呼吸器検査

呼吸器の状態を研究するための特別な方法の開発において大きな成功を収めたにもかかわらず、R.ラエンネックが提唱した多くの身体検査法は依然として極めて重要です。確かに、現在では、真に診断的価値を持つ症状のみを特定しようと努めています。一部の肺疾患（例えば、気管支癌や結核）では、これらの症状の出現はしばしばかなり進行した段階を示しており、早期診断にはより繊細な方法を用いる必要があることを理解しているからです。

呼吸器系の研究における現代の段階のもう一つの違いは、呼吸の生理学、臨床兆候と外部呼吸機能の障害との関係、そして解剖学的な変化だけでなく機能的な変化にも大幅に注目が集まっていることです。

呼吸器で起こる病理学的プロセスの現段階の理解は、微生物、塵埃粒子、毒性物質、植物の花粉などの侵入を防ぐ保護メカニズムの知識なしには不可能です。解剖学的障壁（喉頭、喉頭蓋、気管支の多数の分裂と狭窄）に加えて、気道粘膜の豊富な血管新生、咳反射、気管支の繊毛上皮によって行われる粘液繊毛輸送、および生物学的に活性な物質（リゾチーム、ラクトフェリン、α1-アンチトリプシン）と形質細胞によって合成されるすべてのクラスの免疫グロブリン（主にIgA）を含む気管気管支分泌物の形成が、呼吸器を保護する上で非常に重要な役割を果たしています。終末気管支、肺胞管、肺胞レベルでは、主に肺胞マクロファージと好中球顆粒球（顕著な走化性と貪食能を有する）、そしてマクロファージを活性化するリンフォカインを分泌するリンパ球によって保護機能が担われています。気管支関連リンパ組織（BALT）と体液性免疫（クラスAおよびG免疫グロブリン）は、呼吸器の保護機構において特に重要な役割を果たしています。肺の保護において重要な位置を占めるのは、十分な換気です。

呼吸器保護のこれらのメカニズムはすべて、現在では各患者について研究することができ、またそうすべきであり、これにより、進行する病気の特徴をより詳細に提示し、より合理的な治療法を選択することが可能になる。

呼吸器を検査する際（他の場合と同様に、問診から始まり、視診、触診、打診、聴診が続きます）、答えなければならない主な質問は、プロセスの主な局在（気道、肺実質、または胸膜）を特定することです。呼吸器系の複数の部分が同時に関与していることがよくあります。たとえば、肺葉の炎症（葉性肺炎またはクループ性肺炎）では、ほぼ常に胸膜シートの炎症（胸膜炎）があり、局所性肺炎では、ほとんどの場合、プロセスは気管支の炎症（気管支炎）から始まり、次に気管支周囲の炎症が発症します。これにより、多くの肺疾患の臨床像が多様になり、検出された兆候をさまざまな位置から評価する必要があります。

呼吸器疾患の病歴

継続的な問診により、肺病変の進行の特徴、すなわち病歴を特定することができます。呼吸器疾患の研究においては、「病歴を迅速に把握する」という基本原則を徹底して適用する必要があります。病状の特定の兆候の出現時期、初期の特徴、再発、再発頻度、誘発因子の存在、治療の性質と有効性、合併症の発生状況などを特定します。

したがって、急性肺疾患では、倦怠感、悪寒、発熱などの全身症状が、肺症状（ウイルス性肺炎）の数日前、または肺症状とほぼ同時に（肺炎球菌性肺炎）検出されることがあり、急性に起こる重度の呼吸困難は、気管支喘息、急性呼吸不全、および気胸の非常に重要な兆候です。特別な研究方法（痰や血液の検査、レントゲン撮影など）を使用して得られた結果を評価する必要があります。特に重要なのは、食品、匂い、薬物（主に抗生物質、ビタミン）などの要因の作用に対するアレルギー反応（蕁麻疹、血管運動性鼻炎、クインケ浮腫、気管支けいれん）の存在の兆候です。最近、アスピリンやその他の非ステロイド性抗炎症薬の使用により気管支喘息の経過が悪化する可能性（「アスピリン喘息」）に注目が集まっています。

問診の重要な段階は、病気の病因（感染性、職業性、医学的）を確定しようとすることです。

多くの重篤な肺疾患は、二酸化ケイ素、アスベスト、タルク、鉄、アルミニウムなどを含む粉塵など、様々な産業（職業）要因との長期にわたる接触に関連しています。よく知られている職業性粉塵肺（塵肺症）に加えて、外因性アレルギー性肺胞炎などの肺疾患と、腐った干し草、生の穀物など、様々な環境要因との関連性がますます明らかになっています（「農夫肺」、「チーズ製造者肺」、「養鶏農家肺」など）。細胞増殖抑制剤、ニトロフラン、コルダロンおよびその類似体などの薬剤を投与されている患者、また様々な非肺疾患に対する長期放射線療法を受けている患者に、びまん性肺変化が生じることは珍しくありません。

