肺

右肺と左肺はそれぞれ胸腔内の半分ずつ、胸膜嚢の中に位置している。肺の間には縦隔臓器があり、心臓（心膜を含む）、大動脈と上大静脈、気管（主気管支を含む）、食道、胸腺、リンパ節などが含まれる。

肺の形状と構造。肺は、中央が平らで頂点が丸みを帯びた円錐形に似ています。右肺の長さは約25～27cm、幅は約12～14cmです。左肺に比べて約2～3cm短く、約3～4cm狭くなっています。これは、横隔膜の右ドームの位置が左肺よりも高いためです。

肺（pulmo）には、頂点（apex pulmonis）、基底（basis pulmonis）、および横隔膜面、肋骨面、縦隔面の 3 つの表面があります。横隔膜面（facies membrane）は肺の基底に相当し、横隔膜に面して凹面になっています。肋骨面（facies costalis）は凸面で、胸壁の内面（肋骨および肋間腔）に隣接しています。この表面の椎骨（後部）部分（pars vertebralis）は丸みを帯びており、脊椎に接しています。肺の縦隔（縦隔）部分（pars mediastinalis）は縦隔に面しています。肺の表面は縁で分けられています。肺の前縁（margo anterior）は肋骨面と内側面を分け、下縁（margo inferior）は肋骨面と内側面を横隔膜から分けています。左肺の前端には、噴門切痕（incisura cardiaca）と呼ばれる窪みがあり、その下は左肺の舌（linula pulmonis sinistri）によって制限されています。

それぞれの肺は、深い裂溝によって肺葉と呼ばれる大きなセクションに分割されています。右肺には、上葉（上葉）、中葉（中葉）、下葉（下葉）の 3 つの葉があります。左肺には、上葉と下葉の 2 つの葉があります。両方の肺に斜裂（fissura obliqua）があります。この裂溝は、肺の頂点（第 3 胸椎の棘突起の高さ）から 6 ～ 7 cm 下の肺の後縁から始まり、前方下方に進み、第 6 肋骨の骨部分が軟骨に移行する高さで肺の前縁に達します。次に、斜裂は内側表面まで進み、肺門に向けられます。両方の肺の斜裂は、上葉と下葉を分けています。右肺には水平裂（fissura horizonis dextri）がある。この裂は、肋骨面の斜裂のほぼ中央から始まり、腋窩中線と交差する。次に、水平裂はまず前縁を横切ってから、右肺の門（内側面に沿って）へと向かう。水平裂は中葉と上葉を隔てる。右肺の中葉は、正面と内側からのみ見える。各肺の葉の間には、葉間面（facies interlobares）がある。

それぞれの肺の内側の表面には、肺門と呼ばれる窪みがあり、血管、神経、そして主気管支がそこを通って肺の根（肺根）を形成しています。右肺の肺門では、上から下に向かって主気管支があり、その下には肺動脈があり、その下には2本の肺静脈があります。左肺の肺門では、上部に肺動脈があり、その下には主気管支があり、さらにその下には2本の肺静脈があります。右肺の肺門は左肺の肺門よりもやや短く、幅が広いです。

門の領域では、右主気管支（右主気管支）は3つの葉気管支に分岐します。すなわち、右上葉気管支（右葉気管支）、中葉気管支（右葉中葉気管支）、および下葉気管支（右葉気管支）です。右肺の上葉に入る際、上葉気管支は葉動脈（肺動脈の枝）の上に位置し、動脈外面に位置します。一方、左右の肺の他の葉に入る際、葉気管支は葉動脈の下を通過します（動脈下面）。

肺門にある左主気管支（bronchus primaryis sinister）は、2つの葉気管支、すなわち左上葉気管支（bronchus lobaris superior sinister）と左下葉気管支（bronchus lobaris inferior sinister）に分岐します。葉気管支はさらに小さな分節気管支（三次気管支）に分岐し、さらに二分されます。

