気管支鏡検査
最後に見直したもの： 04.07.2025
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内視鏡検査は、現在の状態に至るまでに、内視鏡機器や内視鏡補助器具の改良に伴う長い発展の道を歩んできました。
臨床気管支学の誕生は19世紀末に遡り、新たな診断・治療法である気管支鏡検査の出現と結びついています。気管支鏡検査の出現に先立ち、A. デソルモー（1853年）、A. クスマウル（1868年）、J. ミクリッチ（1881年）らが硬性胃鏡と専用の内視鏡器具を発明しました。1897年、フライブルク出身のドイツ人耳鼻咽喉科医G. キランが世界初の気管支鏡検査を実施し、J. ミクリッチの内視鏡を用いて右主気管支から異物を除去しました。「気管支鏡検査（bronchoscopy）」という用語もG. キランによって提唱されました。
C. ジャクソン（1903年）は、近位照明を備えた気管支鏡を設計し、生検の有用性を実証し、気管支鏡を用いた気管支造影検査を提案しました。また、世界初の気管支鏡検査に関する論文も執筆しました。
G. キランの弟子 W. ブルーニングスは 1908 年に遠位照明付きの気管支鏡を設計し、これは現在でも使用されています。
気管支鏡検査は50年間にわたり、耳鼻咽喉科医の診療において主に異物除去のために用いられてきました。近代麻酔法（Adams, 1945; Bars, 1955）の導入は、気管支鏡検査のさらなる改良に貢献しました。胸部外科、気管支学、呼吸器学の進歩は、気管支学的検査法の急速な発展の条件を整えました。1956年、H. フリーデルは硬性呼吸気管支鏡を設計し、これにより麻酔下で人工呼吸器を用いて検査を行うことが可能になりました。
ロシアでは、1903年にKMシュミットが初めて気管支鏡検査を実施しました。気管支鏡検査の確立と発展に重要な役割を果たしたのは、ロシアの科学者であるNAシュナイダー（1909年）、VIヴォヤチェク（1911年）、VLトルトネフ（1927年）、GIルコムスキー（1963年）、L.Ts.イオッフェ（1969年）、EVクリマンスカヤ（1972年）、AAオブチンニコフ（1980年）などです。
1968年に池田貞雄らがファイバー気管支鏡を発明したことで、診断および治療における気管支鏡の価値が高まり、その適用範囲が拡大しました。気管支鏡の分解能が向上し、第4次気管支の全て、第5次気管支の86%、第6次気管支の56%を検査することが可能になりました（GI Lukomskyら、1973年）。
ファイバー内視鏡の欠点は、例えば歯などでデバイスを強く圧迫すると、ガラスファイバーが破損し、視野内に黒い点が現れ、画像が劣化することです。ビデオ内視鏡にはこの欠点はありません。
1984年、米国で最初のビデオ内視鏡EVF-F、EVD-XL、EVC-Mが開発されました。現代のビデオ内視鏡では、高性能レンズとメガピクセルCCDマトリックスを用いた高精度デジタル信号処理システムを採用することで、約100倍に拡大された鮮明で高品質な画像が得られ、色再現性も損なわれません。
ビデオ内視鏡は、内視鏡を損傷する心配なく、あらゆる角度に曲げることができ、結ぶことさえできるため、操作の信頼性が向上しました。内視鏡医の眼への負担は大幅に軽減されました。ビデオ内視鏡の使用により、気管や気管支の粘膜の微細な変化も検出できるようになり、これらの臓器の癌を早期に診断することが可能になりました。
気管支鏡検査は、直接喉頭鏡検査を改良し、直達鏡を再構築することで生まれました。最初の気管支鏡検査は1897年、ドイツの耳鼻咽喉科医G. キリアンによって行われました。彼はキルシュタイン（1895年）の喉頭鏡（直達鏡）に金属管を追加し、患者の気管支から骨を摘出しました。その後、G. キリアンは弟子のW. ブルーニングスと共に、照明兼検電器、生検および異物摘出用の器具一式、長さや直径の異なる内視鏡チューブ一式を含む気管支鏡キットを開発しました。
