成人の肺炎

肺炎は、感染症によって引き起こされる肺の急性炎症です。初期診断は通常、胸部X線検査に基づいて行われます。

原因、症状、治療、予防および予後は、感染が細菌性、ウイルス性、真菌性、または寄生虫性であるか、市中感染、院内感染または老人ホームで発生したか、免疫能のある患者で発症したか、または免疫系が弱体化した背景で発症したかによって異なります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

疫学

肺炎は最も一般的な感染症の一つです。ヨーロッパでは、年間人口1,000人あたり2～15人が肺炎と診断されています。ロシアでは、市中肺炎の発生率は人口1,000人あたり10～15人に達し、高齢者層（60歳以上）では年間人口1,000人あたり25～44人に達します。米国では、年間約200万人から300万人が肺炎に罹患し、そのうち約4万5,000人が死亡しています。肺炎は、致死的な結果をもたらす最も一般的な院内感染症であり、発展途上国では最も一般的な死因となっています。

診断と治療の著しい進歩にもかかわらず、この疾患による死亡率は増加しています。市中肺炎は、すべての感染症の中で最も一般的な死因です。死因全体において、この疾患は心血管疾患、腫瘍性疾患、脳血管疾患、COPDに次いで5番目に多く、高齢者層では死亡率が10～33%、5歳未満の乳幼児では25%に達します。いわゆる院内肺炎（病院または院内感染）や一部の「非定型」肺炎、誤嚥性肺炎では、さらに高い死亡率（最大50%）が一般的ですが、これは、これらの疾患を引き起こす非常に毒性の強い細菌叢と、従来の抗菌薬に対する耐性の急速な発達によるものです。

かなりの割合の患者において、重篤な併発疾患や、原発性および続発性免疫不全などの特定の危険因子が存在することは、肺炎の経過と予後に大きな影響を及ぼします。

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

原因 肺炎

30歳以上の成人では、肺炎を引き起こす最も一般的な病原体は細菌であり、肺炎球菌があらゆる年齢層、社会経済的状況、地理的地域において優勢です。しかし、肺炎はウイルスから寄生虫まで、あらゆる病原体によって引き起こされる可能性があります。

呼吸器と肺は常に外部環境からの病原体に晒されています。特に上気道と口腔咽頭には、いわゆる常在菌叢が定着しており、これらは体の免疫防御によって安全に保たれています。病原体が多数の防御バリアを突破すると、感染症が発生します。

こちらもご覧ください：肺炎

上気道防御には、唾液IgA、タンパク質分解酵素、リゾチームに加え、常在菌叢が産生する増殖抑制因子や、粘膜を覆い接着を阻害するフィブロネクチンなどが含まれます。非特異的な下気道防御には、咳嗽、繊毛上皮のクリアランス、気道の屈曲などがあり、気道感染を予防します。特異的な下気道防御は、病原体特異的な免疫機構、例えばIgAおよびIgGのオプソニン作用、サーファクタントの抗炎症作用、肺胞マクロファージによる貪食、T細胞免疫応答などによって行われます。これらの機構は、ほとんどの人を感染から守っています。しかし、多くの状況（全身性疾患、栄養失調、入院または介護施設入所、抗生物質療法など）では、常在菌叢が変化したり、毒性が強まったり（抗生物質への曝露など）、防御機構が破壊されたり（喫煙、経鼻胃管または気管内挿管など）、防御機構が破壊されたりします。このような場合、吸入、接触、血行性伝播、あるいは誤嚥によって肺胞腔に到達した病原菌は増殖し、肺組織の炎症を引き起こす可能性があります。

包括的な診断検査を実施しても、肺組織の炎症を引き起こす特定の病原体は、患者の半数以上で特定されません。しかし、病態やリスク因子が類似する状況下では、病原体の性質と病状の転帰に一定の傾向が見られるため、肺炎は市中感染（医療機関外での感染）、院内感染（術後感染や人工呼吸器関連感染を含む）、介護施設での感染、免疫力が低下した患者での感染に分類され、経験的治療の適応が決定されます。

「間質性肺炎」という用語は、肺間質の炎症および線維化を特徴とする原因不明のさまざまな状態を指します。

市中肺炎は、医療機関との接触が限られている、または全くない人に発生します。肺炎球菌、インフルエンザ菌、および非定型菌（肺炎クラミジア、肺炎マイコプラズマ、レジオネラ属など）が一般的に同定されます。症状には、発熱、咳、呼吸困難、頻呼吸、頻脈などがあります。診断は臨床所見と胸部X線検査に基づいて行われます。治療は経験的に選択された抗生物質を用いて行われます。比較的若年または健康な患者では予後は良好ですが、多くの肺炎、特に肺炎球菌やインフルエンザウイルスによる肺炎は、高齢者や衰弱した患者では致死的となります。

市中肺炎は、細菌、ウイルス、真菌など、多くの微生物によって引き起こされます。病因パターンにおいて優勢となる病原体は、患者の年齢やその他の要因によって異なりますが、市中肺炎の原因としての各病原体の相対的な重要性は疑問視されています。なぜなら、ほとんどの患者は十分な評価を受けておらず、評価を受けたとしても、特定の病原体が検出されるのは症例の50%未満だからです。