分節気管支（分節気管支）は、肺の一部である分節の一部で、基底部は肺表面に面し、頂点は肺の根元に面しています。分節の中央には分節気管支と分節動脈があります。隣接する分節間の境界、結合組織には分節静脈があります。分節気管支は亜分節気管支、そして小葉気管支に分けられます。

小葉気管支は肺の小葉に入り、片方の肺には約80個以上ある。各小葉は5～15mmの多角形底面を持つピラミッド型をしている。小葉の長さは20～25mmに達する。小葉の頂点は肺の内側に面し、底面は胸膜に覆われた表面に面している。頂点側から小葉に入る小葉気管支は、12～20個の終末細気管支に分岐し、その数は両肺で2万個に達する。終末細気管支と、それが分岐してできた呼吸細気管支（bronchioli respiratorii）の壁には軟骨がなくなる。

気管支の構造は、気管支樹全体（終末細気管支まで）に共通する特徴を備えています。気管支の壁は粘膜と粘膜下層で形成され、その外側には線維軟骨膜と外膜があります。

気管支の粘膜は繊毛上皮で覆われています。気管支の口径が小さくなると、細胞の形状が高角柱状から低立方状に変化することで、上皮層の厚さは薄くなります。小口径気管支の壁では、上皮は二重層、次に単層です。上皮細胞の中には（繊毛細胞に加えて）、杯細胞、内分泌細胞、基底細胞（気管壁の細胞に類似）があります。気管支樹の遠位部では、上皮細胞の中に、サーファクタントを分解する酵素を産生する分泌クララ細胞があります。粘膜の固有板には、かなりの数の縦弾性繊維が含まれています。これらの繊維は、吸入時に気管支を伸ばし、呼気時に元の位置に戻すのに役立ちます。粘膜固有板の厚さには、リンパ組織（リンパ球細胞）、血管、神経があります。粘膜筋板の相対的な厚さ（気管支壁に対する相対的な厚さ）は、大気管支から小気管支にかけて増加します。筋板の平滑筋細胞の斜方および環状束の存在は、気管支粘膜の縦ひだの形成に寄与します。これらのひだは、大気管支（直径5～15 mm）にのみ存在します。気管支の粘膜下層には、血管、神経、リンパ組織に加えて、多数の粘液タンパク質腺の分泌部があります。腺は小口径気管支（直径2 mm未満）にのみ存在しません。

線維軟骨膜は、気管支の直径が小さくなるにつれて性質が変化します。主気管支は、閉じていない軟骨輪で構成されています。小葉気管支、分節気管支、亜分節気管支の壁は、軟骨板で構成されています。直径1mmの小葉気管支は、個々の小さな軟骨組織の板のみで構成されています。より小さな口径の気管支（細気管支）の壁には、軟骨要素は含まれていません。気管支の外側の外膜は、線維性結合組織で構成されており、肺実質の小葉間結合組織へと移行しています。

肺には、気管支樹（さまざまな直径の気管支）に加えて、空気を導く機能だけでなく呼吸機能も持つ肺胞樹も含まれます。

肺胞樹、あるいは肺腺房は、肺の構造的・機能的な単位です。各肺には最大15万個の腺房が含まれます。腺房は、1つの終末細気管支から分岐した系です。終末細気管支は11～16個の第一級呼吸細気管支に細分され、第一級呼吸細気管支はさらに第二級呼吸細気管支に二分され、第二級呼吸細気管支もまた第三級呼吸細気管支に二分されます。

