肺の聴診

打診と同様に、聴診法は、ある臓器で発生する音現象を評価し、それらの臓器の物理的特性を示すことができます。しかし、打診とは異なり、聴診（聞くこと）は、臓器の自然な機能の結果として発生する音を記録することができます。これらの音は、検査対象者の体の一部に耳を直接当てる（直接聴診）、または特殊な捕捉・伝導システムである聴診器と音導鏡（間接聴診）を用いて記録されます。

すでに述べたように、客観的な調査の主要な方法の一つとしての聴診の発見において、先駆者はフランスの有名な臨床医R.ラエンネックです。彼は間接聴診を初めて使用したとみられ、幼い患者の胸部を耳で直接聞くのではなく、紙を筒状に折り曲げて特殊な器具（両端に漏斗状の拡張部を持つ円筒形の筒（聴診器））に改造しました。こうしてR.ラエンネックは、主に肺の主要疾患、特に肺結核の典型的な症状となった多くの聴診所見を発見しました。現在、ほとんどの医師は間接聴診を使用していますが、小児科などでは直接聴診も使用されています。

聴診は、呼吸器系や心血管系の検査に特に有効です。これらの器官の構造が、音現象の発生条件を作り出しているからです。空気と血液の流れは乱流ですが、この流れの途中で気管支や血管が狭くなる（狭窄する）と、特に狭窄部後の領域で空気と血液の流れの渦がより顕著になり、発生する音が強まります。音の音量は、流速と内腔の狭窄度、環境の状態（間質組織、シール、空洞、液体またはガスの存在など）に直接比例します。

この場合、音を伝導する環境の均一性または不均一性が非常に重要です。周囲の組織の不均一性が高いほど、共鳴特性が低くなり、音の現象が体の表面に到達する度合いが悪くなります。

上記の一般的な物理的規則性は、特に肺において顕著に現れます。肺では、空気が声門、気管、大気管支、中気管支、亜分節気管支を通過する際、そして肺胞に入る際に、音現象が発生するための非常に特殊な条件が整えられます。聴診では、これらの現象は主に吸入時に明らかになりますが、呼気の特徴も重要であるため、医師は吸入と呼気の両方を評価する必要があります。結果として生じる音現象は呼吸音と呼ばれ、呼吸音は「呼吸型」と「付加音」という概念を構成する呼吸音に分類されます。

肺で聞こえる呼吸には、胞呼吸と気管支呼吸の 2 種類があります。

胞状呼吸

胸部のほぼ全域で、通常、肺胞呼吸が聴取されます。ただし、頸静脈窩と肩甲骨間部（無力症の場合）では、気管支呼吸が認められます。最も重要なルールを覚えておくことが重要です。胸部のその他の部位で気管支呼吸が検出された場合、それは常に病理学的兆候であり、健康な人では声門と気管の起始部で形成される呼吸雑音の伝導が良好でない状態（多くの場合、炎症性の肺組織の均一な圧縮、例えば浸潤）の発生を示しています。

近年、呼吸音の形成メカニズムの見直しが試みられているものの、ラエンネックが提唱した古典的な解釈は依然として重要な意味を持ち続けています。伝統的な見解によれば、肺胞呼吸（ラエンネックの用語）は、空気が肺胞に出現（流入）した瞬間に発生します。吸入中に空気が肺胞壁と接触（摩擦）し、急速に伸展し、多数の肺胞の弾性壁が伸張することで、呼気のまさに初期まで持続する全体的な音の振動が生み出されます。 2 つ目の重要な規定は、特定の領域で肺胞呼吸またはその変種 (以下を参照) を聞くと、肺のこの領域が「呼吸」していることが常に示され、その領域を換気する気管支は通過可能で、空気がこの領域に入り込んでいることが示されることです。これは、「静かな」肺の状態 (たとえば、気管支のけいれんの重篤な状態、粘性の分泌物による気管支の内腔の閉塞) とは対照的です。空気が肺胞に入り込まない喘息状態の発症中は、主な呼吸音が聞こえず、通常、肺胞呼吸が再開されるまで、気管支の開存性を回復するための機械的な方法 (洗浄と濃い分泌物の吸引を伴う気管支鏡検査) が必要になります。

