胸痛

胸痛は、消化器疾患や心血管疾患など、様々な疾患によって引き起こされる可能性があります。食道疾患による痛みは、狭心症に似た症状を示すことがあります。

胸痛のために食道検査を受ける患者の約50%は、胃食道逆流症（GERD）と診断されます。胸痛に関連するその他の食道疾患には、感染症（細菌性、ウイルス性、真菌性）、腫瘍、運動障害（例：過運動性食道運動障害、アカラシア、びまん性食道痙攣）などがあります。

食道の胸痛は、食道の神経受容体の感受性の増加（内臓過敏症）または脊髄や中枢神経系の正常な求心性インパルスの増加（異痛症）によって引き起こされる場合があります。

胸痛の評価

症状が類似しているため、食道疾患の患者の多くは心臓病を除外するために心臓検査（冠動脈造影を含む）を受けます。また、冠動脈疾患の患者の中には、食道疾患を除外するために胃腸検査を受ける人もいます。

病歴

食道由来の胸痛と心臓由来の胸痛は非常によく似ています。どちらの場合も、胸痛は非常に激しく、運動に伴うことがあります。痛みの持続時間は数分から数時間まで様々で、数日にわたって繰り返し起こります。

心臓領域の灼熱痛は、胸骨後部の灼熱感を伴う上行性疼痛と考えられており、首、喉、または顔に放散することがあります。通常、食後またはかがんだときに発生します。心臓領域の灼熱感は、胃の内容物が口の中に逆流し、それに伴う胸やけを伴うことがあります。胸やけは、下部食道が酸によって刺激されると発生します。心臓領域の典型的な灼熱感は、胃食道逆流症を示唆しますが、「心臓の灼熱痛」を胸骨の後ろの取るに足らない不快感と捉え、症状の重要性を疑う患者もいます。

嚥下痛は、熱いまたは冷たい食べ物や飲み物が食道を通過する際に生じる痛みを伴う症状で、主に食道疾患を示唆します。嚥下困難の有無にかかわらず発生します。この痛みは、灼熱感または胸を締め付けられるような痛みとして表現されます。

嚥下困難とは、食物が食道を通過する際に困難を感じる感覚であり、通常は食道の病理学的異常に関連しています。食道運動障害のある患者は、嚥下困難と嚥下時の痛みの両方を訴えることがよくあります。

身体検査

食道疾患の結果として生じる胸痛には、いくつかの特徴的な症状があります。

調査

胸部に不快感がある場合は、緊急心電図検査、胸部X線検査に加え、患者の年齢、症状、リスク因子に応じて、負荷心電図検査または負荷試験を含む機器検査を実施する必要があります。心臓病が除外された場合は、対症療法を行い、その後、さらに詳細な検査を行います。

消化管の評価は、内視鏡検査またはX線検査から始めるべきです。外来pHモニタリング（GERDの除外のため）と食道内圧測定は、食道運動障害の同定に役立つ可能性があります。一部の施設で使用されているバルーンバロスタット閾値感受性試験は、内臓過敏症の同定に役立つ可能性があります。過敏症が検出された場合は、心理社会的状態や精神疾患（例、パニック障害、うつ病）の予後が参考になる場合があります。

胸痛の原因

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神経性胸痛

多くの点で、いわゆる神経性胸痛（および心痛）にも同様の臨床診断原則が当てはまります。これらは、腹痛と同様に、主に3つのカテゴリーに分類できます。

1. 脊椎、脊椎形成および筋筋膜症候群：脊柱側弯症、後弯症およびその他の脊椎変形（パジェット病、強直性脊椎炎、関節リウマチなど）、脊椎症、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、椎間関節症候群、骨粗鬆症、骨軟化症、斜角筋、大胸筋および小胸筋領域の筋緊張性および筋筋膜症候群、椎間板症、胸骨軟骨関節の病理（ティーツェ症候群）、胸部の筋肉および靭帯の損傷（術後損傷を含む）、リウマチ性多発筋痛。
2. 神経学的原因: 胸椎椎間板ヘルニア、神経根症、硬膜外（転移性および原発性）および硬膜内腫瘍、血管奇形、類表皮嚢胞および類皮嚢胞、脂肪腫、上衣腫、ヘルペス性神経節炎、脊髄空洞症、多発性硬化症、横断性脊髄炎、亜急性連合性脊髄変性症、放射線脊髄症、腫瘍随伴性脊髄症、肋間神経障害。
3. 心因性胸痛：過換気症候群（心臓恐怖症候群）、パニック発作、隠れたうつ病、転換性障害の図。
4. 内臓疾患（心臓や大血管の病変、胸部や縦隔臓器の疾患）によって引き起こされる胸痛。このタイプの胸痛は、最初の3つのタイプに比べて9倍も発生率が低いです。