病気の経過中に特定されたすべての特徴は、最終的には適切なグラフィック画像の形式で提示される必要があり、その例としては大葉性肺炎の患者の観察が挙げられます。

最後に、家族歴（気管支喘息、結核などの気管支肺疾患の家族的素因、またはα1アンチトリプシン欠乏症、嚢胞性線維症の存在）や悪い習慣を調べることによって重要な情報が得られます。喫煙は肺がんの一般的に認識されている危険因子であり、アルコール乱用は肺炎の好ましくない経過（化膿、膿瘍形成）に寄与します。

喫煙（特に紙巻きタバコの喫煙）は、肺疾患の病歴において、個々の患者にとって特別な役割を果たします。なぜなら、喫煙は肺疾患の原因となるか、あるいは悪化させるからです。そのため、医師は、患者の1日あたりの喫煙本数と喫煙期間（いわゆる「紙巻きタバコ1箱年数」）の両方を把握（記録）することが重要です。慢性閉塞性肺疾患の重症型である慢性気管支炎と肺気腫は、ヘビースモーカーに最も多く見られます。男性に最も多く見られ、女性にも増加している悪性腫瘍の一つである気管支癌は、喫煙と直接関連しています。

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上気道の検査

呼吸器の直接検査は、多くの場合、胸部検査から始まります。しかし、上気道における様々な病理学的変化が肺疾患の発症に重要な役割を果たす可能性があるため、上気道の予備検査を行う方がより正確です。言うまでもなく、上気道の詳細な検査は耳鼻咽喉科医の責任です。しかし、どの専門分野の医師（特にセラピスト）であっても、鼻、咽頭、喉頭に生じる最も一般的な疾患の主な症状を把握し、上気道の検査を行う最も簡単な方法に精通していなければなりません。

まず、患者が鼻呼吸をどれだけ自由にできるかを検査します。鼻呼吸の状態をより正確に評価するために、左右の鼻翼を交互に鼻中隔に押し当て、鼻腔を閉めるように指示します。鼻呼吸の困難は患者によく見られる訴えであり、例えば、鼻中隔弯曲症、急性および慢性鼻炎、副鼻腔炎などで起こります。

鼻の乾燥感があるかどうかを確認します。これは、急性鼻炎の初期に現れる場合があり、慢性萎縮性鼻炎の患者では常に観察されます。患者はしばしば鼻水の出現を訴えます。そのような場合、その量（急性鼻炎では多量の鼻水、萎縮性鼻炎では少量で痂皮形成を伴う）、性質（急性カタル性鼻炎では漿液性または粘液性の鼻水、血管運動性鼻炎では水様性、副鼻腔炎では粘稠で膿性の鼻水、インフルエンザでは漿液性、など）を判断し、左右の鼻腔からの鼻水の量が同じかどうかも記録します。

鼻血についての患者の訴えには、十分な注意を払う必要があります。鼻血は、局所的な原因（外傷、腫瘍、鼻粘膜の潰瘍性病変）に関連している可能性があり、または何らかの一般的な疾患（高血圧、出血性素因、白血病、ビタミン欠乏症など）によって引き起こされる可能性があります。鼻血がある場合は、患者に鼻血がどのくらいの頻度で発生するか（断続的または定期的に）、少量か多量かを判断します。少量の鼻血はほとんどの場合自然に止まります。多量の鼻血（1日200 ml以上）は、すべての多量の出血に特徴的な一般的な症状（全身の脱力感、血圧の低下、頻脈）を伴う可能性があり、それを止めるために緊急措置（鼻タンポナーデ）が必要になります。鼻咽頭の後ろの壁を流れる血液は患者に飲み込まれることが多いため、鼻血の量を正確に判断することが必ずしも可能であるとは限らないことを念頭に置く必要があります。