気管支腔の縮小、低換気および肺の虚脱（増大する気管支内腫瘍による閉塞、リンパ節または腫瘍節による外部圧迫、瘢痕組織）に加えて、肺の圧迫無気肺（胸腔内の液体またはガス）、肺胞壁の構造変化（炎症、線維化プロセス、しかしより多くの場合は進行性肺気腫における弾性特性の喪失）によって肺胞呼吸が弱まり、さらに肺の可動性の低下（肥満における横隔膜の上昇、ピックウィック症候群、肺気腫、胸腔内の癒着、胸部外傷による痛み、肋骨骨折、肋間神経痛、乾性胸膜炎）によっても肺胞呼吸が弱まります。

胞状呼吸の変化の中には、胞状呼吸の増加（肺の圧迫に近い部分）や、呼吸が荒くなる症状も見られます。

正常とは異なり、激しい気管支呼吸では、吸気と呼気は等しく響きますが、音現象自体はより荒く、不均一に肥厚した（「粗い」）気管支壁に関連する雑音効果が加わり、乾性喘鳴に近づきます。したがって、激しい呼吸は、（激しい）吸気の増加に加えて、（しばしば長く続く）激しい呼気の増加を特徴とし、これは通常、気管支炎で認められます。

気管支呼吸

肺胞呼吸に加えて、別の種類の呼吸雑音、つまり気管支呼吸が通常肺の上部で検出されますが、その聴取範囲は、示されているように、頸静脈切痕の領域、気管の突出部、および第7頸椎レベルの肩甲骨間領域によってのみ制限されます。喉頭と気管の始まりはこれらの領域に隣接しています。この領域は、狭い声門を通過する吸入および呼気中に高速で通過する空気流の粗い振動が形成される場所であり、これにより吸入および呼気時に同様に響き渡る大きな音現象が発生しますが、通常、肺の組織によって作り出される環境の不均一性のため、胸部の表面の大部分には伝導されません。

R. ラエンネックは気管支呼吸について次のように説明しています。「…これは、喉頭、気管、そして肺の根元にある太い気管支幹において、吸入と呼気によって耳に聞こえる音です。この音は、聴診器を喉頭または頸気管に当てた際に聞こえるもので、非常に特徴的な特徴を持っています。呼吸音は、柔らかなパチパチという音を失い、より乾燥し…空気が空虚で広い空間へと流れていくのがはっきりと感じられます。」

肺の他の部分よりも気管支呼吸の音を聞くことは、常に病理学的プロセスを示しているということをもう一度強調しておく必要があります。

気管支呼吸が末梢へより良く伝導される条件は、まず肺組織の圧縮と換気気管支の空気開通性の維持によって生じます。これは主に浸潤（肺炎、結核、血栓塞栓性肺梗塞）および無気肺（閉塞性無気肺の初期段階、圧迫性無気肺）によって生じますが、空洞（空洞、膿瘍）の存在によっても生じます。空洞内の空気は気管支、気管、喉頭の気柱と連通しており、空洞自体もより高密度の肺組織に囲まれています。気管支呼吸を伝導するための同様の条件は、大きな「乾性」気管支拡張症によっても生じます。表面に位置する空洞、特にその壁が滑らかで緊張している場合、気管支呼吸は独特の金属的な色合いを呈することがあります。これはいわゆる両性呼吸であり、気胸部で聞かれることがあります。悪性腫瘍の場合も肺の圧迫が原因で、腫瘍が圧迫された気管支の換気を遮断するため、気管支呼吸の音が聞こえないことがよくあります。

上記の2種類の呼吸音に加えて、肺の上方から聞こえるいわゆる付加呼吸音もいくつかあります。これらは常に呼吸器系の病態を示す兆候です。これには、喘鳴、捻髪音、胸膜摩擦音などが含まれます。

