気管支喘息 - 情報の概要

気管支喘息は、アレルギーや炎症の媒介細胞（肥満細胞、好酸球、Tリンパ球）が関与する呼吸器の慢性炎症性疾患であり、素因のある人では気管支の過敏性やさまざまな閉塞を伴い、特に夜間や早朝に窒息発作、喘鳴、咳、呼吸困難などの症状が現れます。

喘息の症状には、息切れ、胸の圧迫感、喘鳴などがあります。診断は、病歴、身体診察、肺機能検査に基づいて行われます。喘息の治療には、誘因のコントロールと薬物療法（通常は吸入β刺激薬と吸入グルココルチコイド）が含まれます。治療を行えば、予後は良好です。

この定義は、米国国立心肺血液研究所とWHOの共同報告書「気管支喘息世界戦略」（1993年）の主な規定と一致しています。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

気管支喘息の疫学

1970 年代以降、喘息の有病率は着実に増加しており、現在では世界人口の約 4% ～ 7% が罹患しています。米国では約 12% ～ 1,700 万人が喘息に罹患しており、1982 年から 1992 年の間に喘息の有病率は 1,000 人中 34.7 人から 49.4 人に増加しました。18 歳未満の有病率 (6.1%) は 18 ～ 64 歳の有病率 (4.1%) よりも高く、思春期前の男性と思春期後の女性ではさらに高くなっています。喘息は都市部居住者と黒人および一部のヒスパニック系の間でより一般的です。喘息による死亡率も増加しており、米国では毎年約 5,000 人が喘息で死亡しています。黒人の死亡率は白人の 5 倍です。喘息は小児の入院の主な原因であり、小学校の欠席につながる最も一般的な慢性疾患です。2002年には、喘息治療の総額は140億ドルに達しました。

気管支喘息に苦しむ人の数は世界中で着実に増加しており、これは特に経済先進国で顕著です。

世界中で1億人以上が気管支喘息に苦しんでいます。気管支喘息の有病率は3～8%です。特にニュージーランドとオーストラリアでは罹患率が高く、西ヨーロッパ諸国では5%です。

気管支喘息の患者の約 30% は抗喘息薬をほとんど使用せず、別の 30% は定期的に使用し、20～25% は重度の病気を患っており、複数の抗喘息薬を服用せざるを得ず、8～10% は生活に支障をきたすほどの病気を患っています。

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

気管支喘息の原因

気管支喘息は多因子疾患であり、その発症は複数の遺伝的要因と環境的要因の相互作用に依存します。

気管支喘息の発症素因となる遺伝的要因には、T ヘルパー細胞タイプ 2 (TH) の遺伝子とそれらのサイトカイン (IL-4、-5、-9、-13)、および最近発見された ADAM33 遺伝子 (気道平滑筋と線維芽細胞の増殖を刺激したり、サイトカインの生成を調節したりできる) が含まれます。

年長児および成人の喘息発症における家庭内要因（ダニ、ゴキブリ、ペット）およびその他の環境アレルゲン（花粉）の重要性は証明されている。幼少期の細菌性エンドトキシンとの接触は、耐性および防御機構の形成を引き起こす可能性がある。大気汚染は直接この疾患の発症とは関連していないが、この要因は疾患の悪化を引き起こす可能性がある。ビタミンC、E、オメガ3脂肪酸の少ない食事は、肥満と同様、気管支喘息と関連している。喘息は、若い母親の年齢、母親の栄養不良、早産、低出生体重、人工栄養などの周産期要因とも関連している。小児期のタバコの煙への曝露の役割は議論があり、誘発的役割を証明する研究もあれば、保護的効果を証明する研究もある。

一酸化窒素および揮発性有機化合物への室内曝露は、反応性気道機能不全症候群（RADS）の発症に関与していると考えられています。RADSは、喘息の既往歴のない人に生じる、持続性で可逆的な気道閉塞症候群です。RADSが喘息とは別の症候群なのか、それとも職業性喘息の一種なのかについては議論がありますが、両疾患には多くの類似点（喘鳴、息切れ、咳など）があり、グルココルチコイドに反応します。

[ 12 ], [ 13 ]

気管支喘息の病因

遺伝的要因と環境的要因が相互作用して、T ヘルパー 1 型 (TH1) 細胞と 2 型 (TH2) 細胞のバランスが決まる可能性がある。専門家は、子供は好酸球の成長と活性化および IgE の産生を特徴とするアレルギー誘発性および炎症誘発性の TH 免疫応答を起こしやすい素因を持って生まれるが、幼少期に細菌やウイルスの感染やエンドトキシンにさらされると免疫系が TH 応答へと切り替わり、TH 細胞が抑制され耐性が誘発されると考えている。先進国では家族が小さく、1 世帯あたりの子供の数が少なく、家がほぼ完璧に清潔で、子供のワクチン接種と抗生物質治療が早期に開始される傾向がある。これらすべてが、TH 免疫応答を抑制し耐性を誘発する環境要因に子供がさらされるのを防ぎ、これが先進国で気管支喘息の有病率が継続的に増加していることを部分的に説明できるかもしれない (衛生仮説)。

