胸膜炎 - 概要

胸膜炎は胸膜シートの炎症であり、その表面にフィブリンが形成される（乾燥したフィブリン性胸膜炎）か、胸膜腔内にさまざまな種類の滲出液が蓄積する（滲出性胸膜炎）状態です。

胸膜症候群は、様々な病理学的過程によって胸膜が刺激された際に発症する症状群です。主な病巣は、肺から胸膜への移行、胸膜腔自体、胸壁から胸膜への移行などです。肺の圧迫を伴わない場合もあれば、肺圧迫症候群を発症した場合にも発症します。肺の圧迫により、低酸素症候群や呼吸不全症候群がさらに生じます。

胸膜症候群は、何らかの病理学的過程の兆候、または何らかの疾患の合併症として評価されることがあります。例えば、血気胸は肺損傷の兆候として、また胸部外傷の合併症として、気胸は肺の気密性の侵害の兆候として、また水疱性肺疾患の合併症として評価されます。

胸膜は肺循環およびリンパ系とつながっており、肺循環における血流調節において重要な機能的意義を持っています。胸膜は豊富な神経支配を受けており、胸壁への投射を伴う疼痛症候群を引き起こします（肺自体は、重度の炎症を起こしても疼痛反応を示しません）。肺を覆う臓側弁と胸壁を覆う壁側弁は胸膜腔を形成します。弁の機能的意義はそれぞれ異なります。臓側弁は胸水を滲出させ、肺の洗浄水および潤滑剤として作用します。一方、壁側弁は胸水を吸収します。通常、滲出と吸収のバランスが保たれていますが、いずれかの弁の機能不全はバランスの崩れにつながり、胸水貯留につながります。

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胸膜症候群と胸膜炎

胸膜炎（胸膜腔の炎症）は独立した病気ではなく、肺、心臓、縦隔、まれに胸壁や横隔膜下腔などの他の病状の進行を複雑にします。また、まれに胸膜中上皮腫を伴うこともあります。

胸膜炎はどのように発症するのでしょうか?

臨床像は、基礎疾患の悪化と肺圧迫症候群の発症、化膿、中毒症候群の発症から構成されます。漿液性または出血性の滲出液が200mlまで蓄積しても、臨床症状はほとんど現れません。従来の立位胸部X線撮影では、このような滲出液は検出されませんが、ロイク現象を使用すると（トロコスコープでの患者のX線検査中に、立位から臥位に移行します。肺野の透明度の均一な低下が観察されます）。蓄積がある場合; 滲出液が500mlまでの場合、局所的な変化はほとんど表現されません。重苦しい感じ、深呼吸と咳を伴う中程度の痛み、打診-音の鈍さ、聴診-呼吸の弱まり。レントゲン写真では、体液の蓄積に応じて均一で強い暗色化が検出されます（透視中に、放射線科医は穿刺に最適なポイントを概説できます）。

大量の滲出液が蓄積した場合にのみ、肺圧迫症候群の発症につながります。この症候群には、呼吸困難、顔面および上半身のチアノーゼ、肢端チアノーゼ、頻脈、その他滲出液蓄積の明らかな症状が見られます。X線検査では、均一な強い黒色化が認められ、圧迫（空気または滲出液）が強い場合は、黒色化と反対側への縦隔の移動が明らかになります。心不全および呼吸不全に陥ります。

臨床像によると、主な胸膜炎症候群は 3 つあります。

• 乾性胸膜炎は、形態学的には胸膜シートの肥厚と壁へのフィブリンの沈着を特徴とします（その後、この場所に結合組織の繊維、フィルム、結節が形成されるか、または胸膜シートが癒着します - 胸膜癒着術）。

患者は胸部の急性痛を訴え、特に胸郭基底部に痛みが強く、咳や深呼吸とともに増強する。診察では、痛みのある側の胸部を無理やり押さえつけるような姿勢で立位となり、胸膜側に傾いた状態で立位をとる（シェペルマン症状）。呼吸は浅く、毎分24回まで速く、呼吸困難は伴わない。体温は微熱性である。胸部触診では痛みを伴い、捻髪音が認められる。

触診では、僧帽筋（シュテルンベルグ症状）と肋間筋（ポッテンジャー症状）の痛みが認められます。尖端部位では、ベルナール・ホーナー症状（眼球陥凹、仮性眼瞼下垂、縮瞳）が現れることがあります。打診音の変化は認められません。聴診では、遠くから聴取できる胸膜摩擦音が認められます（シュチュカレフ症状）。この症状は2～3週間続きます。早期に痛みが軽減した場合は、体液貯留が示唆されます。