これらの呼吸音はそれぞれ発生源が厳密に特定されているため、診断的価値は極めて重要です。例えば、喘鳴は気道（様々な口径の気管支）でのみ発生し、捻髪音は肺胞特有の現象です。胸膜摩擦音は、胸膜シートが呼吸過程に関与していることを反映しています。したがって、これらの音は、呼吸の対応する段階で聞こえるのが望ましいです。喘鳴は主に吸気の開始時と呼気の終了時に、捻髪音は吸気のピーク時、つまり肺胞が最大限に開く瞬間にのみ、胸膜摩擦音は吸気と呼気の全長にわたってほぼ均等に聞こえます。聴取される呼吸音の音色特性は非常に多様で、しばしば様々な楽器（フルート、コントラバスなど）の音色に例えられます。そのため、これらの音の全範囲は、比喩的に「呼吸ブルース」と呼ばれるグループにまとめることができます。なぜなら、二次呼吸音の音色や特定の倍音は、ある種の楽器の演奏によく似ているからです。例えば、粘膜浮腫、異物侵入、腫瘍の存在などにより喉頭または気管狭窄に伴って発生する喘鳴は、ミュートをつけてトランペットを演奏した時のくぐもった音と関連付けられることがあります。大気管支の内腔が狭窄する（腫瘍、粘性の痰が「滴」または「弦」の形で蓄積する）結果として生じる乾いた低音の喘鳴は、チェロやコントラバスなどの弓奏楽器の低音に似ています。同時に、フルートの音は、小口径の気管支や細気管支のけいれんや閉塞によって発生する乾いた高音のラ音の音響的類似物として機能することもあります。

気管支拡張症で聞かれるような湿った粗い泡のラ音、あるいは気管支炎や肺水腫で聞かれるような微細な泡のラ音は、液体の表面で大小の気泡が破裂するパチパチという音に似ています。壁の厚い空洞（長期にわたる結核性空洞、肺膿瘍）に液体が溜まったときに聞こえる「滴が落ちる」ような短い音は、木琴の鍵盤をハンマーで叩いた時の鋭い音に似ています。肺炎や線維性肺胞炎などで、部分的に滲出液が溜まった肺胞が吸気時に「爆発的に」伸展する瞬間に生じる特徴的なパチパチという音、いわゆる「捻髪音」は、伝統的にセロハンのパチパチという音に例えられます。そして最後に、衣服用ブラシを皮膚の表面上で均一に繰り返し動かすことで、胸膜シートの線維性炎症における胸膜摩擦音の形成の性質とメカニズムを理解することができます。

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喘鳴

喘鳴は、主に気管と気管支で発生する呼吸音です。気管と気管支の内腔には内容物がありますが、気管支と連絡している空洞（空洞、膿瘍）でも発生します。空気の動きが速く、ご存知のとおり、その速度は吸入時（吸入は常に能動的で、呼気は受動的なプロセスです）に特に吸入の開始時に速くなります。そのため、喘鳴は吸入の開始時と呼気の終了時によく聞こえます。

気管支内腔に多かれ少なかれ密度の塊が存在し、それが空気の流れによって動かされることに加え、喘鳴の発生は気管支内腔だけでなく気管支壁の状態（主に炎症過程と痙攣により気管支内腔が狭窄する）にも影響されます。これが、気管支炎や気管支閉塞症候群、気管支喘息、肺炎における喘鳴の頻度を説明しています。

R. ラエンネックは、肺の聴診中に検出された、彼が喘鳴と呼んだ現象について、次のように説明しています。「…より具体的な用語がないため、私はこの用語を用い、気管支または肺組織内に存在する可能性のあるあらゆる液体を空気が通過する際に呼吸中に生じるあらゆる音を喘鳴と呼びました。これらの音は咳を伴う場合もありますが、呼吸中に検査する方が常に便利です。」現在、「喘鳴」という用語は、上記のような状況でのみ使用されており、常に病理学的変化の存在を反映しています。