喘息患者では、これらのTH細胞やその他の細胞型、特に好酸球や肥満細胞、そして他のCD4陽性細胞サブタイプや好中球が、気道上皮および気管支平滑筋に広範な炎症性浸潤を形成し、剥離、上皮下線維化、そして平滑筋肥大を引き起こします。平滑筋肥大は気道を狭窄させ、アレルゲン、感染症、刺激物、副交感神経刺激（サブスタンスP、ニューロキニンA、カルシトニン遺伝子関連ペプチドなどの炎症性神経ペプチドの放出を引き起こす）、そしてその他の気管支収縮の誘因に対する反応性を高めます。気道反応性亢進のさらなる一因として、上皮剥離および粘膜浮腫による気管支痙攣抑制因子（上皮由来弛緩因子、プロスタグランジンE）や内因性気管支収縮因子（エンドペプチダーゼ）を代謝するその他の物質の喪失が挙げられます。粘液形成および末梢血好酸球増多は、喘息の典型的な徴候であり、気道炎症の二次的症状である可能性があります。

喘息発作の一般的な誘因には、職業性および環境性アレルゲン、感染症（幼児ではRSウイルスおよびパラインフルエンザウイルス、年長児および成人では急性呼吸器感染症および肺炎）、特に寒く乾燥した環境での運動、吸入刺激物（大気汚染）、不安、怒り、焦燥などがあります。アスピリンは、高齢者または重症の喘息患者の30％で誘因となり、通常は鼻茸や副鼻腔のうっ血を伴います。胃食道逆流症（GERD）は、酸性の胃内容物の逆流または微小誤嚥による気管支けいれんが原因で、喘息の一般的な誘因であることが最近認識されました。アレルギー性鼻炎は喘息を伴うことがよくありますが、これら2つの疾患が同じアレルギー過程の異なる発現なのか、または鼻炎が気管支喘息の別の誘因なのかは不明です。

誘因がある場合、喘息に特徴的な病態生理学的変化により、可逆的な気道閉塞と不均一な肺換気が引き起こされます。閉塞部では相対的な灌流が相対的な換気を上回り、肺胞酸素分圧の低下と肺胞二酸化炭素分圧の上昇が起こります。ほとんどの患者は過換気によってこの状態を補うことができ、Pa-CO2を正常範囲以下に維持できます。しかし、重症増悪時には、びまん性気管支痙攣により重度のガス交換障害が生じ、呼吸筋は呼吸努力を生み出せず、呼吸仕事量を増加させることができません。同時に、低酸素血症と筋緊張が増加し、PaCO2が上昇します。その結果、呼吸性および代謝性アシドーシスが生じる可能性があり、治療しない場合は心停止および呼吸停止につながる可能性があります。

気管支喘息は、症状に応じて、軽度間欠性、軽度持続性、中等度持続性、重度持続性の 4 つのカテゴリ (重症度による) に分類されます。

気管支の炎症プロセスにより、4 種類の気管支閉塞が発生します。

• 気管支平滑筋の急性けいれん;
• 気管支粘膜の亜急性浮腫;
• 粘性の気管支分泌物の慢性形成;
• 気管支における不可逆的な硬化過程。

第 4 回ロシア全国呼吸器疾患会議 (モスクワ、1994 年) では、気管支喘息の次の定義が採用されました。

気管支喘息は、気管支の敏感性と反応性の変化を伴い、窒息発作、喘息状態、またはそれがない場合は呼吸器不快感（発作性咳嗽、遠位喘鳴および息切れ）の症状、肺以外のアレルギー疾患に対する遺伝的素因を背景とした可逆的な気管支閉塞、アレルギーの兆候、血液中の好酸球増多および/または痰中の好酸球増多として現れる、呼吸器の慢性炎症に基づく独立した疾患です。

気管支喘息の症状

軽度の間欠性喘息または軽度持続性喘息の患者は、増悪期と増悪期の間は通常無症状です。より重度の喘息または増悪期の患者は、息切れ、胸の圧迫感、聞こえる喘鳴、咳嗽を経験します。患者によっては、咳嗽のみが唯一の症状となる場合もあります（咳嗽型喘息）。症状は概日リズムを示し、睡眠中に悪化することがあり、多くの場合午前4時頃に悪化します。より重度の喘息の患者の多くは、夜間に目覚めます（夜間喘息）。

喘息の症状には、喘鳴、奇脈（吸気時に収縮期血圧が10mmHg以上低下する）、頻呼吸、頻脈、そして目に見える吸気努力（頸筋および胸骨上筋（呼吸補助筋）の使用、直立座位、陥没唇、発声不能）などがあります。呼吸の呼気相は延長し、吸気/呼気比は少なくとも1:3です。喘鳴は両相または呼気相で認められる場合があります。重度の気管支痙攣の患者では、気流が著しく制限されているため、聴取可能な喘鳴が認められない場合があります。

重症増悪および切迫した呼吸不全を呈する患者は、通常、意識障害、チアノーゼ、15mmHgを超える奇脈、酸素飽和度（O2 sat.）90%未満、PaCO2 > 45mmHg（海面）、および肺過膨張のいずれかの症状を呈します。胸部X線検査では、まれに気胸または縦隔気腫が明らかになることがあります。

急性喘息発作の合間には喘息の症状は消失しますが、無症状の患者の中には、強制呼気時、運動後、安静時に軽い喘鳴が聞こえる場合もあります。長期間コントロール不良の喘息患者では、肺の空気量増加により胸壁が変化し、樽状胸郭を形成することがあります。