神経性腹痛と同様に、神経性胸痛は、胸痛の内臓原因との鑑別診断が必要です。内臓原因には、心臓周辺の痛み、胃周辺の痛み、十二指腸の痛み、膵炎の痛み、膀胱周辺の痛み、虫垂炎の痛み、性器周辺の痛み、大動脈解離の痛みなどがあります。

最後に、胸痛は薬物乱用と関連している可能性があります。

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処理 胸痛

胸痛の原因が不明な場合、対症療法として、食道運動障害がある場合はカルシウムチャネル遮断薬、胃食道逆流症（GERD）の疑いがある場合はH2_{ブロッカー}またはプロトンポンプ阻害薬などが用いられます。不安が原因因子となっている場合は、心理療法（例：リラクゼーション法、催眠療法、認知行動療法）が効果的となる場合があります。また、胸痛の症状が頻発したり、生活に支障をきたしたりする場合は、たとえ胸痛の症状のメカニズムが不明であっても、低用量抗うつ薬が効果的となる場合があります。

患者が胸の痛みを訴えて来院した場合の医師の対応：

• 基本的な病歴;
• 身体検査;
• 追加の研究
• 心電図;
• ストレステスト（自転車エルゴメトリー、ステップテスト）
• ニトログリセリンテスト、アナプリリンテスト;
• 血液検査（酵素、CPK、ALT、AST、コレステロール、プロトロンビン指数）。

その他の検査: 心エコー検査、経食道心電図検査 (TEC)、胃腸管検査、線維性胃十二指腸鏡検査 (FGDS)、心理テスト。

診断アルゴリズム: 痛みの重症度と急性度を評価し、最も明らかな診断に焦点を当て、病歴、検査、研究を対象的に評価し、その後診断を明確にし、経験的治療の可能性を考慮します。

胸痛の治療は、必要な一連の臨床研究の後に行われます。狭心症の痛みの場合、虚血の治療、急性冠循環障害の発症の予防（アンジオテンシン変換酵素阻害剤、ベータ遮断薬、カルシウムチャネル遮断薬など）のために抗狭心症薬（硝酸塩）を処方する必要があります。神経性および脊椎原因の痛みの場合 - NSAID、非薬理学的治療方法; 肺、縦隔臓器、腹腔の疾患の場合 - 特定された病状の適切な治療。

エラー

誤診: 胸痛の患者を治療する際に医師が犯す最も一般的な重大な間違いの 1 つは、急性狭心症の誤診です。

誤診が発生した場合、主に 3 つのシナリオが発生する可能性があります。

第一のケースでは、医師は患者の胸痛が冠動脈疾患によって引き起こされていることを認識しているにもかかわらず、適切な治療を処方しません。例えば、狭心症の症状が新たに現れたり悪化したりしている患者に狭心症治療薬が処方されることがあります。しかし、正しい処置は病院への紹介です。

2つ目のケースでは、典型的な狭心症の症状を呈する患者に対し、医師は安静時心電図の結果に基づいて冠動脈疾患を除外します。前述のように、明らかな虚血や心筋梗塞の兆候がある患者であっても、心電図では診断可能な異常が認められないことがよくあります。

3つ目のタイプは、非典型的な胸痛を呈する患者で、医師が胸痛の原因として冠動脈虚血の可能性を考慮しない場合です。このような患者は、通常、消化不良や肺疾患の症状に類似した訴えを呈し、医師は心臓疾患の可能性を考慮せずにこれらの診断に重点を置きます。

治療不足。医師は、冠動脈疾患のリスクがある患者に適切な薬剤を処方しないことがよくあります。この問題は特に、心筋梗塞の既往歴を持つ持続性冠動脈疾患の患者に顕著で、これらの患者にはさらなる冠動脈発作を予防するためにβ遮断薬とアスピリンの服用が推奨されます。しかし、いくつかの研究によると、プライマリケア医（内科医や家庭医）は、これらの患者の多くにこれらの薬剤を処方していないことが示されています。

研究によると、冠動脈疾患の女性は、同じ臨床症状を持つ男性に比べて治療が不十分であることが示されています。この治療不足の傾向は、急性冠動脈イベントの転帰が女性で男性よりも悪い理由の一つであると考えられます。

患者の感情的な反応への対応の失敗。多くの患者と医師は、胸痛に対して恐怖と不安から反応します。胸痛を認識し治療しないことは、意図しない結果を招く可能性があります。胸痛のある患者は、命に関わる病気にかかっているのではないかと恐れており、医師が命に関わらない病気を診断する場合、症状の原因を説明し、診断が正しいことを患者に伝えて安心させなければなりません。医師がそうしない結果、患者は未解決の疑問を抱えたままになり、精神的苦痛を引き起こし、医療資源の不必要な浪費につながる可能性があります。なぜなら、患者はしばしば他の専門医に答えを求め続けるからです。