気管支鏡検査の合併症とその予防策

ほとんどの著者によると、気管支鏡検査は患者に最小限のリスクしか与えません。24,521件の気管支鏡検査をまとめた最大の要約統計は、合併症の数が少ないことを示しています。著者らは、すべての合併症を3つのグループに分類しました。軽度 - 68件（0.2%）、重度 - 22件（0.08%）、蘇生が必要、致死的 - 3件（0.01%）。

GI Lukomsky ら (1982) によれば、1146 件の気管支線維鏡検査で 82 件の合併症 (5.41%) が認められましたが、重篤な合併症はごく少数 (3 件) にとどまり、致命的な結果はありませんでした。

北村 誠（1990）は、日本の大規模病院495施設の第一線の専門家を対象とした調査結果を発表しました。1年間で47,744件の気管支線維化鏡検査が実施され、1,381人（0.49%）に合併症が認められました。合併症の主なものは、気管支内腫瘍生検および経気管支肺生検に伴う合併症（32%）でした。重篤な合併症の内容は、気胸611例（0.219%）、リドカイン中毒169例（0.061%）、生検後出血（300ml以上）137例（0.049%）、発熱125例（0.045%）、呼吸不全57例（0.020%）、期外収縮53例（0.019%）、リドカインショック41例（0.015%）、血圧低下39例（0.014%）、肺炎20例（0.007%）、心不全16例（0.006%）、喉頭けいれん12例、心筋梗塞7例（0.003%）、死亡34例（0.012%）であった。

死因は、腫瘍からの生検後の出血（13例）、経気管支肺生検後の気胸（9例）、内視鏡レーザー手術後（4例）、リドカインショック（2例）、気管支鏡による挿管（1例）、衛生気管支鏡検査の実施に関連する呼吸不全（3例）、原因不明（2例）であった。

34人の患者のうち、20人は気管支鏡検査直後に死亡し、5人は検査の24時間後に死亡し、4人は気管支鏡検査の1週間後に死亡した。

気管支鏡検査中に発生する合併症は、次の 2 つのグループに分けられます。

1. 前投薬および局所麻酔による合併症。
2. 気管支鏡検査および気管支内操作に伴う合併症。気管支線維化鏡検査中の前投薬および局所麻酔に対する反応として、軽度の心拍数増加と中等度の血圧上昇がよく見られます。

前投薬および局所麻酔による合併症

• 局所麻酔薬の毒性作用（過剰摂取の場合）。

リドカイン過剰摂取の場合、臨床症状は麻酔薬の血管運動中枢に対する毒性作用によって引き起こされます。脳血管の痙攣が起こり、脱力感、吐き気、めまい、皮膚の蒼白、冷や汗、脈拍の速さと弱さが示されます。

麻酔薬の毒性作用により大脳皮質が刺激されると、患者は興奮、けいれん、意識喪失などの症状を経験します。

局所麻酔薬の過剰摂取の兆候が少しでも見られた場合は、直ちに麻酔と検査を中止し、重曹溶液または塩化ナトリウム等張液で粘膜を洗浄し、10%カフェイン安息香酸ナトリウム溶液2mlを皮下に注射し、下肢を挙上した状態で患者を横たえ、加湿酸素を投与する必要があります。その他の処置は、中毒の症状に応じて実施されます。

血管運動中枢と呼吸中枢を刺激するために、呼吸促進薬の静脈内投与が適応となります：コルジアミン - 2 ml、ベメグリド 0.5% - 2 ml。

血圧が急激に低下した場合は、10 ml の等張塩化ナトリウム溶液に希釈したアドレナリン 0.1～0.3 ml、または 1 ml の 5% エフェドリン溶液 (好ましくは 10 ml の等張塩化ナトリウム溶液に希釈) をゆっくりと静脈内投与する必要があります。30 ～ 125 mg のプレドニゾロンを添加したポリグルシン 400 ml をジェット気流で静脈内投与します。