気管支喘息のすべての症状は非特異的であり、適切なタイミングで治療すれば回復可能であり、通常は 1 つ以上の誘因にさらされたときに発症します。

気管支喘息の正しい治療法を選択するには、病気の病因分類と気管支閉塞の程度（病気の重症度）が非常に重要です。

気管支喘息の現代の病因分類では、外因性、内因性、混合型の分類が規定されています。

外因性（アトピー性）気管支喘息は、既知の外因性（外部）病因因子（非感染性アレルゲン）によって引き起こされる疾患の一種です。このような因子としては、以下のようなものが挙げられます。

• 家庭内アレルゲン（ハウスダスト、家畜アレルゲン、ゴキブリ、げっ歯類（マウス、ラット）、カビおよび酵母菌）
• 花粉アレルゲン（雑草 - オオアワガエリ、フェスク、樹木 - シラカバ、ハンノキ、ハシバミなど、雑草 - ニガヨモギ、キヌア、ブタクサなど）
• 薬物アレルゲン（抗生物質、酵素、免疫グロブリン、血清、ワクチン）
• 食品アレルゲンおよび食品添加物
• 職業上のアレルゲン（小麦粉の粉塵、絹産業における蝶の体や羽の鱗粉、コーヒー豆の粉塵、金属加工産業における白金塩、畜産業における表皮アレルゲン）。

この喘息の主な発症メカニズムは、特異的IgEを介した即時型免疫反応です。この反応は、アレルゲン（抗原）とIgEクラスの特異的抗体（主に気道粘膜下肥満細胞および血中を循環する好塩基球に付着）との相互作用によって発生します。これらの細胞表面上のIgEと抗原の相互作用により、細胞は脱顆粒し、気管支痙攣、気管支粘膜の浮腫、粘液の過剰分泌、炎症（ヒスタミン、ロイコトリエン、炎症性プロスタグランジン、血小板活性化因子など）を引き起こす生理活性メディエーターが放出されます。

外因性気管支喘息の患者における病因となる外部因子を特定することで、アレルゲン除去または特異的脱感作などの標的治療を成功させることができます。

内因性（非アトピー性）気管支喘息は、アレルギー感作に基づかず、既知の外因性アレルゲンの影響とは関連しない疾患です。気管支喘息の病因因子として、以下のものが考えられます。

• アラキドン酸代謝障害（「アスピリン」喘息）
• 内分泌障害;
• 神経精神障害;
• 呼吸器の受容体バランスおよび電解質恒常性の乱れ;
• 身体活動。

混合性気管支喘息は、外因性（アトピー性）および内因性（非アトピー性）の症状が組み合わさった病気の一種です。

気管支喘息の診断

喘息の診断は、患者の病歴と身体診察に基づいて行われ、肺機能検査によって確定されます。また、根本的な原因を特定し、喘鳴を引き起こす可能性のある疾患を除外することも重要です。

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

肺機能検査

喘息が疑われる患者は、気流閉塞の重症度と可逆性を確認し、定量化するために肺機能検査を受ける必要があります。肺機能検査は患者の努力に依存するため、検査前には綿密な患者教育が必要です。可能であれば、検査前に気管支拡張薬を中止してください。サルブタモールなどの短時間作用型β刺激薬は6時間、臭化イプラトロピウムは8時間、テオフィリンは12～36時間、サルメテロールやフォルモテロールなどの長時間作用型β刺激薬は24時間、チオトロピウムは48時間です。

短時間作用型気管支拡張薬の吸入前後にはスパイロメトリー検査を実施する必要があります。気管支拡張薬吸入前の気流閉塞の症状としては、1秒間の努力呼気量（FEV ）の減少およびFEVと努力肺活量の比（FEV /FVC）の低下が挙げられます。FVCも低下する場合もあります。肺活量を測定すると、エアートラッピングにより残気量および/または機能的残気量の増加がみられる場合があります。気管支拡張薬投与によりFEVが12%以上または0.2 L以上増加した場合は可逆的な気流閉塞と判断されますが、この効果がない場合でも気管支拡張薬による治療を中止してはいけません。喘息と診断された患者では、病状の経過を観察するために少なくとも年に1回はスパイロメトリー検査を実施する必要があります。

喘息と同様に上気道閉塞の一般的な原因である声帯機能不全を診断または除外するために、フローボリュームループも検査する必要があります。

肺活量測定およびフローボリューム測定で喘息が疑われる場合、咳喘息が疑われる場合、禁忌がない場合、塩化メサコリン吸入（またはヒスタミン、アデノシン、ブラジキニン吸入、運動などの代替刺激）による気管支痙攣誘発試験が適応となります。禁忌には、FEV <1Lまたは<50%、最近の急性心筋梗塞（AMI）または脳卒中、重症高血圧（収縮期血圧>200 mmHg、拡張期血圧>100 mmHg）などがあります。FEVが>20%低下した場合は、喘息の診断が確定します。ただし、COPDなどの他の疾患においても、これらの薬剤に反応してFEVが低下することがあります。

その他のテスト

状況によっては、他のテストが役立つ場合があります。

一酸化炭素拡散能（DLC0）検査は、喘息とCOPDの鑑別に役立ちます。喘息ではDLC0は正常または増加しますが、COPDでは通常減少し、特に肺気腫の発症に伴い減少します。

胸部X線検査は、喘息の根本的な原因や、心不全や肺炎などの他の診断を除外するのに役立つ場合があります。喘息の胸部X線検査は通常正常ですが、気管支粘液閉塞を示唆する、気管支気管支壁の空気増加や分節性無気肺が認められる場合があります。浸潤影、特に出現と消失を繰り返す浸潤影や中枢性気管支拡張症を伴う浸潤影は、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症を示唆します。

