肺の聴診：主な所見

肺聴診は、気道を通る空気の流れと、それらが肺胞および胸膜と相互作用することによって生じる音を評価する方法です。現代の用語では、すべての可聴音を一次呼吸音、二次呼吸音、および音声共鳴現象の3つのグループに分類するのが便利です。[1]

聴診の最大の意義は、病変の種類とその部位に関する迅速な手がかりが得られることです。例えば、気管支閉塞の有無、肺組織の硬化の兆候、胸膜腔内の液体貯留、胸膜への浸潤の有無などが挙げられます。しかし、聴診所見は、患者の訴え、身体診察、呼吸数、酸素飽和度、その他のデータと併せてのみ解釈されます。[2]

聴診の精度には限界があります。呼吸器疾患を訴える成人における聴診の診断精度を評価したメタアナリシスでは、聴診器のみでは、追加検査なしに特定の診断を除外または確定するのに十分な信頼性が得られないことが示されています。したがって、聴診は最終的な「診断の印」ではなく、アルゴリズムの一部として機能します。[3]

実践において深刻な問題となるのは、用語の再現性です。研究によると、「喘鳴」と「捻髪音」という単純なカテゴリーを用いる方が、多数の稀なサブタイプを分類しようとするよりも、医師間の意見の一致度が著しく高いことが示されています。そのため、現在推奨されているのは、稀な歴史的用語を用いるのではなく、音の始まり、音色、咳の行動に基づいて音を記述することです。[4]

表1. 聴診でできることと不十分な点

臨床的な質問	聴診で何がわかるのでしょうか?	さらに何が必要になることが多いですか?
気管支閉塞はありますか？	呼気の延長、喘鳴	スパイロメトリー、ピークフローメトリー、気管支拡張薬に対する反応の評価
肺組織の圧縮はありますか?	末梢の気管支呼吸、音声共鳴の増加、局所的な捻髪音	胸部X線またはCTスキャン
胸膜に問題があるのでしょうか?	胸膜摩擦音、呼吸音の弱化、胸水面上の特殊な発声現象	肺の超音波検査、レントゲン検査
「静かな肺」はあるのでしょうか？	呼吸音の急激な弱化	重症度評価、血液ガス組成、指示された可視化

表の出典[5]

準備とテクニック：信頼できるリスニングを実現する方法

質の高い聴診は、適切な環境から始まります。適切な環境とは、静寂、暖かい部屋、患者の快適な姿勢、そして聴診器のダイヤフラムと皮膚の密着です。聴診器と皮膚の間に衣服が挟まっていると、アーチファクトが生じ、冷たいダイヤフラムは筋肉の緊張や不要なノイズの原因となります。[6]

次に、呼吸基準を設定します。通常、患者は口を少し開け、普段より深く、穏やかなペースで、過呼吸にならないように呼吸するように指示されます。めまいの有無をモニタリングすることが重要です。息切れがひどい場合は、無理やり連続して深呼吸をさせるのではなく、1ポイントにつき2～3回の短い呼吸を繰り返すように聴診する方がよいでしょう。[7]

患者の体位は結果に影響します。理想的には、患者を座らせ、後方および前方から聴診を行います。患者が横臥位の場合、後部基底部が「こもる」可能性があり、基底部のうっ血や微細な喘鳴が聴取されない場合や、逆に低換気のために聴取される場合もあります。[8]

このアルゴリズムの核となる原則は対称的な比較です。まず右側の点を選択し、次に左側の鏡像点を選択します。これにより、個々の特徴を誤って解釈するリスクが軽減され、診断的価値を持つことが多い局所的な非対称性をより迅速に検出できます。[9]

表2. 成人の聴診点の実用図

ゾーン	ランドマーク	最も頻繁にキャプチャされるものは何ですか?
トップスは前	鎖骨上部	換気非対称性、局所的な乾性喘鳴
前部断面	鎖骨中線に沿って、肋間2～4間	気管支閉塞、局所的変化
側面断面	中腋窩線に沿って	基礎ラ音、胸膜現象
後ろから見た上葉	肩甲骨上領域	局所的な焦点の変化
肩甲骨間領域	脊椎傍	気管支呼吸は通常、大気管支に近い場所で行われる
後ろからの下部	肩甲骨の角の下、肺の底に近い	捻髪音、うっ血性変化、胸水

表の出典[10]

正常な呼吸音と許容できる変動

正常な呼吸音は、聴取部位によって異なります。気管や太い気管支の上では、気流の乱れが激しいため、音は大きく、高音で、耳障りになります。末梢、つまり肺胞領域の上では、音はより柔らかく、静かになり、呼気はより短く、あまり顕著ではなくなります。[11]

日常臨床において、最も頻繁に用いられる2つの重要な概念は、正常な末梢呼吸パターンとしての小胞呼吸と、通常は大気道に限局する音としての気管支呼吸です。小胞呼吸が予想される場所で気管支呼吸がみられる場合、組織の圧迫、空洞の圧迫、または気管支の開存性が保たれた肺の圧迫が示唆されます。[12]