心停止の場合は、閉鎖式マッサージを実施し、10 mlの塩化カルシウムとホルモンを含む1 mlのアドレナリンを心臓内に投与し、患者を挿管して人工呼吸器に移します。

大脳皮質刺激症状が認められる場合は、バルビツール酸系薬剤、プレドニゾロン90mg、レラニウム10～20mgを静脈内投与します。重症例で上記の処置が無効の場合は、患者は挿管され、人工呼吸器に移行します。

• 局所麻酔物質に対する感受性（不耐性）の増大により起こるアレルギー反応がアナフィラキシーショックです。

直ちに検査を中止し、患者を就寝させ、加湿酸素の吸入を開始する必要があります。ポリグルシン400mlをジェット気流で静脈内投与し、0.1%アドレナリン溶液1mlを加え、抗ヒスタミン薬（スプラスチン2%溶液2ml、ジフェンヒドラミン1%溶液2ml、またはタベギル0.1%溶液2ml）を投与します。コルチコステロイド（プレドニゾロン90mgまたは酢酸ヒドロコルチゾン120mg）を使用する必要があります。

気管支けいれんの場合、40%ブドウ糖溶液10mlあたり2.4%ユーフィリン溶液10ml、カルシウム製剤（塩化カルシウムまたはグルコン酸カルシウム10ml）、ホルモン、抗ヒスタミン剤、アドレナリンを静脈内投与します。

重度の喘鳴（喉頭浮腫）がある場合は、麻酔マスクを通して亜酸化窒素とフルオロセタン、酸素の混合ガスを吸入させ、気管支痙攣の治療に用いられるすべての処置を行います。これらの処置が効果がない場合、弛緩薬を投与し、挿管を行いながら、適応となるすべての治療を継続する必要があります。脈拍、血圧、呼吸数、心電図を常にモニタリングする必要があります。

• 呼吸器粘膜の麻酔が不十分な痙性迷走神経反応 - 喉頭痙攣、気管支痙攣、不整脈。

気管支鏡検査を呼吸器粘膜の麻酔が不十分な状態で実施すると、迷走神経の末梢末端、特に反射帯（気管分岐部、葉気管支および分節気管支の枝）の刺激により痙性迷走神経反応が発生し、喉頭けいれんや気管支けいれん、および不整脈が発生します。

喉頭けいれんは通常、気管支線維鏡が声門から挿入されたときに発生します。

喉頭けいれんの原因:

• 冷却麻酔薬の導入;
• 声帯の麻酔が不十分であること
• 内視鏡を声門から乱暴に無理やり挿入すること。
• 局所麻酔薬の毒性作用（過剰摂取の場合）。

喉頭痙攣の臨床症状：

• 吸気性呼吸困難;
• チアノーゼ;
• 励起。

この場合、気管支鏡を喉頭から抜き取り、遠位端を声門の上に再挿入し、声帯に麻酔薬を追加注入する必要があります（麻酔が不十分な場合）。通常、喉頭痙攣はすぐに治まります。しかし、1～2分後に息切れが悪化し、低酸素症が悪化した場合は、検査を中止し、気管支鏡を取り外します。気管支痙攣は、以下の場合に発生します。

• 反射区の麻酔が不十分であること
• 麻酔薬の過剰摂取（局所麻酔薬の毒性作用）
• 局所麻酔薬に対する不耐性;
• 冷たい溶液の導入。気管支痙攣の臨床症状：
• 呼気性呼吸困難（呼気の延長）
• 喘鳴;
• チアノーゼ;
• 励起;
• 頻脈;
• 高血圧。

気管支けいれんが発生した場合は、次の処置が必要です。

1. 検査を中止し、患者を横たえ、加湿酸素の吸入を開始します。
2. 患者に吸入用ベータ刺激性気管支拡張薬（交感神経刺激薬：ベロテック、アストモペント、アルペント、サルブタモール、ベロデュアル）を 2 回投与します。
3. 等張塩化ナトリウム溶液10ml中のユーフィリン2.4%溶液10mlとプレドニゾロン60mgを静脈内投与します。

