小児気管支喘息の症状

小児の気管支喘息の多くはアトピー型です。気管支喘息の典型的な症状には、喘息発作と気管支閉塞症候群があります。気管支閉塞の主な原因は、浮腫、分泌過多、そして気管支筋のけいれんです。

気管支けいれんは、臨床的には、乾いた発作性の咳、吐き出しが困難な大きな呼吸、乾いた喘鳴によって特徴付けられます。

気管支の蔓延と分泌過多により、様々な大きさの湿性ラ音が聞こえます。

気管支喘息の特徴は、発作時に息切れ、空気不足感、喘鳴、分離困難な粘稠な痰を伴う発作性の咳嗽がみられることです。呼気は困難です。重症の気管支喘息では、胸郭の膨張と窒息がみられます。小児、特に低年齢では、気管支喘息はアトピー性皮膚炎を合併することが多く、また、年齢が高い場合（青年期）には、アレルギー性鼻炎（季節性または通年性）を合併することがよくあります。

気管支喘息の症状は、夜間、特に朝方に現れたり、悪化したりすることがよくあります。重度の気管支喘息発作は、呼吸補助筋の関与を伴う顕著な呼吸困難を伴います。特徴的なのは、横になることを嫌がることです。患児は両手を膝に置いて座ります。頸静脈の腫脹が観察されます。皮膚は蒼白で、鼻唇三角のチアノーゼや肢端チアノーゼがみられることがあります。打診では、鼓膜炎、笛音、ブーンという喘鳴、そして肺野全体にわたる様々な大きさの喘鳴が認められます。

危険な状態とは、最大呼気流量が 35% 未満に無症状で軽度かつ急激に減少することです。

肺気腫が認められます。痰の排出は困難です。痰は粘稠で、軽く、ガラス状です。心音は鈍く、頻脈です。肝臓が腫大している場合もあります。

気管支喘息における外呼吸機能を評価するため、携帯型流量計を用いて、肺の努力肺活量、1秒間の努力呼気量、および最大呼気速度を測定します。気管支受容体の反応性障害の程度を評価するため、ヒスタミンおよびアセチルコリンを用いた吸入試験を実施します。

寛解期間中、閉塞の臨床徴候がない場合には、スパイロメトリーを使用した肺機能の検査、または努力肺活量フローボリューム曲線の検査を実施する必要があります。

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気管支喘息の診断のための臨床的および機能的基準

各段階は、臨床的および機能的パラメータの特定の変化によって特徴付けられます。他の症状よりも重症度が高い兆候が少なくとも1つ存在することで、お子様をこのカテゴリーに分類できることが重要です。喘息の重症度を検証するための基準は、患者が抗炎症治療を受けたことがない、または1か月以上前に抗喘息薬を使用した場合にのみ使用する必要があることに注意してください。この疾患の重症度評価アプローチは、初期治療を決定し、医学的および社会的診察において障害/生活活動の制限の重症度を評価するために使用されます。

気管支喘息の重症度分類（GINA、2006年）

特徴	重大度
	間欠	持続的
	ライト	ライト	中程度	重い
日中の症状	週1回未満	週1回以上、1日1回未満	毎日	毎日
夜間症状	月に2回未満	月に2回以上	週1回以上	一般的な症状
悪化	短期	活動と睡眠を妨げる	活動と睡眠を妨げる	頻繁な悪化
FEV1またはPSV（予測値から）	80%以上	80%以上	60～80%	60%未満
PSVまたはFEV1の変動	<20%	<20-30%	>30%	>30%

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気管支喘息の分類

気管支喘息の分類：

• 病因によって;
• 重大度と制御レベル別
• 病気の期間に応じて。

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気管支喘息の原因による分類

喘息はアレルギー性と非アレルギー性に分けられます。小児では、90～95%の症例がアレルギー性／アトピー性気管支喘息です。非アレルギー性喘息には、非免疫性の喘息が含まれます。特定の環境因子の探索は、除去療法の実施において重要であり、特定の状況（アレルゲン曝露、疾患症状、およびIgE依存性メカニズムの間に明確な関連が認められる場合）においては、アレルゲン特異的免疫療法が適応となります。