喘鳴は音の性質によって乾性喘鳴と湿性喘鳴に分けられ、湿性喘鳴には小泡性、中泡性、大泡性があり、小泡性喘鳴には有声喘鳴と無声喘鳴があります。

乾性喘鳴は、空気が気管支を通過する際に発生します。気管支の内腔には、濃い粘性の痰などの濃い内容物があり、気管支は粘膜の腫れや気管支痙攣によって狭くなります。乾性喘鳴は高い音も低い音もあり、ヒューヒューとブザーのような特徴があり、吸気と呼気の間ずっと聞こえます。喘鳴の音程は、気管支の狭窄レベルと程度（気管支閉塞）を判断するために使用できます。高い音色（bronchi sibilantes）は小気管支閉塞の特徴であり、低い音色（ronchi soncri）は中口径および大口径気管支が影響を受けているときに認められます。これは、急速に通過する気流の閉塞の程度が異なることで説明されます。乾いた喘鳴は通常、気管支の一般的なプロセス（気管支炎、気管支喘息）を反映しているため、両方の肺で聞こえます。乾いた喘鳴が肺の局所的な領域で検出された場合、特にそのような病巣が肺の頂点にある場合は、原則として空洞、主に洞窟の兆候です。

湿性ラ音は、密度の低い塊（液状の痰、血液、浮腫性体液）が気管支に蓄積したときに形成され、そこを通過する気流が音効果を生み出します。これは伝統的に、水の入った容器を通過するチューブを通過する気泡の破裂効果に例えられます。音の感覚は気管支の口径（形成される場所）によって異なります。細気泡ラ音、中気泡ラ音、大気泡ラ音に区別されます。湿性ラ音はほとんどの場合、慢性気管支炎で気管支喘息の発作が治まる段階で形成されますが、細気泡ラ音と中気泡ラ音は、異質な環境を通過する際に音響性が低下するため、発声されません。非常に重要なのは、響きのある湿性ラ音、特に微細気泡の検出です。これらのラ音の存在は常に気管支周囲の炎症プロセスを示し、このような状態では、圧縮された肺組織が気管支で発生した音を末梢によく伝えます。これは、肺尖（結核など）および肺下部（心不全による血液停滞を背景とした肺炎の病巣）の浸潤病巣を検出するために特に重要です。中程度および大きな気泡の響きのあるラ音はあまり一般的ではなく、通常は部分的に液体で満たされた空洞（洞穴、膿瘍）または呼吸器と交通する大きな気管支拡張症の存在を示します。肺の尖端または下葉の領域に非対称に局在することは、まさに示されている病理学的状態の特徴ですが、他の場合には、これらのラ音は肺の血液停滞を示しています。肺水腫では、湿潤した大きな泡状のラ音が遠くから聞こえます。

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クレピタス

捻髪音は、肺胞に少量の炎症性滲出液がある場合に最も頻繁に発生する、独特な音現象です。捻髪音は吸気のピーク時にのみ聞こえ、咳の衝動に左右されず、パチパチという音に似ており、通常、耳介付近で髪の毛が擦れる音に例えられます。まず、捻髪音は肺炎の初期段階と最終段階の重要な兆候です。肺胞が部分的に自由な場合、空気が肺胞に入り込み、吸気のピーク時に肺胞が裂けます。肺炎がピークに達し、肺胞が線維素性滲出液で完全に満たされているとき（肝化段階）、肺胞呼吸のような捻髪音は当然聞こえません。捻髪音は、前述のようにメカニズムがまったく異なる微細気泡の朗々としたラ音と区別するのが難しい場合があります。肺の異なる病理学的プロセスを示すこれら 2 つの音現象を区別する場合、喘鳴は吸入中と呼気中に聞こえるのに対し、捻髪音は吸入のピーク時にのみ聞こえることに留意する必要があります。

肺胞に肺性の性質を伴わない何らかの変化がある場合、深く吸い込むと、捻髪音によく似た聞こえる肺胞現象が発生することがあります。これは、いわゆる線維性肺胞炎で発生します。この現象は長期間（数週間、数か月、数年）持続し、びまん性肺線維症（拘束性呼吸不全）の他の兆候を伴います。

いまだに広く使用されている誤った用語「捻髪性喘鳴」の使用に対して警告する必要があります。この用語は、「捻髪音」と「喘鳴」という現象を混同しており、これらの現象は起源も発生場所もまったく異なります。

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胸膜摩擦音

胸膜摩擦音は、炎症過程によって変化した臓側胸膜と壁側胸膜が互いに擦れ合う際に聞こえる（場合によっては触知できる）粗い振動です。ほとんどの場合、これは滲出性胸膜炎の第1期である乾性胸膜炎、胸膜下肺炎巣、肺梗塞、肺腫瘍、胸膜腫瘍の徴候です。胸膜摩擦音は、喘鳴とは異なり、吸気時と呼気時に等しく聞こえ、咳をしても変化せず、胸に聴診器を当てた際によく聞こえ、息を止めた際に前腹壁（横隔膜）が動く際にも持続します。