患者は嗅覚の低下（嗅覚低下）や嗅覚の完全な消失を訴えることもあります。嗅覚障害は、鼻呼吸の困難と嗅神経の損傷の両方を伴うことがあります。

副鼻腔（前頭洞、上顎洞など）が炎症を起こすと、鼻の付け根、額、頬骨のあたりに痛みが現れ、ときには側頭部に放散することもあります。

耳鼻咽喉科医は、特殊な鼻鏡を使用する鼻鏡検査を用いて、鼻腔の徹底的な検査を行います。しかし、特別な技術に頼らなくても、鼻腔の前部はかなりよく検査できます。これを行うには、患者に頭を少し後ろに倒してもらい、右手の4本の指（II-V）を患者の額に置き、同じ手の親指で鼻先を軽く（下から上に）押します。また、鼻の付け根、鼻の奥、前頭副鼻腔と上顎副鼻腔の突出部位を触診したり叩いたりするときに、痛みがあるかどうかにも注意してください。これらの領域の痛み、軟部組織の腫れ、皮膚の充血は、鼻骨の損傷、副鼻腔の炎症性疾患に伴って現れることがあります。

喉頭の完全な検査は、耳鼻咽喉科医による喉頭鏡検査によってのみ可能です。患者が他の専門医の診察を受ける場合、患者の訴えを分析し、喉頭疾患の可能性（例えば、話すときや飲み込むときの痛み、特徴的な吠え声、あるいは逆に声を出さない咳）を示唆する症状、声の変化（嗄声、失声）を特定し、呼吸障害（声が大きい、緊張している、吸入困難）を観察します。呼吸障害は、例えば喉頭狭窄として現れます。

喉頭を検査する場合、形状の変化の可能性（たとえば、外傷による）を評価します。喉頭領域を触診する場合、腫れや痛みの存在（外傷、軟骨膜炎などによる）を判断します。

呼吸器官の検査の追加方法

診断、肺プロセスの活動度（増悪、寛解）、呼吸器系の機能状態を明確にするために、血液検査（免疫学的指標を含む）、尿検査、特に痰の分析、気管支肺胞洗浄液、胸水などの追加の臨床検査方法が非常に重要です。また、近年では、断層撮影およびコンピューター断層撮影、放射線造影法（気管支造影、血管肺造影）、放射性核種および内視鏡法（気管支鏡検査、胸腔鏡検査、縦隔鏡検査）、肺の穿刺生検、縦隔リンパ節、特殊な細胞学的検査によって補完されている放射線学的方法も重要です。外呼吸機能の研究には特に注意が払われます。

追加の研究方法を用いる必要性は、多くの観察において、特に疾患の初期段階では、臨床的に明らかではない変化（例えば、気管支癌、小さな結核性浸潤）が一般検査では明らかにならないという事実にも関係しています。このような場合、診断は追加の方法を用いることができるかどうかにかかっています。

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喀痰検査

喀痰の肉眼的検査については既に説明しました。喀痰の顕微鏡的検査（染色塗抹標本）では、好中球優位が明らかになることがあります。これは細菌感染症（肺炎、気管支拡張症など）に関連し、一部の患者では喀痰培養で微生物の増殖が検出されることで確認されます。また、好酸球優位は気管支喘息やその他のアレルギー性肺疾患の特徴と考えられています。気管支喘息では、喀痰中にクルシュマン螺旋（痙攣性に狭窄した気管支の粘液円柱）やシャルコー・ライデン結晶（好酸球の残渣と考えられる）が検出されることがあります。塗抹標本中に赤血球が存在する場合は、血液の混入を示し、気管支出血または肺出血の兆候となります。肺胞マクロファージが検出された場合、これは検体が呼吸器の深部から採取されたことを示しています。ヘモグロビン誘導体（シデロファージ、心不全細胞）が含まれている場合、肺循環における血液の停滞（非代償性僧帽弁心不全、その他の心不全の原因）が疑われます。喀痰の一般顕微鏡検査では、肺組織の破壊の兆候である弾性繊維（肺膿瘍および壊疽、結核）や真菌の塊が明らかになることがあります。喀痰を研究する上で最も重要な方法は、グラム染色による塗抹標本中の細菌同定です。これは、炎症過程、特に肺炎の原因に関する貴重な情報を提供し、より的を絞った病因学的治療を可能にします。

洗浄液検査

近年、亜分節気管支の壁を等張液で洗浄（英語の洗浄から-洗浄）して得られる液体、つまり気管支肺胞洗浄液（BALF）の顕微鏡検査が広く普及しています。この液体は、溶液を注入するために使用されたのと同じ気管支線維鏡で吸引されます。非喫煙者のBALFの正常な細胞組成は、100〜300 mlの液体あたりで、主に肺胞マクロファージ（最大90％）、桿体好中球（1〜2％）、リンパ球（7〜12％）、および気管支上皮細胞（1〜5％）で表されます。重要な診断結論は、BALFの細胞組成の変化、肺胞マクロファージの活性、およびその他の多くの免疫学的および生化学的指標に基づいて下されます。たとえば、サルコイドーシスのような一般的なびまん性肺病変では、BALF 内でリンパ球が好中球よりも優位に立っており、真菌や肺胞の検出により気管支肺感染症のまれな変異体を診断できます。

