領域）、および胸膜シートにある咳受容体の刺激に反応して発生します。咳受容体の刺激により深呼吸が起こり、その後声帯が閉じ、呼吸筋と腹筋が緊張します。これにより、胸腔内の正圧が高くなり、その結果、呼吸器内の圧力が高くなります。この場合、気管の後膜は内側に曲がります。次に声門が急激に開き、圧力差によって気流が生成されます。気管支樹のさまざまなレベルでの速度は、0.5〜50〜120 m /秒（ハリケーン速度）まで変動します。このような力の空気の流れは粘液や異物の除去に役立ちます。

咳の原因は次のとおりです。咳受容体の刺激は、機械的、化学的、熱的影響、および主に呼吸器における炎症性変化によって引き起こされ、上記の要因の影響下で発生するものも含まれます。

子供が3分ごとに咳をし、その咳自体がヒューヒューという音を発している場合、これは百日咳の典型的な症状です。百日咳の咳の特徴は、数分間続く短い呼気運動の連続と、時折ヒューヒューという音を伴う吸入運動です。咳の発作を構成するこれらの呼気運動の連続は、2～3分、あるいはそれ以上続くこともあります。子供が3分ごとに咳をする場合、特にアレルギー疾患の家族歴がある場合は、アレルギーや気管支喘息の兆候を示すこともあります。

炎症は、腫れ、充血、様々な生理活性物質の放出を伴う滲出液、そして気道内腔に存在する粘膜細胞、粘液、血液、膿の分泌によって咳受容体を刺激します。これらは咳受容体を刺激する最も一般的な要因です。炎症は、気道（喉頭、気管、気管支、細気管支）と肺胞（例えば、肺炎、肺膿瘍）の両方に影響を与えることがあります。

• 機械的な刺激物 - ほこりやその他の小さな粒子、および気道壁の平滑筋細胞の圧迫と緊張の増加による気道の閉塞。
  • 縦隔、肺の腫瘍、縦隔リンパ節の腫大、大動脈瘤、気管支内腫瘍は気管支と気管を外側から圧迫し、咳を引き起こします。
  • 左心房の著しい拡大（通常は心臓欠陥に関連）により、反回神経が刺激されます。
  • 機械的刺激は、例えば気管支喘息の発作時など、気管や気管支の平滑筋細胞の収縮によっても引き起こされます。
  • 甲状腺が肥大すると、喉頭と気管に機械的な刺激が生じる可能性があります。
• 化学刺激物質 - タバコの煙や強すぎる香水など、強い臭いを持つ様々な物質の吸入。さらに、胃の内容物が喉頭や気管に入る（誤嚥する）逆流性食道炎によっても化学刺激が生じる可能性があります。
• 熱刺激 - 非常に冷たい空気や非常に熱い空気を吸い込むと咳が出ます。

咳を伴う病態は多岐にわたるため、この症状の様々な種類を鑑別することが課題となります。そのためには、咳の頻度、出現時期と持続時間、音量と音色、食物摂取への依存度、身体的、精神的、感情的ストレス、その他の誘発因子を評価します。

多くの場合、病歴を正確に収集することで、正確な予備診断が可能になります。病歴を収集する際には、いくつかの点について検討することをお勧めします。以下の点が重要です。

• 病気の発症が何に関連しているか（急性呼吸器感染症、汚染物質または潜在的なアレルゲンとの接触であったか）を判断する。
• 咳の持続期間、頻度を決定します（喉頭の炎症、気管支癌、縦隔リンパ節への転移、結核のいくつかの形態などでは、咳は一定である場合もありますが、多くの場合は定期的に起こります）。
• 随伴症状（発熱、鼻水、まぶたのかゆみ、喘息発作、喘鳴、胸やけまたはげっぷ、脚の腫れなど）の有無を確認します。
• 痰の存在とその性質を判断する。
• 季節的な悪化が典型的であるかどうかを確認します。
• 患者が喫煙しているかどうか、職業上の危険や不利な環境要因にさらされているかどうかを確認します。
• 患者がACE阻害薬群の薬を服用しているかどうかを確認してください。反射性咳嗽は通常、発作性で乾いた咳嗽（発作前に喉の乾燥感と刺激感が現れる）であり、気管支肺系の病理とは関連がありません。多くの場合、過去の急性呼吸器ウイルス感染症によって引き起こされます。このような咳嗽は、神経系が不安定で自律神経機能障害があり、ストレスの多い状況を背景に、上気道での粘液産生が減少している人に多く見られます（感情的要因、喫煙、乾燥した空気、過換気によって促進されます）。このような患者では、口蓋垂の延長、口蓋扁桃の肥大、胃食道逆流症が検出されることがあります。