気管支鏡部品のすべてのパラメータは、対応する人体計測学的研究を通じて綿密に開発されました。その後、この気管支鏡はV. ブルーニングスによって改良され、今日でも本来の用途で実用的に使用されています。ブルーニングス気管支食道鏡セットには、様々な構造（ダブル、スライド式、相互に挿入式）のチューブが含まれています。その後、キリアン気管支鏡の改良版が開発されました。現代の国内外の気管支鏡は、光ファイバーまたはテレビ画面への画像伝送機能を備えた望遠鏡の原理に基づいて製造されています。これらの気管支鏡には、人工呼吸器の注入装置、綿棒や生検の採取、痰の吸引、顕微手術、小さな異物の除去などのための様々な装置が装備されています。
上部気管支鏡検査と下部気管支鏡検査は区別されます。上部気管支鏡検査は口から気管支鏡を挿入して行いますが、下部気管支鏡検査は喉頭裂孔または気管切開を通して行います。上部気管支鏡検査の適応症は、気管および気管支内の異物、様々な疾患の診断（瘢痕性狭窄、気管支拡張症、結核、腫瘍、気管支および肺の放射線学的変化の検出）、特定の診断および治療処置の実施（重症喘息における生検、気管支洗浄および気管支からの分泌物の吸引、気管支肺出血における止血など）です。
気管支鏡検査は、特別な設備を備えた気管支鏡検査室で行われます。多くの場合、局所麻酔のみで使用できるフレキシブル気管支鏡が使用されます。検査方法は比較的簡単で、患者は通常、座位で行いますが、重症患者の場合は臥位で検査を行います。内視鏡は鼻または口から挿入します。最新の気管支鏡は、ライトガイドが内蔵されたフレキシブルチューブ、操作部付きのハンドル、特殊なレンズセットを備えた接眼レンズで構成されています。気管支鏡には、チューブの先端を曲げて届きにくい部位の詳細な検査を行うための装置、焦点距離を変更して画像を拡大する装置、画像をビデオモニターに送信する装置、画像の動画撮影と写真撮影を行う装置、追加のチャンネルを用いて気管支を洗浄し、内容物を吸引する装置、生検用のフレキシブル器具を挿入する装置、異物除去、凝固、薬剤投与などを行う装置などが備えられています。
気管支線維鏡は、その弾力性、細径、そしてチューブ遠位端の優れた操作性により、硬性気管支鏡に比べて診断および操作能力が大幅に向上します。しかしながら、この繊細な器具の使用には禁忌があります。多量の出血、重度の喘息状態、麻酔への不耐性、高炭酸ガス血症（血液中の二酸化炭素分圧（張力）が50mmHgを超える状態）によって現れる酸素欠乏などです。
硬性気管支鏡を用いた気管支鏡検査は、患者を仰向けに寝かせ、全身麻酔下で行います。現代の硬性気管支鏡は、長さ43cmの金属製の管で、独立した光源から供給されるフレキシブルライトガイドによる照明システム、人工呼吸器接続用アダプター、各種器具を挿入するためのチャンネル、遠隔検査用の光学系の接眼レンズを備えています。気管支鏡を主気管支に挿入するには、患者の頭部と体を検査対象の気管支と反対側に傾け、気管支と気管の角度をまっすぐにします。硬性気管支鏡検査の禁忌は、ファイバースコープを用いた気管支鏡検査と同様ですが、頸椎損傷、下顎損傷、顎関節拘縮、開口障害、そして危険性による全身麻酔の不適切さも禁忌となります。 「硬性」気管支鏡検査では、特に3歳未満の小児において、気管支の損傷や穿孔、内気胸、出血、声門下腔の腫れなどの合併症が起こる可能性があります。