炎症過程が心膜付近の胸膜に影響を及ぼすと、いわゆる胸膜心膜雑音が発生します。この用語の慣用的な意味は、この雑音が心膜炎ではなく、心臓の拍動によって引き起こされる変化した胸膜シートの摩擦に関連しているという事実によって説明されます。

聴診によって、吸入と呼気の時間比（持続時間）を判定することができます。既に述べたように、通常は以下のようになります。吸入は呼吸を通して聞こえ、呼気は最初のうちだけ聞こえます。呼気の延長（呼気と吸入が等しい、または呼気が吸入よりも長い）は病理学的兆候であり、通常は気管支の開通が困難であることを示します。

聴診法は、強制呼気の時間を大まかに測定するのに使用できます。そのためには、聴診器を気管に当て、患者は深く息を吸い込み、その後、鋭く速い呼気を行います。通常、強制呼気の時間は4秒以内ですが、気管支閉塞症候群（慢性気管支炎、肺気腫、気管支喘息）のあらゆる病型では、この時間が（場合によっては大幅に）長くなります。現在では、高齢の医師によく用いられる気管支音声法（bronchophony method）はほとんど用いられていません。これは、患者が「お茶を一杯」などとささやくようなささやき声を聴診器で聞く方法です。この方法は、通常は末梢に伝わらないような静かな声帯の振動が、空気が通る気管支に関連する肺胞などの密集した焦点を通してよりよく伝わるため、肺胞音声法では、肺胞音声法よりも聴診器でよく捉えられます。気管支音響検査により、声帯振動の増加や気管支呼吸の増加が検出されない場合でも、小さく深部にある圧迫の病巣を検出できることがあります。

いくつかの方法論的手法が推奨され、場合によっては、明らかになった聴診現象をより正確に評価することができます。したがって、特定の病的な音が聞こえる領域をより正確に判断するには、呼吸するたびに聴診器を正常領域から呼吸の変化した領域に移動することをお勧めします。深呼吸を困難にする顕著な胸膜痛がある場合は、まず声帯振戦と気管支音を評価し、次にこれらの現象が変化した領域で、1 回または 2 回の深呼吸を行うと、何らかの聴診徴候 (たとえば、声帯振戦が増強した領域での気管支呼吸) を確認しやすくなります。1 回の深呼吸を使用すると、胸膜が関与しているために生じる一連の痛みを伴う深呼吸を回避し、短い咳の後の捻髪音をよりよく聞き取ることができます。

咳をした後に聴診を行うと、喘鳴を捻髪音や胸膜摩擦音と区別できるほか、分泌物による気管支の閉塞により肺部分の呼吸音が偽弱化したり、完全に消失したりする可能性を排除できます (咳をした後は、呼吸音は良好に伝導されます)。

したがって、呼吸器系を検査する4 つの主な方法のそれぞれの診断的価値を過大評価することは困難ですが、これらの臓器の病気を特定する際には、伝統的に打診と聴診に特別な注意が払われています。

これらの方法を使用して取得されるデータの多様性を考慮すると、次の重要な点を強調する必要があります。

1. 検査中に最も重要なことは、胸部の形の非対称性と、呼吸動作における胸部の部位の関与を検出することです。
2. 触診では、呼吸における胸部のさまざまな部分の関与の非対称性が明らかになり、声帯振動の伝導の特徴（増加と減少）が明らかになります。
3. 打診では主に、特定の領域における空気または高密度要素の優位性に応じて、明瞭な肺音のさまざまな変化を検出することができます。
4. 聴診では、呼吸の種類とその変化が判定され、追加の呼吸音（喘鳴、捻髪音、胸膜摩擦音）および吸入と呼気の比率が評価されます。

これらすべてと追加検査の結果を併せて、何らかの肺症候群を診断し、その後鑑別診断を実施して、特定の病理学的形態に名前を付けることができます。