アレルギー誘発因子が疑われる病歴のある小児は、すべてアレルギー検査の適応となります（すべての小児が免疫療法に反応する可能性があるため）。また、アレルゲンの投与中止により症状が緩和した経験のある成人や、抗IgE抗体療法の検討中の成人にも、この検査は考慮すべきです。皮膚テストと放射性アレルゲン吸着試験（PACT）によるアレルゲン特異的IgE値の測定により、特定のアレルギー誘発因子を特定できます。血中好酸球数の上昇（>400個/μL）および非特異的IgE値の上昇（>150 IU）は、様々な病態で上昇する可能性があるため、アレルギー性喘息の診断を示唆するものの、必ずしも診断にはなりません。

痰の好酸球検査は日常的に行われるものではありません。好酸球が多数存在する場合、喘息が疑われますが、この検査は感度も特異度も高くありません。

病気の重症度と進行中の治療を自宅でモニタリングするには、安価なポータブルピークフローメーターを使用して最大呼気流量 (PEF) を測定することが推奨されます。

増悪の評価

喘息増悪と診断された患者は、パルスオキシメトリーとPEFまたはFEV測定のいずれかを受ける必要があります。これら3つの指標はいずれも増悪の重症度を定量化し、治療への反応を記録します。PEF値は、患者個々の最良値に基づいて解釈されますが、同様に良好にコントロールされている患者間でも、PEF値は大きく異なる場合があります。このベースライン値から15%～20%の低下は、有意な増悪を示します。ベースライン値が不明な場合、平均予測値は気流制限の兆候をある程度示すことはできますが、患者の状態の悪化の程度を示すことはできません。

ほとんどの増悪では胸部X線検査は必要ありませんが、肺炎または気胸を疑わせる症状のある患者では実施する必要があります。

重度の呼吸窮迫症候群または切迫した呼吸不全の兆候や症状がある患者では、動脈血ガスを採取する必要があります。

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

気管支喘息の治療

喘息（慢性および急性）の治療には、誘因のコントロール、疾患の重症度に応じた薬物療法、治療への反応と疾患進行のモニタリング、そして疾患の自己管理能力を向上させるための患者教育が含まれます。治療の目標は、増悪および慢性症状（夜間覚醒を含む）の予防、集中治療室への入院の必要性の最小化、肺機能と患者の活動性のベースライン維持、そして治療による副作用の予防です。

引き金となる要因を制御する

一部の患者では、合成繊維の枕や不浸透性のマットレスカバーを使用し、寝具やシーツをこまめに熱湯で洗うことで、誘因をコントロールできる場合があります。布張りの家具、ぬいぐるみ、カーペット、ペットは除去し（ダニ、ペットのフケ）、地下室など換気が悪く湿気の多い場所では除湿器を使用してください（カビ）。家の湿式清掃はダニアレルゲンを減らします。これらの誘因は都市環境ではコントロールが難しいですが、これらの対策の重要性は変わりません。特に、家屋の清掃と駆除によってゴキブリの排泄物を除去することが非常に重要です。掃除機や高性能粒子状空気（HEPA）フィルターは症状を軽減する可能性がありますが、肺機能や服薬量への影響は証明されていません。亜硫酸塩に敏感な患者は赤ワインを避けるべきです。タバコの煙、強い香り、刺激性のガス、低温、高湿度、運動といった非アレルギー性の誘因も、可能であれば避けるか、コントロールする必要があります。アスピリン誘発性喘息の患者は、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）の代わりに、パラセタモール、コリントリサリチル酸、またはシクロオキシゲナーゼ（COX-2）阻害薬を使用できます。喘息は、外用剤を含む非選択的β遮断薬の使用の相対的禁忌ですが、心選択性β遮断薬（例：メトプロロール、アテノロール）は副作用を及ぼす可能性は低いです。

気管支喘息の治療において極めて重要なのは、病気の悪化を引き起こす誘因を排除することです。誘因には以下のようなものがあります。

• 患者の呼吸器がすでに感作されている原因因子（アレルゲンまたは職業上の要因）への長期暴露。
• 身体活動;
• 過度の精神的ストレス;
• 寒気や天候の変化の影響。
• 大気汚染（タバコの煙、木の煙、エアロゾル、大気汚染物質など）
• 呼吸器感染症;
• いくつかの医薬品物質。

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

気管支喘息の薬物治療

安定した喘息およびその増悪の治療に一般的に用いられる主要な薬剤クラスには、気管支拡張薬（β2刺激薬、抗コリン薬）、グルココルチコイド、肥満細胞安定薬、ロイコトリエン修飾薬、メチルキサンチンなどがあります。これらのクラスの薬剤は吸入または経口摂取されます。吸入薬にはエアロゾルと粉末の形態があります。スペーサーまたは保持チャンバー付きのエアロゾル剤を使用すると、薬剤が口や咽頭ではなく気道に送達されます。細菌汚染を防ぐため、患者には使用ごとに保持チャンバーを洗浄して乾燥させるよう指導する必要があります。また、エアロゾル剤を使用する場合は、吸入と吸入器（投薬器具）の作動および吸入の調整が必要ですが、粉末剤を使用すると、患者が吸入した場合にのみ薬剤が送達されるため、調整の必要性が軽減されます。さらに、粉末剤は環境中へのフルオロカーボン噴射剤の放出を低減します。