気管支ジスキネジアは、持続性の乾いた犬吠様咳嗽を呈します。発作性気管支咳嗽として特徴付けられることが多く、運動中、笑い中、風邪を背景とした咳嗽がみられます。また、腹臥位では症状が悪化し、吸気性呼吸困難を伴うこともあります。強制的に呼気を試みると症状が悪化します。気管支喘息などの疾患を併発することもあります。

疫学

咳の頻度を、疾患の種類を問わず調査した疫学研究は存在しません。しかしながら、医療機関を受診する患者の最大25%は呼吸器疾患を患っており、その多くは咳を症状の一つとしています。咳の原因は約50種類あるため、この症状は非常に多く見られると言えます。

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分類

咳は3週間未満続く場合は急性、3週間以上続く場合は慢性とみなされます。ただし、この区分は相対的なものです。例えば、慢性気管支炎の増悪期に適切な治療を受ければ、咳は3週間未満で治まることもあります。

乾性（痰が出ない）と湿性（さまざまな種類の痰が出る）の区別もあります。

臨床的特徴に応じて、以下のように区別されます。

• 二音性（音に2つの音、低い音と高い音があり、気管と太い気管支が圧迫されている兆候として観察される）:
• 吠え声（大きな、突然の、乾いた）は、喉頭または気管が影響を受けたときに発生し、時には声の嗄れや失声症を伴う。
• けいれん性（発作性で、次から次へと急速にショックが起こり、大きな息を吸うことで中断される）は百日咳で起こることがある。
• 痙攣性（喉頭の痙攣を伴う持続性の乾性）は、下喉頭神経の刺激を伴って発生します。
• 重度の肺気腫では難聴が発生します。
• 声帯の麻痺または破壊、気管切開、反回神経の損傷を伴って無声音が観察される。
• 共鳴音、肺に空洞やその他の肺腔がある場合に観察される。
• 持続性（喉の痛みを伴う）。

痰の有無は重要な診断徴候です。喉頭炎、乾性胸膜炎、分岐リンパ節腫大による主気管支の圧迫（結核、リンパ肉芽腫症、癌転移など）などの疾患では、咳は乾きます。場合によっては、疾患の発症時のみ乾いた咳となることもあります（気管支炎、肺炎、肺膿瘍、結核、気管支癌など）。

気管支炎、膿瘍、海綿状結核、慢性気管支炎の場合、夜間に気管支腔や気管支に溜まった痰が朝方に排出されることがあります。気管支拡張症の場合、左肺に生じた場合は痰は右側に、左肺に生じた場合は痰は左側に排出されます。気管支拡張症が肺の前部に生じた場合は、痰は仰臥位で、後部の場合は腹臥位で排出されます。

夜間の咳嗽は、例えば縦隔リンパ節腫大（リンパ肉芽腫症、結核、悪性腫瘍）で観察されます。この場合、腫大したリンパ節が気管分岐部の反射源領域を刺激し、咳嗽反射は迷走神経の緊張が高まる夜間に最も顕著になります。気管支喘息における夜間の咳嗽発作も、迷走神経の緊張亢進と関連しています。

痰に血が混じることがあります。痰に血が混じる、いわゆる喀血は、肺疾患（腫瘍、結核、肺炎、膿瘍、気管支拡張症、放線菌症を含む真菌症、インフルエンザ）や心血管疾患（心疾患、肺動脈の血栓症または塞栓症）で最も多くみられます。さらに、喀血は血液疾患、全身性自己免疫疾患、その他の疾患でも起こることがあります。

この症状には合併症が起こる可能性があり、最も一般的なものは不眠症、嗄声、発汗、筋肉痛や骨痛、頭痛、尿失禁です。咳をすると鼠径ヘルニアが拡大したり、横隔膜ヘルニアが発生したりすることがあります。重篤な合併症としては、二次性自然気胸や咳嗽失神症候群（以前はベットレプシー症候群と呼ばれていました）（咳嗽発作のピーク時に意識を失い、時に痙攣を伴う）などがあります。