喘息状態になった場合は、患者に挿管し、人工呼吸器に移し、蘇生措置を実施する必要があります。

不整脈は、群間期外収縮、徐脈、およびその他の不整脈（心室性）の出現を特徴とします。このような場合、検査を中止し、患者を横臥させ、心電図検査を実施し、心臓専門医に連絡する必要があります。同時に、抗不整脈薬（イソプチン5～10 mL、強心配糖体（ストロファンチンまたはコルグリコン1 mL））とブドウ糖を静脈内投与する必要があります。

迷走神経痙攣反応を背景に発生する合併症を予防するためには、次のことが必要です。

1. 前投薬には迷走神経遮断作用のあるアトロピンを含めることが重要です。
2. 温めた溶液を使用してください。
3. 麻酔開始の最適なタイミング（露出時間1～2分）を考慮して、粘膜、特に反射区の麻酔を慎重に行います。
4. 気管支けいれんの傾向がある患者の場合、前投薬に等張塩化ナトリウム溶液 10 ml 中の 2.4% ユーフィリン溶液 10 ml の静脈内投与を含め、試験開始直前に、患者が吸入に使用するエアロゾルを 1 ～ 2 回投与します。

前投薬および局所麻酔による合併症を防ぐために、以下の規則に従う必要があります。

• 麻酔薬に対する個人の感受性を確認する：既往歴データ、舌下テスト。
• 麻酔薬の投与量を事前に計量してください。リドカインの投与量は 300 mg を超えないようにしてください。
• リドカイン不耐性の履歴がある場合は、気管支鏡検査は全身麻酔下で行う必要があります。
• 麻酔薬の吸収を減らすには、局所麻酔物質の吸収が遠位方向に増加するため、麻酔薬を塗布するエアロゾル（吸入、特に超音波）法よりも塗布（または設置）法を使用する方が適切です。
• 適切な前投薬、患者の落ち着いた状態、正しい麻酔技術は麻酔薬の投与量を減らすのに役立ちます。
• 重篤な合併症の発生を防ぐためには、麻酔中および気管支鏡検査中に患者の状態を注意深く監視し、全身反応の最初の兆候が現れたらすぐに検査を中止する必要があります。

気管支線維鏡検査および気管支内処置による合併症

気管支鏡検査および気管支内処置の直接実施によって引き起こされる合併症には、次のものがあります。

1. 気管支鏡の挿入により気道が機械的に閉塞し、換気が不十分になることで起こる低酸素性合併症。
2. 出血。
3. 気胸。
4. 気管支壁の穿孔。
5. 気管支線維化鏡検査後の発熱状態および気管支の炎症プロセスの悪化。
6. 菌血症。

気管支鏡の挿入中に気道が機械的に閉塞されると、酸素分圧が 10 ～ 20 mm Hg 低下し、低酸素性疾患を引き起こします。これにより、初期低酸素症 (酸素分圧 70 mm Hg) の患者では、血液中の酸素分圧が臨界値まで低下し、循環カテコールアミンに対する感受性が高まり、心筋低酸素症を引き起こす可能性があります。

低酸素性疾患は、喉頭けいれんや気管支けいれんなどの合併症、局所麻酔薬の過剰摂取、または痙性迷走神経反応を背景に発症した場合に特に危険です。

心筋低酸素症は、冠状動脈疾患、慢性閉塞性気管支炎、気管支喘息の患者にとって極めて危険です。

患者が喉頭けいれんおよび気管支けいれんを発症した場合、上記で説明した一連の処置が実行されます。

患者が発作を起こした場合、バルビツール酸塩を点滴で数時間かけてゆっくりと静脈内に投与する必要があります（チオペンタールナトリウムまたはヘキセナール - 塩化ナトリウムの等張溶液に最大2 gの薬剤）; 継続的に酸素吸入と強制利尿（利尿を高めるために4〜5％ソーダ溶液200〜400 mlとユーフィリンの点滴投与）を実行します; 低酸素症を背景とした脳浮腫に対抗するためにホルモン薬を処方します。