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重症度に応じた気管支喘息の症状

GINA（2006）に示された気管支喘息の重症度分類は、主に臨床的および機能的パラメータ（日中および夜間の症状の1日/週あたりの数、短時間作用型β2アドレナリン作動薬の使用頻度、最大呼気流量（PEF）または1秒量（FEV1）、およびPEFの1日変動（変動性）を考慮する）に焦点を当てています。しかし、気管支喘息の重症度は変化する可能性があります。喘息の分類では、この病態に特徴的な臨床的および機能的障害に加えて、現在の治療量、疾患コントロールの程度、およびその期間も考慮されます。

軽度の気管支喘息

発作頻度は月に1回以下です。発作は断続的で軽度であり、すぐに消失します。夜間発作は全くないか稀です。睡眠および運動耐容能は変化していません。患者は活動的です。努力呼気量および最大呼気流量は期待値の80%以上です。気管支開存率の日内変動は20%以下です。

寛解期には症状はなく、通常のFVD（肺気腫）です。寛解期の持続期間は3ヶ月以上です。小児の身体発達は損なわれません。発作は自然に消失するか、気管支拡張薬の吸入または経口投与で治まります。

中等度の気管支喘息

月に3～4回の発作。呼吸機能の明らかな障害を伴います。夜間発作は週2～3回。身体活動への耐性が低下します。努力呼気量および最大呼気流量は期待値の60～80%です。気管支開存率の1日あたりの変動は20～30%です。臨床的および機能的寛解は不完全です。寛解期間は3か月未満です。小児の身体発達は損なわれません。発作は気管支拡張薬（吸入および非経口）で緩和され、非経口グルココルチコステロイドは適応症に応じて処方されます。

重度の気管支喘息

週に数回または毎日発作が起こる。発作は重度で、喘息症状が現れる可能性がある。夜間発作はほぼ毎日起こる。身体活動への耐性が著しく低下する。努力呼気量および最大呼気流量は60%未満である。気管支開存率の日内変動は30%を超える。臨床的および機能的寛解は不完全（呼吸不全の重症度は様々）。寛解期間は1～2ヶ月である。身体発達の遅延や不調和が生じる可能性がある。

発作は、病院（多くの場合は集中治療室）で、グルココルチコステロイドと組み合わせて気管支拡張薬を非経口投与することによって止められます。

感作の範囲と気管支平滑筋の受容体装置の欠陥レベルの評価は、寛解期間中にのみ行われます。

寛解期には、塵埃、花粉、表皮抗原に対する感作範囲を特定するための瘢痕化試験、または疑わしいアレルゲンを用いたプリック試験を行うことが推奨されます。増悪期および寛解期には、地域の小児科医と呼吸器科医が患者を観察し、治療を行います。原因抗原を明らかにするために、地域のアレルギー専門医が皮膚テストを実施します。アレルギー専門医は、特異的免疫療法の必要性を判断し、実施します。呼吸器科医と機能診断医は、病気の子供とその両親にピークフローメトリーの実施方法を指導し、検査結果を自己観察日誌に記録します。

病気の期間による分類では、増悪期と寛解期の 2 つの期間が設けられています。

気管支喘息の病期による分類

気管支喘息の増悪 - 息切れ、咳、喘鳴、胸の詰まりが悪化するエピソード、または記載されている臨床症状の任意の組み合わせ。基準に従って喘息患者に症状が存在することは、病気の兆候であり、増悪ではないことに注意する必要があります。たとえば、患者が毎日症状があり、週に2回夜間に症状があり、FEV1 = 80％の場合、上記のすべてがこのタイプの病気の基準となるため（増悪ではないため）、医師は患者が中等度の喘息であると診断します。既存の症状に加えて、患者が短時間作用型気管支拡張薬をさらに（既存のものに加えて）必要とする場合、日中および夜間の症状の数が増加し、重度の息切れが発生し、喘息の増悪が報告され、これも重症度によって分類する必要があります。