上部気管支鏡検査では、検査手順の第一段階は喉頭鏡検査に相当します。吸入時に、気管支鏡チューブを後声門から声門下腔に挿入します。気管支鏡を気管に挿入すると、気管壁の脈動と呼吸運動が見られます。前者（機械的な動き）は、隣接する動脈（右側は無名動脈、左側は頸動脈と大動脈弓）を流れる脈波の圧力伝達によって引き起こされます。気管の呼吸運動（反射）は、吸入時の気管の拡張に関連しており、これらの動きは特に子供で顕著です。気管気管分岐部はわずかに右に偏向しており、気管腔に面した凹面を持つ弓状の外観をしています。通常、気管分岐部を覆う粘膜は主気管支の粘膜よりも青白く、淡いピンク色です。気管分岐部は、吸気と呼気の運動と同期して、前方および上方、後方および下方へと自発的に動きます。気管分岐部が正常範囲から逸脱している場合は、肺と縦隔の徹底的なX線検査が必要です。気管と気管分岐部の検査後、チューブを主気管支に交互に挿入し、左右の肺の気管支を検査するという実際の手順に進みます。
フレキシブル内視鏡の加工
軟性内視鏡はすべて健常粘膜に接触するため、セミクリティカルに分類されます。微生物は含まれていないはずですが、一部の細菌の胞子が含まれている可能性があります。統計によると、気管支鏡検査で最も多く感染するのはグラム陰性細菌と結核菌です。
気管支鏡検査の適応と禁忌
気管支鏡検査は、気管支樹を検査するための最も有益な器械検査法の 1 つです。
気管支鏡検査の適応症は、中枢性または末梢性の良性または悪性の肺腫瘍の疑い、原因不明の気管支狭窄および無気肺、慢性の炎症性および化膿性肺疾患、喀血および肺出血、気管支異物、気管狭窄、播種性肺疾患、結核、原因不明の胸膜炎、縦隔腫瘍、気管支瘻です。
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気管支鏡検査の技術
局所麻酔開始30分前に、0.1%硫酸アトロピン溶液1mlを皮下投与します（迷走神経作用を除去するため）。緑内障患者は、予備的なアトロピン投与を行わずに検査を行います。気管支痙攣傾向のある患者には、検査15分前に生理食塩水10mlに対し2.4%オイフィリン溶液10mlを静脈内投与します。また、局所麻酔開始直前に、患者が吸入するエアロゾルを1～2回投与します。
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気管支鏡検査中の生検方法
診断的気管支鏡検査において重要な構成要素の一つは生検です。生検は診断を確定し、気管支における病変の範囲を特定するために行われます。
気管支鏡検査では、細胞学的検査および組織学的検査のための材料がいくつかの方法で収集されますが、それぞれの方法には独自の適応があります。
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診断的気管支肺胞洗浄（BAL）
気管支を洗浄して内容物を空にするという考えは、実験的肺炎で肺胞洗浄（BAL）を実施したクリンとウィンターニッツ（1915年）に由来します。臨床において、気管支肺胞洗浄は1922年にイェール大学で初めて治療的処置として実施されました。具体的には、ホスゲン中毒の治療において、大量の分泌物を除去するためのものでした。1929年、ビンセンテ・ガルシアは気管支拡張症、肺壊疽、呼吸器異物に対し、500mlから2リットルの洗浄液を使用しました。1958年、ガルメイは術後無気肺、胃内容物の誤嚥、呼吸器系への血液流入に対し、大量の洗浄液を使用しました。1960年、ブルームは気管内チューブを通して気管支洗浄を実施しました。その後、ダブルルーメンチューブが使用されるようになりました。
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気管支肺胞液の処理
BALの主な目的は、肺胞および終末気道の粘膜表面に存在する細胞、細胞外タンパク質、および脂質を採取することです。採取された細胞は、細胞学的検査に加え、生化学的検査、免疫組織化学的検査、微生物学的検査、電子顕微鏡的検査によって評価することができます。通常の検査には、総細胞数および細胞数の測定、そして可能であればモノクローナル抗体染色によるリンパ球の検出が含まれます。
気管支鏡検査の合併症とその予防策