ベータ作動薬（ベータアドレナリン作動薬）は気管支平滑筋を弛緩させ、肥満細胞の脱顆粒とヒスタミン放出を抑制し、毛細血管透過性を低下させ、繊毛上皮の洗浄能力を高めます。ベータ作動薬には、短時間作用型と長時間作用型があります。短時間作用型ベータ作動薬（サルブタモールなど）は必要に応じて2～8回吸入され、急性気管支けいれんの緩和と運動誘発性気管支けいれんの予防に最適な薬剤です。その効果は数分以内に現れ、薬剤によって異なりますが、最長6～8時間持続します。就寝前または1日2回吸入し、効果が12時間持続する長時間作用型薬剤は、中等度から重度の喘息、および夜間覚醒を引き起こす軽度の喘息に使用されます。長時間作用型β刺激薬は吸入グルココルチコイドと相乗効果を発揮し、より低用量のグルココルチコイドの使用を可能にします。経口β刺激薬は全身性の副作用がより強く、一般的には避けるべきです。吸入β刺激薬の最も一般的な急性副作用は頻脈と振戦であり、用量依存性です。低カリウム血症はまれで、軽度です。β刺激薬を定期的に長期使用することの安全性は議論の的となっています。慢性的な、おそらく過剰な使用は死亡率の上昇と関連付けられていますが、これが薬剤の副作用なのか、または定期的な使用が他の薬剤による疾患コントロールが不十分であることを反映しているのかは不明です。月に1パック以上服用している場合は、疾患コントロールが不十分であり、他の治療法を開始または強化する必要があることを示しています。

抗コリン薬は、ムスカリン性（M3）コリン受容体を競合的に阻害することで気管支平滑筋を弛緩させます。臭化イプラトロピウムは、喘息に対して単独で使用した場合の効果は最小限ですが、短時間作用型β刺激薬と併用すると相加効果を示す可能性があります。副作用としては、散瞳、視覚障害、口腔乾燥症などがあります。チオトロピウムは24時間吸入する薬ですが、喘息に対する十分な研究は行われていません。

グルココルチコイドは、気道の炎症を抑制し、β受容体抑制を逆転させ、ロイコトリエンの合成を阻害し、サイトカイン産生およびタンパク質接着因子の活性化を阻害します。吸入アレルゲンに対する遅発性反応を抑制しますが、早期反応は抑制しません。グルココルチコイドは、経口、静脈内、および吸入によって投与されます。急性喘息では、全身性グルココルチコイドの早期使用により、増悪が中止され、入院の必要性が減り、再発が予防され、回復が早まります。経口および静脈内の経路は同等に効果的です。吸入グルココルチコイドは急性増悪には役立ちませんが、炎症および症状の長期抑制、制御、および抑制に適応があります。吸入グルココルチコイドは経口グルココルチコイドの必要性を大幅に減らし、肺機能の低下を遅らせたり止めたりすることから疾患修飾薬と考えられています。吸入グルココルチコイドの望ましくない局所作用には、発声障害や口腔カンジダ症などがありますが、患者が吸入器を使用するか、吸入後に水で口をすすぐことで、これらの症状を予防または最小限に抑えることができます。全身作用はすべて用量依存的で、経口または吸入のいずれの形態でも発生する可能性があり、主に800 mcg/日を超える吸入用量で発生します。グルココルチコイドの望ましくない作用には、下垂体-副腎系の抑制、骨粗鬆症、白内障、皮膚萎縮、過食、軽度の体重増加などがあります。吸入グルココルチコイドが小児の成長を抑制するかどうかは確実にはわかっていませんが、ほとんどの小児は予測される成人身長に達します。無症候性の結核（TB）は、グルココルチコイドの全身使用によって再活性化する可能性があります。

肥満細胞安定薬は、肥満細胞からのヒスタミン放出を抑制し、気道の過敏性を軽減し、アレルゲンに対する早期および晩期反応を遮断します。アレルギー性喘息および運動誘発性喘息の患者には、予防的に吸入投与されますが、症状が現れた後には効果がありません。肥満細胞安定薬は、すべての抗喘息薬の中で最も安全ですが、効果は最も低いです。

ロイコトリエン修飾薬は経口投与され、軽症から重症の持続性喘息患者の症状を長期にわたってコントロールおよび予防するために使用できます。主な副作用は肝酵素の上昇ですが、ごくまれにチャーグ・ストラウス症候群に類似した臨床症候群を発症することがあります。

メチルキサンチンは気管支平滑筋を弛緩させ（おそらく非選択的ホスホジエステラーゼ阻害による）、心筋および横隔膜の収縮力を改善させる可能性があるが、そのメカニズムは不明である。メチルキサンチンは細胞内Ca2+放出を阻害し、気道粘膜の毛細血管透過性を低下させ、アレルゲンに対する後期反応を阻害すると考えられる。また、気管支粘膜の好酸球浸潤および上皮のTリンパ球浸潤を減少させる。メチルキサンチンは、β刺激薬の補助として長期管理に使用され、徐放性テオフィリンは夜間喘息の治療に有効である。これらの薬剤は、他の薬剤と比較して副作用や相互作用の発生率が高いため、使用されなくなっている。副作用には、頭痛、嘔吐、不整脈、発作などがある。メチルキサンチンの治療指数は狭い。多くの薬剤（シトクロムP450経路で代謝されるあらゆる薬剤、例えばマクロライド系抗生物質）や病態（例えば発熱、肝疾患、心不全）は、メチルキサンチンの代謝および排泄を変化させます。血清中のテオフィリン濃度は定期的にモニタリングし、5～15μg/mL（28～83μmol/L）の範囲に維持する必要があります。