胸膜穿刺

胸膜穿刺によって採取された胸水の検査には、一定の診断的価値があります。胸水の性状（淡色、透明、濁色、膿性、血性、乳糜性）、臭気、およびタンパク質含有量の相対密度を測定します。滲出液（漏出液とは対照的に）が存在する場合、採取された胸水の相対密度およびタンパク質含有量はそれぞれ1.015%以上、2.5%以上と高くなります。現在では、リボルト試験の代わりに、胸水中のタンパク質含有量と血漿中のタンパク質含有量の比を測定しています（滲出液が存在する場合、この比は0.5以上です）。

X線検査方法

呼吸器疾患の診断において特に重要なのは放射線学的検査法です。放射線学的検査法は、以前の検査段階で得られた診断的仮説を確認し、動態観察においても信頼性が高く、場合によっては細菌学的および細胞学的検査の結果が出る前であっても、疾患の病因を明らかにするのに役立ちます。肺の変化の局在を特定し、その過程の本質を理解する上で、放射線学的検査法の重要性は計り知れません。例えば、気管支肺炎や真菌性病変は肺のどの部分でも特定でき、肺葉および分節性の変化は主に肺炎、肺梗塞、および気管支内腫瘍の増殖の特徴です。

現在、透視検査は放射線量が高く、変化の解釈が主観的な側面が強く、比較動態観察が困難であることから、あまり使用されていません。ただし、テレビ画面とビデオ録画を使用することで、いくつかの欠点は回避できます。この方法の利点は、呼吸中の肺、特に横隔膜の動き、副鼻腔の状態、食道の位置を観察できることです。

X線（透視）検査は、最も客観的で広く普及しており、基本的に追加検査の主要な方法であり、正確なデータを取得し、それらを動的に評価することができます。斜位、側位、前弯位（肺尖の位置を特定するため）などの使用は、診断の明確化に役立ちます。この場合、肺実質、血管および間質構造（肺パターン）の特徴が分析され、肺根および呼吸器系の他の多くの部分が評価されます。変化は、断層撮影およびコンピュータ断層撮影中にさらに詳細に特定されます。これらの方法により、気管支、気管（特にその分岐部）、および異なる深さにあるシールの病変を特定できます。この点において特に有益なのがコンピュータ断層撮影です。コンピュータを使用することで、特定の組織層の数百の透視データを同時に短時間で処理し、従来のX線検査ではアクセスが困難な非常に小さな組織に関する情報を得ることができます。

放射線学的方法には、ヨウ素含有物質（ウロトラスト、ベログラフィン）を導入する造影血管造影検査も含まれ、これは肺循環の血管や気管支の動脈の特性を識別するのに役立ちます。

放射性核種法を用いて得られたデータは、特定の診断価値を有する。放射性同位元素を導入し、その後、特殊な装置（スキャナー、ガンマカメラなど）を用いて胸部臓器におけるそれらの分布を評価する。呼吸器科の診療では、テクネチウム（⁹⁹ Tc）、特にテクネチウム標識アルブミン、ガリウム（⁶⁷ Ga）、キセノン（¹³³ Xe）、インジウム（¹³³ In）、リン（³² P）などの放射性同位元素が通常使用される。放射性核種法では、灌流特性（テクネチウム）、局所換気（キセノン）、間質およびリンパ節の細胞増殖活性（ガリウム）を評価することができる。例えば、この検査では、肺塞栓症における灌流障害、活動性サルコイドーシスにおける縦隔リンパ節へのガリウム同位元素の蓄積が確実に明らかになる。

内視鏡研究の方法

肺疾患患者の診察において、内視鏡検査は特別な位置を占めており、その中でも気管支鏡検査は極めて重要です。最新の気管支線維鏡を用いることで、声門から亜区気管支までの気道の特徴、粘膜繊毛エスカレーターの機能を視覚的に評価し、呼吸チューブの様々なレベルから内容物を採取して細胞学的および細菌学的検査を行い、気管支肺胞洗浄を実施して得られた洗浄液の分析を行い、気管支粘膜の穿刺生検、および隣接組織（リンパ節、肺）の経気管支生検を行うことができます。気管支鏡は治療目的にも使用され、気管支拡張性疾患（気管支衛生）における気管支洗浄や抗菌剤の局所投与に用いられることもありますが、特に「無呼吸」の症状がある状態での気管支喘息のコントロールできない発作中に閉塞した気管支の内腔から粘液を液化して吸引し、異物を除去するために使用されます。