ほとんどの著者によると、気管支鏡検査は患者に最小限のリスクしか与えません。24,521件の気管支鏡検査をまとめた最大の要約統計は、合併症の数が少ないことを示しています。著者らは、すべての合併症を3つのグループに分類しました。軽度 - 68件（0.2%）、重度 - 22件（0.08%）、蘇生が必要、致死的 - 3件（0.01%）。
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気管支鏡検査で使用される診断操作
診断材料の採取とその検査（微生物学的、細胞学的、組織学的）は、気管支鏡検査の必須要素です。
気管支から採取した塗抹標本は腫瘍の診断に重要です。非特異的気管支内炎においては、炎症の性質を判断する方法の一つとして、塗抹標本の細胞診が推奨されます。
気管支壁の洗浄は、結核菌、非特異的微生物叢、および真菌の検出において非常に重要です。洗浄液を得るために、ファイバー気管支鏡の作業チャンネルから滅菌等張塩化ナトリウム溶液10～20mlを注入し、滅菌ボトルに吸引します。
気管支肺胞洗浄（BAL）は、局所麻酔下で行われる線維気管支鏡検査、または併用RBS（赤血球系刺激）中に行われます。線維気管支鏡を亜区域気管支に挿入し、40～100mlの滅菌等張塩化ナトリウム溶液を加圧下で作業チャンネルから少量ずつ（20mlずつ）注入します。洗浄液は直ちに滅菌容器に吸引され、生化学的および免疫学的パラメータ、ならびに細胞組成が検査されます。これは結核の鑑別診断において重要です。
直接生検は特殊な鉗子を用いて行われます。鉗子生検の適応：
- 気管または気管支の活動性結核、特に肉芽形成を合併している場合。
- 非特異的気管支炎;
- 病因が特定されていない（腫瘍の疑い、サルコイドーシスなど）。
リンパ節腫大の場合、気管または気管支の壁を通して穿刺生検が行われます。多くの研究者は、右主気管支口の内壁（気管支脚の右斜面）を穿刺して分岐リンパ節を検査することを推奨しています。この部位の穿刺は最も安全で、針が大血管に刺さる可能性は非常に低いです。右上葉気管支脚の穿刺痕の細胞診は、診断上非常に意義深いものです。
カテーテル法とブラシ生検は、その意義と可能性において非常に近いものです。検査の主な適応は、肺における原因不明の変化（末梢の円形形成、播種性突起、空洞性変化）です。
線維性気管支鏡検査または複合気管支鏡検査では、線維性気管支鏡を対応する分節気管支に挿入し、カテーテルに内蔵された特殊なブラシをワーキングチャンネルを通して挿入します。ブラシをカテーテルから取り外し、気管支の奥まで進めます。ブラシは数回軽く前方に動かした後、カテーテル内に引き戻します。カテーテルは線維性気管支鏡から取り外します。ブラシはスライド上に塗抹標本を作成するために使用されます。同様に、線維性気管支鏡のワーキングチャンネルを通してカテーテルを対応する気管支に挿入します。カテーテルを通してシリンジで気管支内容物を吸引し、スライド上に抽出します。
経気管支肺生検（TBLB）は、主に肺の播種性病変に対して用いられます。経気管支肺生検を成功させるには、高度な資格を持つ内視鏡診断医、合併症（出血や気胸）発生時に緊急治療を提供できる能力、そして画面上で操作をモニタリングできる最新のX線装置が必要です。経験豊富な内視鏡診断医であれば、X線による制御なしで経気管支肺生検を実施できます。
線維気管支鏡検査中の生検は、片側のみ局所麻酔下で行われます（両側気胸の発生を防ぐため）。線維鏡を分節気管支または亜分節気管支の口まで持っていき、生検鉗子を線維気管支鏡の作業チャンネルを通して進めます。X線制御下で（または盲検下で）、患者の胸にわずかな抵抗感とわずかなチクチク感が現れるまで、鉗子を動かします。次に、1～2cm後退し、枝を開き、吸入時に鉗子をわずかに前方に動かし、ゆっくりと閉じて線維気管支鏡のチャンネルから取り外します。生検はホルマリンの入った瓶に入れられ、事前にスライドガラスに刻印されることもあります。