呼吸細気管支の長さは0.5～1mm、直径は0.15～0.5mmです。呼吸細気管支は、その薄い壁（25～45μm）に単一の肺胞が存在することからその名が付けられました。呼吸細気管支は肺胞管（ductuli alveolares）に分かれ、肺胞嚢（sacculi alveolares）で終わります。成人の肺胞管と肺胞嚢の直径は200～600μm（小児では150～400μm）です。肺胞管と肺胞嚢の長さは0.7～1mです。肺胞管と肺胞嚢の壁には、泡状の突起、つまり肺胞（alveoli pulmonis）があります。肺胞管には約20個の肺胞があります。肺胞1個の直径は200～300µm、表面積は平均1mm²です^。両肺を合わせると、肺胞の総数は6億～7億個に達します。肺胞の総表面積は、呼気時には^{40m² 、吸気時には120m²}と変化します。

腺房は複雑な構造をしています。呼吸細気管支は立方上皮で覆われており、この上皮は繊毛のない上皮細胞を含んでいます。下層の平滑筋細胞は非常に薄く、不連続です。肺胞管は扁平上皮で覆われています。肺胞管から各肺胞への入り口は、薄い平滑筋細胞の束に囲まれています。肺胞は、連続した基底膜上に位置する、呼吸（扁平上皮）肺胞細胞と大型（顆粒状）肺胞細胞の2種類の細胞で覆われています。肺胞上皮の内層にはマクロファージも存在します。呼吸肺胞細胞は肺胞壁構造の主要部分です。これらの細胞は厚さ0.1～0.2μmで、わずかに凸状の核を持ち、多数の微飲小胞、リボソーム、その他の未発達な細胞小器官を有しています。ガス交換は呼吸肺胞細胞を介して行われます。大型肺胞細胞は2～3個の細胞から構成され、大きな円形の核とよく発達した細胞小器官を持つ大型細胞です。大型肺胞細胞の頂端面には微絨毛が含まれています。大型肺胞細胞は肺胞の細胞内層の修復を担い、サーファクタントの形成に積極的に関与しています。

サーファクタントは、タンパク質、炭水化物、脂質からなる複合体です。サーファクタントは肺胞の内面に存在し、呼気時の肺胞の虚脱や癒着を防ぎ、肺胞の表面張力を維持します。また、殺菌作用も有します。

薄い（90～95 nm）呼吸性肺胞上皮細胞によって形成される気血（気血）関門は、肺胞上皮細胞の基底膜と毛細血管の基底膜（ガス交換が行われる薄い（20～30 nm）内皮細胞層）によって形成され、非常に薄い（0.2～0.5 μm）。基底膜全体の厚さは90～100 nmである。毛細血管は肺胞の周囲に密な毛細血管網を形成し、各毛細血管は1つまたは複数の肺胞に接している。酸素は拡散によって肺胞腔から気血関門を通過し、毛細血管腔へと通過する。二酸化炭素は逆方向に_通過する。ガス交換に加えて、肺は他の機能も果たしている。これは、酸塩基バランスの調節、形質細胞による免疫グロブリンの生成、気道内腔への免疫グロブリンの放出などです。

肺のトポグラフィー（胸壁への投影）。右肺と左肺はそれぞれ胸腔の半分に位置し、そのトポグラフィーはほぼ同じです。しかし、近くの臓器の存在（心臓が左を向いている、横隔膜のドームが右より高い）により、肺の前縁と下縁の位置に違いがあります。この点で、左右の肺の骨格トポグラフィーは同じではありません。前方の右肺の頂点は鎖骨から2cm上、第1肋骨から3～4cm上にあります。後方では、右肺の頂点は第7頸椎の棘突起の高さに投影されています。頂点からの右肺の前縁は右胸鎖関節に至り、次に胸柄と胸骨体の接合部の中央を通過します。右肺の前縁は胸骨の後ろ（正中線のやや左）を通り、第4肋骨の軟骨の高さまで下がり、肺の下縁に入ります。右肺の下縁は中鎖線に沿って第6肋骨の高さにあり、前腋窩線に沿って第7肋骨の高さ、中腋窩線に沿って第8肋骨、後腋窩線に沿って第9肋骨、肩甲骨線に沿って第10肋骨、脊椎傍線に沿って第11肋骨の頸の高さにあります。第11肋骨のレベルで、右肺の下縁は上向きに曲がり、後縁に入り、第2肋骨の頭まで上昇します。