呼吸音の強さは肺だけに左右されるわけではありません。痩せている人は呼吸音が大きく聞こえますが、皮下組織が突出し胸壁が筋肉質な人は呼吸がかすれた感じがします。呼吸音が弱くなる原因としては、浅い呼吸、痛み、呼吸筋の筋力低下、胸郭拡張の制限などが挙げられます。[13]

正常な変動と「無呼吸」を区別することが重要です。呼吸音が片側で急激に弱まり、特に呼吸困難、疼痛、または酸素飽和度の低下を伴う場合は、「個人差」の説明ではなく、胸水、気胸、無気肺などの原因を除外する必要があります。[14]

表3. 正常な呼吸音の種類と予想される場所

ノイズの種類	それはどこで聞こえますか？	音はどうですか？	どちらの結論が安全でしょうか?
気管	気管の上	大きな、高い	このゾーンでは正常
気管支	胸骨の上、肩甲骨の間、大気管支に近い	「空洞」、吸気と呼気は同じように聞こえる	予想されるゾーンでのみ正常
小胞状	周辺の大部分	柔らかく、大きく吸い込み、短く吐き出す	地域の換気が維持されていることを示す兆候

表の出典[15]

病理学における主要な呼吸音の変化

呼吸音の減弱にはいくつかのメカニズムが考えられます。気管支閉塞や無気肺のように、空気が肺の特定の領域に到達しにくい場合もあれば、胸水、胸膜肥厚、重度の過膨張のように、音が胸壁まで伝わりにくい場合もあります。臨床的には、「局所的減弱」と「拡散性減弱」を区別することが重要です。原因は多岐にわたるためです。[16]

末梢部における気管支呼吸音の出現は、大気道からの音がよりよく伝わる肺組織の硬化と最もよく関連しています。典型的な症例としては、肺炎における肺胞硬化や、胸水による圧迫変化が挙げられます。重要な点として、単一の音が必ずしも診断につながるわけではありませんが、「気管支呼吸音と声帯共鳴の増強」の組み合わせは、硬化の可能性を高めます。[17]

荒く小胞状の呼吸音と呼気延長は、気管支閉塞、気管支壁の炎症、または気管支痙攣を反映していることが多い。特に閉塞が中等度の場合や患者の呼吸が浅い場合は、喘鳴が認められないこともある。したがって、呼気時間と努力量の評価は、「喘鳴の有無を確認する」ことと同じくらい重要である。[18]

上気道閉塞は特に考慮すべき重要な問題です。喘鳴（stridor）は、耳障りで高音で、喉頭または気管の問題に伴って発生することが多く、喘息に伴う喘鳴とは異なるアプローチが必要です。遠くから聞こえる喘鳴に、息切れの悪化、肋間陥没、または言語障害が伴う場合は、直ちに評価を行う必要があります。[19]

表4. 基本呼吸音の変化の解釈方法

探す	考えられるメカニズム	一般的な原因	次に確認すべきこと
拡散減衰	低換気または音伝導不良	過膨張、肥満、浅い呼吸	呼吸数、酸素飽和度、打診
局所的な弱体化	換気が悪くなる	無気肺、胸水、気胸	胸部対称性、打診、肺超音波検査
末梢における気管支呼吸	アザラシは音を伝導する	肺炎、肺梗塞、排液気管支を伴う空洞	音声現象、視覚化
長い呼気	気管支閉塞	喘息、慢性閉塞性肺疾患、気管支炎	ピークフローメトリー、スパイロメトリー

表の出典[20]

その他の呼吸音：喘鳴、捻髪音、胸膜摩擦音

喘鳴は、気道の狭窄と乱流によって生じる連続的な音楽的な音です。呼気時に最も大きくなりますが、重度の閉塞では吸気時にも聞こえることがあります。重要なヒント：全身性喘鳴は全身性閉塞とより一致しますが、局所性喘鳴は異物や腫瘍などの局所的な閉塞を除外する必要があります。[21]

低音の「ブーン」という喘鳴音は、咳をした後に変化することもあり、大気管支内の粘液の分泌に伴うことが多い。現代の用語では、このような音はしばしば「ロンキ」に分類されるが、この用語の実用的な価値はその音の挙動にある。咳をした後に音が著しく変化する場合は、分泌物が関与している可能性が高い。[22]

捻髪音は、短く非音楽的な「パチパチ」という音で、吸気時に最もよく聞かれます。そのメカニズムは、臨床状況に応じて、以前は閉じていた末梢呼吸器官が開くこと、または小さな構造物内の液体を空気が通過することのいずれかに起因すると考えられています。経験則として、捻髪音は、一部の湿性ラ音とは異なり、咳をしても消えないことが一般的です。[23]