• 滲出性（反応性）胸膜炎は、主に肺高血圧症において発生し、心不全（心原性胸水）、肺または胸膜の病変（肺挫傷、中上皮腫、肺の炎症過程）、肺炎性胸水、胸壁、横隔膜下腔、縦隔の病変などによって引き起こされます。このような胸膜炎は急速に進行し、急性です。

臨床像は典型的である。胸痛は軽度で、咳や深呼吸とともに増強する重苦しさがある。呼吸数は1分間に24～28回で、呼吸困難と頸静脈瘤を伴う。患側の体位を強制的に変え、縦隔への圧力を軽減する。顔色は紫色になり、唇と舌はチアノーゼとなり、咳をすると肢端チアノーゼが増強する。患側の胸部は呼吸が遅くなり、容積が増加し、剣状突起が胸水と反対側へ移動することがある（ピトレス症状）。胸部下半分の皮膚は、反対側と比較して浮腫み、皮膚のひだは厚くなる（ヴィントリッヒ症状）。数回深呼吸すると、腹直筋上部のけいれんが現れる（シュミット症状）。

咳をすると、肋間腔が浸出液の上で膨らみ、水しぶきのような音が聞こえます (ヒポクラテス症状)。

肋間腔のこれらの部位を圧迫すると、体液の移動と痛みの感覚が現れます（Kulekampf症状）。打診では、体液の上で鈍い音が聴取されますが、打診濁音域では明らかな鼓室炎が認められます（Skoda症状）。体位を変えると、鈍い音の音色が変化します（Birmer症状）。声帯の震えと気管支音の増強が認められます（Bachelli症状）。聴診では呼吸が弱まり、特に咳をする際に水しぶきのような音が聴取されます。滲出液が大量に蓄積すると、気管呼吸が行われます。喘鳴は肺疾患の場合にのみ聴取されます。

胸水の存在は、X線写真または透視検査によって確認されます。均一で強い黒ずみが認められます。自由胸水の場合、胸水は水平方向の境界を持ち（胸水や漿液性滲出液の場合は、デモワゾー線に沿っている場合もあります）、副鼻腔、特に肋骨横隔膜に局在します。胸水が限局性の場合、黒ずみの位置と形状は異なります。疑わしい場合は、超音波検査で自由胸水の存在を確認します。胸水の性質を特定し、細胞学的検査を行うために、胸膜腔穿刺が行われます（カプセル化された滲出液は、胸部外科医がX線制御下でのみ穿刺できることに留意してください）。

• 胸水を伴う化膿性胸膜炎。その形成には多くの原因がありますが、最も一般的な原因は、肺、横隔膜下腔、縦隔腔からの膿の漏出、胸壁膿瘍、肺手術後の気管支断端の不全などです。この胸膜炎は反応性胸膜炎と同様の局所症状を呈しますが、急速かつ重篤な経過を辿る中毒症候群の発症を伴います。胸膜腔を穿刺すると、明らかな膿、または好中球増多、タンパク質含有量、比重の高い濁った滲出液（漏出液）が得られます。

胸膜炎にはどんな種類がありますか？

• 胸膜炎は病因によって感染性と反応性に分けられます。感染性胸膜炎は、細菌叢の違いにより、化膿性および腐敗性の細菌叢によって引き起こされる非特異的胸膜炎と、結核、寄生虫、真菌の細菌叢によって引き起こされる特異的胸膜炎に分けられます。
• 反応性胸膜炎は、肺高血圧症、胸膜および肺の腫瘍、横隔膜下膿瘍などとともに発症することが多く、感染症が併発することもあります。
• 組織の変化の性質に応じて、乾性（線維性）胸膜炎と滲出性胸膜炎が区別されます。
• 臨床経過に応じて、胸膜炎は急性、亜急性、慢性になります。
• 滲出性胸膜炎は、胸水の性質に応じて、漿液性胸膜炎、漿液性線維性胸膜炎、漿液性出血性胸膜炎（血胸膜炎）、出血性胸膜炎、化膿性胸膜炎、腐敗性胸膜炎に分類されます。
• 滲出性胸膜炎は、有病率に応じて、限局性（被包性）、びまん性、および拡散性になります。
• 局在に応じて、被包性胸膜炎は頂側、壁側、葉間、肋骨横隔膜、縦隔に分けられます。
• 化膿性胸膜炎は、その経過期間によって定義されます。最初の 3 週間は急性化膿性胸膜炎、3 週間から 3 か月は急性胸膜膿瘍、3 か月を超えると慢性胸膜膿瘍となります。