左肺の頂点も鎖骨より上に 2 cm 突出しています。頂点から、左肺の前縁 (端) は左胸鎖関節に至り、次に胸骨体の後ろを通って第 4 肋骨の軟骨の高さに達します。次に、左肺の前縁は左に逸れ、第 4 肋骨の軟骨の下縁に沿って胸部の近くの別の線に至り、急激に下方に曲がって第 6 肋骨の軟骨に達し、ここで左に急激に通過して肺の下縁に入ります。左肺の下縁は、右肺の下縁よりも約半分の肋骨下方を通過します。傍脊椎線に沿って、左肺の下縁は後縁に入り、後縁は脊椎に沿って上方に通過します。左右の肺の後縁は一致します。

肺への血液供給

肺の血管は、血液循環の小循環と大循環に分類されます。

肺血管（a. et v. pulmonales）は肺循環を構成し、主に血液と空気の間のガス交換の機能を果たしますが、気管支血管系（a. et v. bronchiales）は肺に栄養を供給し、体循環に属します。

肺動脈は肺動脈幹から分岐し、静脈血を肺へ運びます。肺動脈幹は完全に心膜内に位置し、長さは4～6cm、直径は3.5cmです。右肺動脈は、その方向と大きさにおいて肺動脈幹の延長のようなものであり、選択的血管肺造影検査や、肺動脈幹に塞栓が流入した場合の診断において実用上重要です。

肺動脈幹の分岐点は、気管分岐部から1.5～2cm下にあります。肺動脈は根部から肺に入り、葉枝と分節枝に分かれ、隣接する気管支の枝を繰り返します。呼吸細気管支には細動脈が付随します。毛細血管前細動脈は体循環の細動脈よりも太く、血流抵抗がほとんどありません。

毛細血管から血液は後毛細血管、細静脈、そして静脈に集められます。これらの静脈は動脈とは異なり、小葉の間に位置しています。肺静脈の分節内枝は、口径と長さが一定ではなく、分節間静脈に流れ込み、それぞれが隣接する2つの分節から血液を集めます。これらの静脈は大きな幹（左右の肺から2本ずつ）に合流し、左心房へと流れ込みます。

気管支動脈は2～4本あり、胸部大動脈から始まり、肺の根元まで伸び、胸膜に枝分かれした後、気管支と合流して細気管支のレベルに達します。気管支動脈の枝は、気管支周囲の結合組織と気管支外膜にあります。より細い枝は毛細血管網を形成し、気管支壁の粘膜の適切な板に達します。毛細血管から血液は小静脈に流れ込み、その一部は肺静脈系に流れ込み、残り（太い気管支から）は気管支静脈に流れ込み、奇静脈（半奇静脈）に流れ込みます。肺動脈と気管支動脈および静脈の枝の間には吻合部があり、その機能は閉塞動脈によって制御されます。

肺と気管支の神経支配

現代の概念によれば、肺の神経支配は、迷走神経、交感神経幹の節、気管支枝、肺枝、そして横隔膜神経から分岐する神経枝によって行われ、これらの神経枝は肺門で肺神経叢を形成し、前部と後部に分かれています。前部神経叢と後部神経叢の枝は肺において気管支周囲神経叢と血管周囲神経叢を形成し、肺の各節に流入して求心性（感覚性）および遠心性（運動性）の神経支配を行います。気管支に対する副交感神経支配の影響は、交感神経支配よりも顕著です。大動脈弓、肺動脈幹の分岐部、そして気管の間には、反射帯である深部心臓外神経叢が存在します。ここで、肺動脈幹の分岐の外膜には永久神経節があり、その前に浅心臓外神経叢があります。