その他の薬剤は、まれに特定の状況で使用される。病歴からアレルギーが疑われ、アレルギー検査で確認された場合、免疫療法が適応となることがある。免疫療法は、成人よりも小児でより効果的である。24カ月以内に症状が有意に緩和しない場合は、治療を中止する。症状が緩和した場合、至適用期間は不明であるが、3年以上治療を継続すべきである。用量制限グルココルチコイド薬は、高用量経口グルココルチコイドへの依存を減らすために使用されることがある。いずれも毒性が強い。低用量メトトレキサート（5～15mg、週1回）は、FEV1をわずかに上昇させ、経口グルココルチコイドの1日投与量をやや減少させる（3.3mg/日）。金およびシクロスポリンも中等度に効果的であるが、毒性およびモニタリングの必要性から使用が制限される。オマリズマブは、IgE値が上昇した重症アレルギー性喘息患者向けに設計された抗IgE抗体です。経口グルココルチコイドの必要性を軽減し、症状を改善します。投与量は体重とIgE値に基づいて決定され、特定のスケジュールに従って2週間ごとに皮下投与されます。慢性喘息のコントロールに使用される他の薬剤には、吸入リドカイン、吸入ヘパリン、コルヒチン、高用量静脈内免疫グロブリンなどがあります。これらの薬剤の使用は限られたデータに基づいており、有効性は証明されていないため、いずれも臨床使用に推奨できるものではありません。

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

気管支喘息の治療に対する反応のモニタリング

最大呼気流量（PEF）は、気流と気流閉塞の測定値であり、治療への反応を記録し、患者の日記を通して実際の状況における疾患重症度の傾向をモニタリングすることで、喘息増悪の重症度を定義するのに役立ちます。在宅PEFモニタリングは、中等度から重度の持続性喘息患者の疾患進行と治療反応をモニタリングするのに特に有用です。喘息が無症状の場合は、午前中に1回のPEF測定で十分です。患者のPEFが自己最高値の80%を下回った場合は、概日リズムの変化を評価するために1日2回のモニタリングを実施します。概日リズムの変化が20%を超える場合は、気道の不安定性を示し、治療計画の変更が必要です。

患者教育

患者教育の重要性は、どれだけ強調してもし過ぎることはありません。喘息について、発作の誘因、使用する薬剤とその時期、適切な吸入法、MDI でのスペーサーの使用法、増悪時のグルココルチコイドの早期使用の重要性など、より多くの知識があれば、患者はより良く対処できます。各患者は、平均レベルではなく患者自身の最高 PEF に基づいた、特に急性発作時の毎日の治療に関する書面による行動計画を持つべきです。このような計画により、最善の喘息コントロールが可能になり、治療への遵守率が大幅に向上します。増悪管理。喘息増悪管理の目標は、症状を軽減し、患者を個人最高 PEF に戻すことです。患者には、増悪時に吸入サルブタモールまたは同様の短時間作用型 β 刺激薬を自己投与し、必要に応じて PEF を測定するように指導する必要があります。 IDIを2～4回吸入した後、症状が改善した患者は、20分ごとに最大3回まで分割吸入することができます。PEFが予測値の80%を超える患者は、自宅で増悪を治療することができます。薬剤に反応しない、症状が重篤な、またはPEFが80%未満の患者は、医師が決定した治療アルゴリズムに従うか、積極的な治療のために救急外来を受診してください。

吸入式気管支拡張薬（β刺激薬および抗コリン薬）は、救急科における喘息治療の中心です。成人および年長児では、サルブタモールをMDI（メトキシジベンゾイルメトキシド）とスペーサーで投与すると、ネブライザーで投与した場合と同等の効果があります。MDIとスペーサーの調整が難しいため、低年齢児ではネブライザー療法が好まれます。最近の研究では、ネブライザーに酸素単独ではなくヘリウム酸素（ヘリオックス）を供給した場合、気管支拡張薬への反応が改善されることが示唆されています。小児では、皮下注射によるエピネフリン1:1000またはテルブタリンが代替薬となります。テルブタリンは、心血管系への影響が少なく、作用持続時間が長いため、エピネフリンよりも好まれる場合がありますが、現在では大量生産されておらず、高価です。

成人におけるβ刺激薬の皮下投与は、望ましくない心臓刺激作用があるため、理論的には問題となる。しかし、臨床的に明らかな副作用は少なく、最大吸入療法に反応しない患者、またはネブライザー療法に効果的に反応しない患者（重度の咳嗽、換気不良、コミュニケーション不能など）では、皮下投与が有用となる場合がある。サルブタモール単独投与で十分な反応が得られない患者では、吸入サルブタモールと併用してネブライザーによる臭化イプラトロピウムを使用することができる。一部の研究では、高用量β刺激薬と臭化イプラトロピウムの併用を第一選択治療として支持しているが、持続吸入β刺激薬が間欠吸入β刺激薬よりも優れていることを示すデータはない。治療におけるテオフィリンの役割は小さい。

全身性グルココルチコイド（プレドニゾロン、メチルプレドニゾロン）は、軽症増悪を除き、すべての患者に投与すべきです。気管支拡張薬を1～2回投与することでPEFが正常化する患者には、これらの薬剤は不要です。静脈内投与と経口投与は同等の効果があります。静脈カテーテルが使用可能な場合は、メチルプレドニゾロンの静脈内投与が可能であり、その後、必要に応じて、または都合の良いときに経口投与に切り替えることができます。用量の減量は通常7～10日後に開始し、2～3週間継続する必要があります。