気管支喘息のコントロールとは、喘息に対する現在の基本的な抗炎症治療を背景に、疾患症状の消失です。完全なコントロール（コントロールされた喘息）は、今日、GINAの専門家によって喘息治療の主な目標と定義されています。

気管支喘息の寛解とは、基本的な抗炎症治療の中止に伴い、疾患の症状が完全に消失することです。例えば、喘息の重症度に応じた薬物療法を一定期間継続することで、疾患の臨床症状が軽減（場合によっては完全に消失）し、肺の機能パラメータが回復します。この状態は、疾患のコントロールとみなされるべきです。治療を中止した後も肺機能に変化がなく、気管支喘息の症状がない場合は、寛解とみなされます。思春期の小児では、自然治癒が見られる場合があることに注意が必要です。

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気管支喘息の治療に対する反応に応じてコントロールレベルを決定する

気管支喘息の重症度を判断する上で、臨床的・機能的パラメータ、そして治療量が最も重要であるにもかかわらず、疾患の分類は治療への反応を反映するものではありません。そのため、患者が中等度の重症度に相当する喘息症状を訴えて医師の診察を受けると、中等度持続性気管支喘息と診断されることがあります。しかし、薬物療法が一定期間不十分な場合、疾患の臨床症状は重度持続性喘息に相当します。この点を考慮し、GINAの専門家は、現在の治療量の変更を決定する際に、重症度だけでなく疾患コントロールのレベルも区別することを提案しました。

喘息コントロールのレベル（GINA、2006年）

特徴	コントロールされた喘息（上記のすべて）	部分的にコントロールされた喘息（1週間以内に何らかの症状が現れる）	コントロールされていない喘息
日中の症状	いいえ（週2話未満）	週2回以上
活動制限	いいえ	はい - 重症度は問いません	毎週、部分的にコントロールされた喘息の兆候が3つ以上ある
夜間症状/覚醒	いいえ	はい - 重症度は問いません
緊急薬の必要性	いいえ（週52話）	週2回以上
肺機能検査（FEV1またはPEF）	ノルム	予測値の80%以上（または患者にとって最善）
悪化	いいえ	年間1回以上	増悪した週

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小児におけるアレルギー性および非アレルギー性喘息の診断

気管支喘息は、特定の臨床症状と免疫学的症状を特徴とするアレルギー性喘息と非アレルギー性喘息に区別することが一般的です。「アレルギー性喘息」という用語は、免疫学的メカニズムを介した喘息の一般的な用語として用いられます。IgEを介したメカニズム（環境アレルゲンへの感作、血清IgE値の上昇）の兆候が見られる場合は、IgE介在性喘息と呼ばれます。ほとんどの患者（典型的なアトピー患者、つまり遺伝的にIgE産生量が高く、幼少期に最初の症状が現れる小児）では、アレルギー症状はアトピー性喘息に起因すると考えられます。しかし、IgEを介した喘息は必ずしも「アトピー性」とは言えません。アトピー性とは言えない人の中には、一般的なアレルゲンに対する感作（幼少期）が見られず、高用量のアレルゲンへの曝露（多くの場合、タバコの煙などのアジュバントとの組み合わせ）によって後からIgEを介したアレルギーが発症する人もいます。このため、「アレルギー性喘息」という用語は「アトピー性喘息」よりも広い意味を持ちます。非アレルギー性喘息では、検査中にアレルゲン特異的抗体が検出されず、血清IgE値も低く、疾患の発症に免疫学的メカニズムが関与していることを示す他の証拠は認められません。

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