低酸素性障害を防ぐには、以下の規則に従う必要があります。

• 可能であれば、初期低酸素症（酸素圧 70 mm Hg 未満）の患者の検査時間を短縮します。
• 徹底した麻酔を施します。
• 加湿酸素を継続的に吸入します。

鼻血は、経鼻的に気管支鏡を挿入する際に起こります。出血は麻酔を困難にしますが、検査は中断されません。原則として、特別な止血処置は行いません。挿入された気管支鏡は鼻腔の内腔を閉塞するため、出血を止めるのに役立ちます。検査終了時に気管支鏡を抜去した後も出血が続く場合は、過酸化水素で止血します。

鼻血を防ぐには、鼻腔粘膜を傷つけないように、気管支鏡を下鼻腔から慎重に挿入する必要があります。鼻腔粘膜が狭い場合は、無理に挿入せず、別の鼻腔から内視鏡を挿入してみてください。それでも挿入できない場合は、口から気管支鏡を挿入します。

生検後の出血は1.3%の症例で発生します。出血とは、50mlを超える血液が気管支内腔に一度だけ漏れ出すことです。最も重篤な出血は、気管支腺腫の生検時に発生します。

内視鏡医の処置は、出血源とその強度によって異なります。気管支腫瘍の生検後に軽度の出血が生じた場合は、内視鏡を用いて血液を慎重に吸引し、塩化ナトリウムの「氷」等張液で気管支を洗浄する必要があります。止血薬としては、アミノカプロン酸の5%溶液、アドロキソン、ジシノンの局所投与などが挙げられます。

アドロクソン（0.025%溶液）は、毛細血管壁の透過性亢進を特徴とする毛細血管出血に効果があります。アドロクソンは、特に動脈からの大量出血には効果がありません。本剤は血圧を上昇させず、心臓の活動や血液凝固にも影響を与えません。

アドロクソンは、まず1～2mlの「氷冷」等張塩化ナトリウム溶液で希釈した後、内視鏡の生検チャネルから挿入したカテーテルを介して出血部位に直接投与する必要があります。

ジシノン（12.5%溶液）は毛細血管出血の止血に有効です。本剤は血管壁の透過性を正常化し、微小循環を改善し、止血作用を有します。この止血作用は、トロンボプラスチンの形成を活性化する作用と関連しています。本剤はプロトロンビン時間に影響を与えず、凝固亢進作用を示さず、血栓の形成を促進しません。

大量出血が発生した場合、内視鏡医は以下の措置を講じる必要があります。

• 気管支鏡を外して患者を出血している肺の側に置く必要があります。
• 患者が呼吸困難を起こしている場合は、肺の人工呼吸を背景に、太いカテーテルを通して気管と気管支の内容物を挿管して吸引することが適応となる。
• 視覚的な制御下で硬性気管支鏡検査と出血部位のタンポナーデを行う必要がある場合があります。
• 出血が続く場合は手術が必要となります。

経気管支肺生検の主な合併症は、直接生検と同様に出血です。経気管支肺生検後に出血が生じた場合は、以下の処置が行われます。

• 徹底的な血液吸引を行う。
• 気管支を「氷冷した」塩化ナトリウム等張液、5%アミノカプロン酸溶液で洗浄します。
• アドロキソンおよびリジシノンは局所的に投与されます。
• 血液が流れ出ている気管支の口に気管支鏡の遠位端を「押し当てる」という方法が使用されます。

穿刺生検中に出血が起こることもあります。分岐リンパ節を穿刺する際に針が厳密に矢状方向に向いていないと、肺動脈、肺静脈、左心房を貫通し、出血に加えて空気塞栓症を引き起こす可能性があります。穿刺部位からの一時的な出血は容易に止血できます。