抗生物質は、病歴、検査、または胸部X線検査により細菌感染が疑われる場合にのみ処方されます。喘息増悪の根底にある感染症のほとんどはウイルス由来ですが、マイコプラズマやイクラミジアが患者集団で最近確認されています。

酸素療法は、喘息が悪化した患者において、パルスオキシメトリーまたは動脈血ガス検査で測定した SaO2 が 90% 未満である場合に適応されます。酸素療法は、低酸素血症を是正するのに十分な流量または濃度で、鼻カニューレまたはマスクを介して行われます。

気管支喘息の増悪の原因が不安である場合、最も重要なのは患者を落ち着かせ、自信を与えることです。精神安定剤やモルヒネの使用は、死亡率の上昇や人工呼吸器の必要性につながるため、相対的禁忌となります。

通常、患者の状態が4時間以内に改善しない場合は入院が必要です。入院の基準は様々ですが、絶対的な適応としては、改善が見られないこと、筋力低下が進むこと、β刺激薬による治療を繰り返す後に再発すること、そして呼吸不全の進行を示すPaO2の有意な低下（< 50 mmHg）またはPaCO2の上昇（> 40 mmHg）が挙げられます。

集中治療にもかかわらず病状の悪化が続く患者は、非侵襲的陽圧換気療法の適応となりますが、重症患者やこの治療法に反応しない患者では、気管挿管と機械的人工呼吸器が適応となります。挿管を必要とする患者は鎮静によく反応しますが、筋弛緩薬はグルココルチコイドとの相互作用により神経筋の持続的な脱力を引き起こす可能性があるため、使用を避けるべきです。

補助制御モードによる従量式換気は、気道抵抗が高く変動しやすい状況下でも一定の肺胞換気量を維持できるため、通常は使用されます。人工呼吸器は、呼気を延長し、autoPEEP（呼気終末陽圧）を最小限に抑えるため、8～14回/分の呼吸数と高い吸気流量（60 L/分超～80 L/分）に設定する必要があります。

初期一回換気量は 10～12 ml/kg の範囲で設定します。最高気道圧が高い場合、これは気道抵抗と吸気流量が高いことが原因であり、肺胞圧による肺膨張の程度を反映していないため、通常は無視できます。ただし、プラトー圧が 30～35 cm H2O を超える場合は、気胸のリスクを抑えるために一回換気量を 5～7 ml/kg に減らす必要があります。例外として、胸壁反応の低下 (例: 肥満) や腹部反応の低下 (例: 腹水) が圧力上昇の大きな原因となっている可能性があります。一回換気量を減らす必要がある場合は、中等度の高炭酸ガス血症は許容されますが、動脈血 pH が 7.10 を下回る場合は、炭酸水素ナトリウムをゆっくりと投与して pH を 7.20～7.25 に維持します。気流閉塞が減少し、動脈血 PaCO3 と pH が正常化したら、患者は速やかに人工呼吸器から離脱できます。

喘息の増悪に効果があると報告されている治療法は他にもありますが、十分に研究されていません。ヘリオックスは、酸素よりも密度が低いヘリウムの乱流特性を軽減することで、呼吸仕事量を軽減し、換気を改善するために使用されます。ヘリオックスの理論的な効果にもかかわらず、その有効性に関する研究では矛盾した結果が得られており、すぐに使用できる製剤がないことも実用性に限界があります。

硫酸マグネシウムは平滑筋を弛緩させるが、集中治療室における急性喘息のコントロールにおける有効性に関するデータは矛盾している。喘息重積状態の患者における全身麻酔は、気道平滑筋への直接的な筋弛緩作用、あるいはコリン作動性緊張の低下を介して、不明なメカニズムにより気管支拡張を引き起こすと考えられる。

慢性気管支喘息の治療

適切な薬剤の使用により、慢性喘息の患者さんのほとんどは、救急外来や病院以外で治療を受けることができます。利用可能な薬剤は数多くあり、その選択と投与順序は病気の重症度に基づいて決定されます。「タイトレーション」療法（症状をコントロールするために必要な最小限の薬剤量まで減量する療法）は、喘息の重症度を問わず適応となります。

軽度間欠性喘息の患者は、毎日薬を服用する必要はありません。短時間作用型β2刺激薬（例：サルブタモールのレスキュー吸入2回）で急性症状を緩和できます。週2回以上使用する場合、年間2パック以上使用する場合、または薬剤への反応が減弱している場合は、長期維持療法が必要となる可能性があります。喘息の重症度に関わらず、β2刺激薬によるレスキューが頻繁に必要となる場合は、喘息コントロールが不良であることを示しています。

軽症持続性喘息（成人および小児）の患者には、抗炎症療法を行うべきです。低用量吸入グルココルチコイドが第一選択薬ですが、マスト細胞安定薬、ロイコトリエン修飾薬、または徐放性テオフィリンで喘息をコントロールできる患者もいます。短時間作用型急性作動薬（例：サルブタモール、2～4回吸入）は発作を鎮静化させるために使用されます。毎日のレスキュー療法が必要な患者には、中用量吸入グルココルチコイドまたは併用療法を行うべきです。