神経は肺門で神経叢を形成し、気管と心臓の神経叢と吻合します。肺と心臓の神経が連結していることは、肺根部の操作中に反射性心停止が生じる理由の一部となります。

肺門で神経叢を形成する神経幹は、小さな枝を出し、太い気管支と肺血管の壁に細いループ状の神経叢を形成し、気管支壁に沿って気管支樹の最小部分まで続きます。神経枝間の連結は気管支周囲神経叢を形成し、その個々の枝は気管支壁の厚みまで浸透して気管支内神経叢を形成します。その走行に沿って、小さな神経細胞の塊が見られます。

肺血管の壁は、呼吸と循環を調節する作用を持つ求心性インパルスの発生部位です。

求心性線維は、喉頭、気管、気管支の粘膜にある「刺激受容器」、および肺胞壁にある伸展受容器から発生します。咳反射に関与する「刺激受容器」は、呼吸器の外皮上皮の細胞間に存在します。迷走神経の求心性線維の大部分は節状神経節の感覚細胞に、他の一部は星状神経節、下部頸部神経節、上部胸部神経節、そして時には尾側に位置する脊髄神経節に向けられています。

遠心性迷走神経線維は、主に延髄背側核の細胞から発生します。気管支神経叢では、短い節後線維に置き換えられ、気管、気管支、細気管支の筋肉や腺、そして血管にインパルスを伝達します。迷走神経支配はコリン作動性神経支配と関連しており、呼吸器平滑筋の収縮、腺からの分泌、血管の拡張を引き起こします。

遠心性交感神経線維は、脊髄の第I-II胸節から第V-VI胸節レベルで起始する。喉頭および上部気管を支配する線維は、上頸部交感神経節で節後線維に伝達される。尾側気管、気管支、細気管支にインパルスを伝達する線維は、境界交感神経幹の上胸神経節に伝達される。これらの線維は肺神経叢に向けられ、アドレナリン作動性である。交感神経が刺激されると、気管支筋および細気管支筋の弛緩、腺分泌の抑制、血管収縮が引き起こされる。

肺の神経支配は視床下部と大脳皮質の制御下にあり、これにより呼吸と他の臓器の機能の統合、および呼吸の二重（自動的および随意的）調節が保証されます。

肺のリンパ管網

肺のリンパ管は、浅リンパ管と深リンパ管に分けられます。浅リンパ管は胸膜の厚さに大小の網目のネットワークを形成し、小葉、亜節、節の間、および気管支の壁にある結合組織層にある深リンパ管と吻合します。肺の深リンパ管ネットワークは、毛細血管、肺胞、呼吸気管支、終末気管支の周囲にある最も細い血管、および気管支に付随するリンパ管と大血管で構成されています。肺胞には毛細リンパ管はありません。リンパ系の始まりは、肺胞間腔にある毛細リンパ管です。臓器内ネットワークから、流出リンパ管コレクターが形成され、気管支に付随して肺の門に向かいます。

肺の根元へのリンパ液流出路上には、複数の気管支肺リンパ節群が存在します。それらは気管支の経路に沿って、主に気管支の分岐部に位置します。主気管支と気管の近くには、下部気管支リンパ節、上部右気管支リンパ節、上部左気管支リンパ節、左右気管（傍気管）リンパ節があります。

現代の概念によれば、分岐リンパ節は両肺の下葉における主要な局所リンパ節です。分岐リンパ節の大部分（症例の52.8%）は右主気管支下に位置しています。この点で、分岐リンパ節はほとんどの場合、その大きさの2/3が右気管支下に位置し、1/3が気管支直下に位置するため、右主気管支の内壁から分岐リンパ節を穿刺し、気管分岐部から5～6mm後退させるのが推奨されます。

左気管支リンパ節へのリンパ液の流出は、左気管支肺リンパ節（根部）および分岐リンパ節、左肺、気管、食道から行われます。ほとんどの場合、これらのリンパ節からのリンパ液の流出は胸管に直接向かいますが、3分の1の症例では右上気管支リンパ節を経由し、さらに胸管へと向かいます。

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