生検中の出血を避けるために、以下の規則に従う必要があります。

• 出血している病変からは絶対に生検を行なわないでください。
• 生検鉗子や内視鏡の先端で血栓を除去しないでください。
• 血管腫瘍からは生検を行なわないでください。
• 腺腫から生検を行う際には、無血管領域を選択する必要があります。
• 血液凝固系に障害がある場合は生検を行うことができません。
• 長期にわたってコルチコステロイドおよび免疫抑制剤を投与されている患者の場合、経気管支肺生検を実施する際には注意が必要です。
• 細い針を使用すると、穿刺生検中の出血のリスクが大幅に軽減されます。

経気管支肺生検は気胸を合併することがあります。気胸は、生検鉗子が深く挿入された際に臓側胸膜が損傷することで発生します。合併症が発生すると、胸痛、呼吸困難、息切れ、咳などの症状が現れます。

限定的な壁側気胸（肺の虚脱が1/3未満）の場合は、3～4日間の安静と厳格な臥床が適応となります。この間、空気が吸収されます。胸腔内に大量の空気がある場合は、胸腔穿刺と空気吸引が行われます。弁膜性気胸および呼吸不全がある場合は、胸腔ドレナージが必須となります。

気胸を予防するには次のことが必要です。

1. 経気管支肺生検を実施する際には、方法論的特徴を厳守します。
2. 生検鉗子の位置の2投影制御、生検実施後のX線制御が必須です。
3. 肺気腫または多発性嚢胞肺疾患の患者には経気管支肺生検を実施すべきではありません。
4. 経気管支肺生検は両側で実施すべきではありません。

気管支壁の穿孔はまれな合併症であり、釘、ピン、針、ワイヤーなどの鋭利な異物を除去したときに発生する可能性があります。

事前に直接撮影と側面撮影のX線写真を検討する必要があります。異物除去中に気管支壁の穿孔が生じた場合は、外科的治療が必要となります。

この合併症を防ぐには、鋭利異物を除去する際に、異物の鋭利端から気管支壁を保護する必要があります。そのためには、気管支鏡の遠位端を気管支壁に押し当て、異物の鋭利端から遠ざけます。異物の鈍端を回転させることで、鋭利端が粘膜から出るようにすることができます。

気管支鏡検査を実施した後、体温が上昇し、全身状態が悪化することがあります。つまり、気管支内の操作や崩壊産物の吸収に対する反応として、または気管支衛生に使用される溶液（消毒薬、粘液溶解薬、抗生物質）に対するアレルギー反応として、「吸収熱」が発生する可能性があります。

臨床症状：全身状態の悪化、痰の増加。

X 線検査により、肺組織の局所的または合流性の浸潤が明らかになります。

解毒療法と抗菌薬の使用が必要です。

菌血症は、感染した呼吸器系（特にグラム陰性微生物および緑膿菌の存在下）における気管支内処置中に気管支粘膜が損傷を受けることで発生する重篤な合併症です。気道から血液への微生物叢の侵入が起こります。

臨床像は敗血症性疾患を特徴とします。治療は敗血症の場合と同じです。

細菌血症を防ぐために、気管支鏡と補助器具は徹底的に消毒・滅菌し、気管支樹は非外傷的に操作する必要があります。

上記のすべての対策に加えて、特に外来患者として気管支鏡検査を実施する場合には、合併症を避けるために追加の予防措置を講じる必要があります。

気管支鏡検査の適応を決定する際には、期待される診断情報の量と検査のリスクを考慮する必要がありますが、検査のリスクは病気自体の危険性を超えてはいけません。

検査のリスクは、患者の年齢が高ければ高いほど高くなります。特に外来診療では、医師が患者の状態と気管支鏡検査のリスクレベルを客観的に評価するために必要な身体の多くの機能を検査する機会がないため、年齢という要素を考慮する必要があります。

検査前に、医師は患者に気管支鏡検査中の行動について説明すべきです。会話の主な目的は、患者とのコミュニケーションを確立し、緊張を和らげることです。これにより、次の検査までの待ち時間を短縮できます。

患者様の前では、特に否定的な内容を含む、余計な会話は控えてください。気管支鏡検査中および検査後、内視鏡医は感情を表に出さないでください。

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