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気管支鏡検査の適応

適応症	注記
喀血。	出血源を特定し（できれば出血の終わりに近い時期に）、出血を止めます。
明らかな原因のない慢性の咳。	レントゲン写真では確認できない気管支内腫瘍が存在する可能性があります。
肺炎の治癒が遅れる。	局所気管支閉塞を除外するため。
無気肺。	原因を突き止めるため。
肺癌。	生検の場合は手術可能性の評価。
肺膿瘍。	気管支閉塞を排除し、細菌学的検査のための材料を採取し、排液を改善します。
異物。	削除します。

喀血（特に繰り返す喀血）または肺出血の患者には気管支鏡検査が必須です。これにより、出血源（気管、気管支、実質）と原因（気管支拡張症、腫瘍、結核）を特定できます。

その他の内視鏡検査法としては、まれにしか使用されませんが、胸腔鏡検査（胸膜層の検査）や縦隔鏡検査（前縦隔の検査）があり、その主な目的の 1 つは対応する領域の生検です。

超音波検査（超音波）

呼吸器学では、超音波はまだあまり有益ではありませんが、滲出液の小さな領域を特定し、胸膜穿刺を行うために使用できます。

皮内テスト

一部の肺疾患の診断では、皮内テストが使用されます。これは、アトピー（アレルギー性鼻炎、一部の種類の気管支喘息など）の存在、肺好酸球増多症の原因を確認するのに役立ちます。ツベルクリン検査（特に小児科および青少年診療）、クヴェイム検査（サルコイドーシスの診断）は診断上の価値があります。

外部呼吸機能の研究

呼吸器の機能状態の評価は、患者診察において最も重要な段階です。肺の機能は、ガス交換、酸塩基平衡の調節、熱交換、水分交換、生理活性物質の合成など、多岐にわたりますが、呼吸器の主要な機能の一つはガス交換であり、これには肺胞への空気の流れ（換気）、肺胞におけるガス交換（拡散）、そして肺毛細血管の血液による酸素輸送（灌流）が含まれます。したがって、呼吸器の研究において、外部呼吸器の機能の研究は特別な位置を占めています。このシステムの正常な機能は、外部環境と内部環境の間のガス交換を保証し、ひいては組織呼吸の完全性を決定します。そのため、外部呼吸機構のすべての構成要素の役割を理解することが重要です。臨床医は、このシステムの機能的能力を確立し、すなわち呼吸不全の程度を特定する必要があります。

外呼吸の機能、特に換気機能を決定する最も重要な方法は、スパイログラフ法です。主なスパイログラフ指標（肺容量）は、静的と動的に分けられます。最初のグループには、容積パラメータが含まれます。まず、これは肺の肺活量（VC）、つまり最大吸入後に生成される最大呼気中の空気の量です。動的指標のうち、肺の努力肺活量（FVC）は特に重要です。これは、最も強く急速な呼気中の空気の量で、呼気の最初の1秒間のVC（FEV1）の80〜85％です（ティフェノーテスト）。FVCは気管支の開存状態の影響を受けます。気管支の内腔が狭いほど、呼気が困難になり、努力呼気の量が少なくなります。

もう一つの動的指標は、強制吸入および呼気の容積速度（通常5〜7 l/s）と安静時の呼吸（通常300〜500 ml/s）です。これは、特別な装置である呼吸速度計によって測定され、気管支の開通状態を反映します。呼気速度の低下は、気管支閉塞の兆候です。

呼吸数パラメータは、フローボリューム曲線をプロットすることでグラフ化されます。この曲線上の各点は、FVCの特定のパーセンテージに対応します。縦軸には空気流量（1秒あたりのリットル数）が、横軸には努力呼気量（パーセントまたはリットル数）がプロットされます。そして、最大流量と瞬間流量（MVF）は、努力呼気の瞬間に測定されます。気管支閉塞の場合、曲線は左に移動し、末端部は平坦になります。肺閉塞の場合、曲線は右に移動し、正常時と形状に違いはありません。

肺の拡散能力は、膜を通過する一酸化炭素（CO）の流量（O2 など）を使用して測定できます。CO を吸入すると拡散速度が計算されますが、肺胞膜と肺間質の重度の病変では拡散速度が（場合によっては大幅に）低下します。

呼吸機能を評価する際には、動脈血の pH だけでなく、酸素と二酸化炭素の分圧を測定することが臨床的に非常に重要です。

毛細血管床の状態（血液による灌流または酸素輸送）は、純酸素を吸入することによって評価されます。吸入後の動脈血中の PO2 の増加が不十分な場合は、肺の灌流能力が低いことを_{示します。}

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