湿性ラ音は気道内に液体があるときに発生し、微細音、中程度音、粗音の3種類があります。しかし、実際のコミュニケーションでは微細音のサブタイプの再現性が低いため、音が聞こえる場所、呼吸のどの段階で聞こえるか、咳をした後に音が変化するかどうか、という3つの点を説明する方が適切です。このアプローチにより、「誤った正確性」のリスクを軽減できます。

胸膜摩擦音は、吸気時と呼気時の両方で聞こえる、ざらざらとした擦れるような音で、聴診器で圧迫するとしばしば増強します。これは炎症を起こした胸膜層の摩擦を反映しており、喘鳴と混同すべきではありません。胸膜痛と気管支閉塞の治療は根本的に異なるからです。[25]

表5. 主な追加ノイズの区別方法

サイン	喘鳴音	粘液に関連する低音の喘鳴	クレピタス	胸膜摩擦音
それはどこで発生するのでしょうか?	狭くなった気管支	粘液のある太い気管支	肺の末梢部分	胸膜シート
呼吸段階	より頻繁に息を吐く	息を吸って吐く	もっと頻繁に呼吸する	息を吸って吐く
音楽性	はい	多くの場合、はいまたは両方	いいえ	いいえ
咳の反応	通常はほとんど変化しない	頻繁に変更される	通常は消えない	消えない
頻繁な関連付け	喘息、閉塞	気管支炎、分泌物	肺炎、浮腫、間質性プロセス	胸膜炎、胸膜下突起

表の出典[26]

音声現象と症候群の解釈

音声現象は呼吸聴診を補完し、肺組織の圧迫や圧密の疑いを示唆する。基本的なアプローチは、単語の発音の増加や音色の変化など、胸壁を介した音声伝達の変化を評価することである。[27]

エゴフォニーは、肺組織の圧縮または圧迫に伴う音の周波数フィルタリングの変化に関連する、音声音質の質的変化の一例です。古典的には「鼻声」と表現されますが、臨床的には胸水の上層部または癒着層でよく議論されます。[28]

気管支音とささやき声は、音伝導が通常よりも良好である領域（例えば、癒着）における音声伝達の増強を反映しています。これらの検査は「魔法」ではありませんが、聴診所見が境界域にあり、局所的な癒着に関する追加の手がかりが必要な場合に有用です。

症候群アプローチは、すべての所見を統合するアプローチです。例えば、気管支呼吸音、局所的な捻髪音、発声亢進の組み合わせは、胸水浸潤の可能性を高めます。一方、呼吸音の弱化、打診時の濁音、そして特徴的な発声変化帯の組み合わせは、胸水を示唆します。疑わしい場合は、迅速な診断方法として肺超音波検査がますます利用されています。[30]

表6. 所見の組み合わせと最も可能性の高い症候群

組み合わせ	最も可能性が高いのは何ですか?	次の実践的なステップ
末梢での気管支呼吸と発声共鳴の増加	統合	胸部X線検査、必要に応じて肺超音波検査
局所的な捻髪音に加え、発熱と頻呼吸	肺炎またはその他の炎症性病巣	重症度評価、確認のための画像診断
広範囲の喘鳴と呼気延長	全身性閉塞	気管支拡張薬、反応評価、可能であればスパイロメトリー
下側の呼吸音の減少に加え、上側の胸膜痛およびエゴフォニーの可能性あり	胸水または胸膜炎	肺の超音波検査で液体を確認する
呼吸の急激な片側弱化と急性の息切れ	気胸、無気肺	緊急評価、画像診断、酸素飽和度モニタリング

表の出典[31]

聴診だけでは不十分な場合：さらなる検査の適応

肺炎が疑われる場合、多くの臨床ガイドラインでは、聴診や症状だけでは必ずしも十分な特異度が得られないため、画像診断による浸潤の確認の必要性を強調しています。さらに、臨床的に重症の患者では、初期の胸部X線写真が正常であっても肺炎を完全に除外することはできず、再画像診断が必要となる場合もあります。[32]

迅速なベッドサイド対応が必要な場合、肺超音波検査の重要性はますます高まっています。最近のシステマティックレビューでは、適切な技術と検査者の訓練を受ければ、特に救急現場や重症患者において、肺の凝固や様々な合併症を検出する上で超音波検査の感度が高いことが示されています。[33]

聴診は、特に主観や状況（室内の騒音、衣服、聴診器の品質の悪さ、胸壁の特徴、医師の経験など）の影響を受けやすい。したがって、臨床的に矛盾が生じた場合は、「音の詳細な説明」ではなく、病状の推移、バイタルサイン、客観的な確認方法に頼ることが常に望ましい。[34]

最後に、時間が極めて重要な状況があります。進行性呼吸不全、酸素飽和度の著しい低下、上気道閉塞の兆候、息切れを伴う突然の片側胸痛などです。このような場合、聴診の目的は「病名を明確にする」ことではなく、脅威となる症候群を迅速に特定し、迅速な対応をとることです。[35]