中等度の持続性喘息の患者は、喘息をコントロールできる用量の吸入グルココルチコイドと長時間作用型吸入β刺激薬（フォルメトロール、1日2吸入）を併用して治療すべきである。長時間作用型吸入β刺激薬だけでは治療効果が不十分であるが、吸入グルココルチコイドと併用することで吸入グルココルチコイドの用量を減らすことができ、夜間症状への効果が高まる。この治療法の代替療法としては、中用量吸入グルココルチコイドの単独療法、長時間作用型β刺激薬の代わりにロイコトリエン受容体拮抗薬または徐放性テオフィリンを低用量または中用量吸入グルココルチコイドと併用する方法がある。GERDおよび中等度喘息の患者では、逆流防止療法によって症状のコントロールに必要な薬剤の投与頻度と投与量を減らせる可能性がある。アレルギー性鼻炎および中等度の持続性喘息の患者では、鼻用グルココルチコイドにより、入院を必要とする喘息増悪の頻度が軽減される可能性があります。

重症持続性喘息の患者は少数であり、高用量の多剤併用療法が必要となります。選択肢としては、高用量吸入グルココルチコイドと長時間作用型β刺激薬（フォルメテロール）の併用、または吸入グルココルチコイド、長時間作用型β刺激薬、ロイコトリエン修飾薬の併用療法があります。短時間作用型吸入β刺激薬は、どちらの場合も発作時の症状の急性緩和に使用されます。全身性グルココルチコイドは、これらのレジメンに十分な反応が得られない患者に使用されます。隔日投与は、連日投与に伴う副作用を最小限に抑えるのに役立ちます。

運動誘発性喘息

運動誘発性喘息の発作を予防するには、通常、運動前に短時間作用型β刺激薬または肥満細胞安定薬を吸入するだけで十分です。β刺激薬が効果がない場合、または運動誘発性喘息が重症の場合、患者は診断時よりも重症の喘息を患っていることが多く、病状のコントロールには長期にわたる治療が必要となります。

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

アスピリン気管支喘息

アスピリン誘発性喘息の主な治療法は、NSAIDsの使用を避けることです。シクロオキシゲナーゼ2（COX-2）阻害薬は喘息の誘因とはならないようです。ロイコトリエン修飾薬はNSAIDsへの反応を阻害する可能性があります。少数の患者において、入院による脱感作療法の成功が実証されています。

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

未来の薬

炎症カスケードの特定のリンクを標的とする薬剤が多数開発されています。IL-4およびIL-13を標的とする薬剤の使用可能性が研究されています。

特定の集団における気管支喘息

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

乳児、小児、青少年

乳児喘息の診断は難しく、診断不足と治療不足が一般的です。吸入気管支拡張薬と抗炎症薬の経験的投与は、両方の目標達成に役立ちます。薬剤は、ネブライザーまたはチャンバー付きIDU（吸入吸入器）を用いて、マスクの有無にかかわらず投与できます。週2回以上の治療が必要な乳児および5歳未満の小児には、吸入グルココルチコイド（推奨）、ロイコトリエン受容体拮抗薬、またはクロモグリク酸による抗炎症療法を毎日行う必要があります。

5歳以上の子供と10代の若者

5歳以上の小児および青年の喘息は、成人と同様の治療が可能ですが、身体活動、運動、スポーツを継続するよう努める必要があります。青年の肺機能検査の適正値は、小児の基準に近い値です。青年および年長児は、自身の疾病管理計画の策定と治療目標の策定に積極的に参加する必要があります。これにより、コンプライアンスが大幅に向上します。行動計画は教師や養護教諭に周知する必要があります。これにより、適切な医療が迅速に提供されるようになります。クロモグリク酸とネドクロミルは、この患者群でよく研究されていますが、吸入グルココルチコイドほど効果的ではありません。長時間作用型製剤であれば、学校に薬を持っていく必要がありません。

[ 51 ], [ 52 ]

妊娠と気管支喘息

喘息のある女性の約3分の1は妊娠すると症状が軽減し、3分の1は喘息の悪化（時には重症化）を経験し、3分の1は変化を感じません。妊娠中の症状発現において、胃食道逆流症（GERD）が重要な要因となる場合があります。妊娠中の喘息は、母体の喘息コントロールが不十分だと、出産前死亡率、早産、低出生体重の増加につながる可能性があるため、徹底したコントロールが必要です。抗喘息薬が胎児に悪影響を及ぼすことは証明されていませんが、胎児の発育に対する真の安全性を証明するための大規模で適切に管理された研究は実施されていません。

気管支喘息の予後はどのようなものですか？

喘息はほとんどの小児で治癒しますが、約4人に1人は成人期まで喘鳴が持続するか、高齢になってから再発します。女性、喫煙、発症年齢の低さ、ハウスダストへの感作、気道過敏性は、喘息の持続と再発の危険因子です。

米国では、喘息により年間約5,000人が死亡していますが、そのほとんどは適切な治療によって予防可能です。したがって、適切な薬剤が利用可能で、治療が適切であれば、予後は良好です。死亡の危険因子には、入院前の経口グルココルチコイドの必要量の増加、増悪による入院歴、診察時のピークフロー値の低下などがあります。いくつかの研究では、吸入グルココルチコイドの使用により入院率と死亡率が低下することが示唆されています。

喘息患者の中には、時間の経過とともに気道に永続的な構造変化（リモデリング）が生じ、肺が正常な機能に戻らなくなる人もいます。早期に抗炎症薬を積極的に使用することで、このリモデリングを予防することができます。