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咳の種類

上記の理由に応じて、乾性咳嗽と湿性咳嗽を区別します。湿性咳嗽は、痰の分離を特徴とします。疾患によっては、乾性咳嗽のみが典型的ですが、炎症性肺疾患などでは、乾性咳嗽が湿性咳嗽に置き換わることがよくあります。場合によっては（例えば急性喉頭炎）、乾性咳嗽期の後に再び乾性咳嗽期が認められますが、これは咳嗽受容体の感受性閾値の低下が原因です。後者の場合、去痰薬ではなく鎮咳薬を処方することが病態学的に正当化されます。

乾いた咳

乾性咳嗽（乾性で、発作性、疲労感を伴う、咳嗽の緩和をもたらさない）は、急性気管支炎、肺炎（特にウイルス性）、肺梗塞、気管支喘息の発作初期、胸膜炎、肺塞栓症の初期段階に典型的に見られます。急性気管支炎の乾性咳嗽は、しばしば胸の圧迫感や呼吸困難に先行して起こります。また、粘膜を刺激する物質の吸入や、気管支または気管の内腔への異物の侵入に反応して、同様の症状が現れることもあります。

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湿性咳嗽

湿性咳嗽は痰の排出を特徴とします。

強い咳の衝動があるにもかかわらず、痰が吐き出されないことがあります。これは通常、痰の粘稠度が上昇しているか、または自発的に痰を飲み込んでいるためです。軽い咳と少量の痰は、患者が病気の兆候と見なさないことがよくあります（例えば、喫煙者性気管支炎に伴う朝の習慣的な咳など）。そのため、医師は患者のこの訴えに自ら注意を向けさせる必要があります。

緊急診断および治療措置

通常、咳だけが単一症状（窒息、意識喪失、急性疼痛など）である場合は、緊急の診断および治療措置は必要ありません。例外として、異物や刺激性ガスが気道に侵入する場合があります。明らかな場合は、まず刺激性ガスとの接触を止め、清浄な空気を吸入する必要があります。異物が侵入した場合は、気道から除去する必要があります。複雑な症例や原因不明の症例では、喉頭鏡検査または気管支鏡検査が必要になる場合があります。

咳が出たら誰に連絡すればいいですか？

アレルギー性の咳、喘息、慢性閉塞性気管支炎、アレルギー性およびポリープ性副鼻腔炎が疑われる場合は、アレルギー専門医に相談してください。

気管支喘息の「咳」型診断は非常に困難であることから、慢性咳嗽が唯一の症状となる場合もあることを念頭に置く必要があります。咳嗽は通常、乾性で発作性、夜間性で、日中は疾患の症状が全く現れない場合もあります（聴診では乾性喘鳴は認められず、スパイロメトリーでは気管支閉塞は認められません）。血液検査および喀痰検査における好酸球増多は診断に役立ち、上記の臨床所見と併せて、患者をアレルギー専門医に紹介する根拠となります。詳細な検査では、通常、気管支過敏症（気管支刺激試験による）と抗喘息治療への良好な反応が明らかになります。「好酸球性気管支炎」と呼ばれる、気管支過敏症の兆候を伴わない、咳嗽と誘発性喀痰の顕著な好酸球増多の組み合わせが報告されています。この場合、吸入グルココルチコイドの使用も良好な治療効果をもたらします。最終的な診断は、アレルギー専門医による診察後にのみ下されます。

誤嚥、耳鼻咽喉科疾患（反射性咳嗽を含む）、喘息、慢性気管支炎については、耳鼻咽喉科医の診察が必要です。間質性肺疾患、慢性気管支炎、気管支拡張症、胸膜炎、肺膿瘍については、呼吸器科医の診察が必要です。胃食道逆流症については、消化器科医の診察が必要です。気管支拡張症および肺膿瘍については、胸部外科医の診察が必要です。

心臓専門医への相談 - 咳の心血管起源の疑いがある場合、結核およびサルコイドーシスの疑いがある場合、結核専門医への相談、腫瘍起源の病気の疑いがある場合、腫瘍専門医への相談、甲状腺病変の兆候がある場合、内分泌専門医への相談、神経精神科医への相談 - 心因性咳嗽の疑いがある場合。