最も一般的な細菌性病原体は、S. pneumoniae、H. influenzae、C. pneumoniae、M. pneumoniaeです。クラミジアとマイコプラズマは、臨床的に他の原因と区別できません。一般的なウイルス性病原体としては、 RSウイルス（RSV）、アデノウイルス、インフルエンザウイルス、メタニューモウイルス、小児におけるパラインフルエンザウイルス、高齢者におけるインフルエンザウイルスなどがあります。細菌の重複感染は、ウイルス感染と細菌感染の鑑別を困難にすることがあります。

クラミジア・ニューモニエ（C. pneumoniae）は市中肺炎の5～10%を占め、5～35歳の健康な人における肺感染症の2番目に多い原因です。C. pneumoniaeは、家庭内、教育機関、軍事訓練キャンプなどで呼吸器感染症の集団発生の原因となることがよくあります。比較的軽症の症例では入院が必要となることはほとんどありません。クラミジア・プネウモニエ（Chlamydia psittaci）肺炎（鳥類症）は、鳥を飼っている人に発生します。

他の微生物の過剰増殖により免疫能のある患者の肺に感染症が発生しますが、市中肺炎という用語は通常、より一般的な細菌性およびウイルス性の病因に適用されます。

Q熱、野兎病、炭疽病、ペストは、重度の肺炎を引き起こす可能性のあるまれな細菌感染症です。最後の3つの感染症は、バイオテロの疑いがあります。

アデノウイルス、エプスタイン・バーウイルス、コクサッキーウイルスは、まれに肺炎を引き起こす一般的なウイルスです。水痘帯状疱疹ウイルスとガンタウイルスは、成人の水痘における肺感染症とガンタウイルス肺症候群を引き起こします。新型コロナウイルスは、重症急性呼吸器症候群を引き起こします。

最も一般的な真菌性病原体は、ヒストプラズマ（ヒストプラズマ症）とコクシジオイデス・イミティス（コクシジオイデス症）です。ブラストミセス・デルマティティディス（ブラストミセス症）とパラコクシジオイデス・ブラジリエンシス（パラコクシジオイデス症）も比較的まれです。

先進国の患者に肺疾患を引き起こす寄生虫には、マラリア原虫（Plasmodium sp.）、犬回虫（Toxocara canis または catis）（幼虫の内臓への移行）、犬糸状虫症（Dirofilaria immitis）、ウェステルマン肺吸虫症（Paragonimus westermani）などがあります。

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

症状 肺炎

肺炎の症状には、倦怠感、咳、息切れ、胸痛などがあります。

年長児や成人では咳嗽が通常湿性で、乳児、幼児、高齢者では乾性です。呼吸困難は通常軽度で、労作時に発生し、安静時にはほとんど現れません。胸痛は胸膜性で、感染部位付近に限局します。肺組織の炎症は、下葉の感染が横隔膜を刺激すると、上腹部の痛みとして現れることがあります。症状は年齢によって大きく異なり、乳児では漠然とした易刺激性や落ち着きのなさとして現れる場合があり、高齢者では見当識障害や錯乱として現れることがあります。

症状としては、発熱、頻呼吸、頻脈、断続性ラ音、気管支呼吸音、やぎ声、打診時の濁音などが挙げられます。胸水の徴候がみられる場合もあります。乳児では、鼻翼呼吸、呼吸補助筋の使用、チアノーゼがよく見られます。

肺炎の症状は、以前は病原体の種類によって異なると考えられていましたが、共通する症状も数多く存在します。さらに、病因を特定できるほど感度や特異度の高い症状や徴候は存在しません。症状は、肺塞栓症、腫瘍、その他の肺の炎症プロセスといった非感染性肺疾患と類似する場合もあります。

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

診断 肺炎

診断は症状に基づいて疑われ、胸部X線検査によって確定されます。肺炎と誤診される最も重篤な病態は肺塞栓症です。これは、喀痰の量がごくわずかで、急性呼吸器ウイルス感染症や全身症状を併発しておらず、血栓塞栓症の危険因子がない患者でより可能性が高いです。

胸部X線写真では、ほぼ常にある程度の浸潤が認められますが、発症後24～48時間以内に浸潤が全く認められないことは稀です。一般的に、特定の所見によって感染症の種類を区別することはできませんが、多葉性浸潤はS. pneumoniaeまたはLegionella pneumophilaによる感染症を示唆し、間質性肺炎はウイルス性またはマイコプラズマ性の病因を示唆します。

入院患者は、水分補給状態とリスクを判断するために、血算、電解質、血中尿素窒素、クレアチニンの測定を行う必要があります。肺炎で入院した患者の約12%が菌血症を呈しており、そのうち3分の2は肺炎球菌によるものであるため、肺炎球菌による菌血症と敗血症を検出するために2回の血液培養を実施します。

血液培養の結果が、検査費用に見合うだけの価値があるほど治療方針を決定づけるほど重要であるかどうかを判断するための研究が進行中です。パルスオキシメトリーや動脈血ガス検査も実施する必要があります。

通常、病原体を特定するための検査（喀痰検査を含む）の適応はないが、薬剤耐性菌やまれな微生物（結核など）が疑われる重症患者、容態が悪化した患者、または72時間以内に治療に反応しない患者については例外が認められる場合がある。喀痰のグラム染色および培養の有用性は、検体が汚染されていることが多く、全体的な診断率が低いため、依然として疑問視されている。喀痰が出ない患者では、喀出または高張食塩水の吸入によって非侵襲的に検体を採取するか、または患者は気管支鏡検査または気管内吸引を受けることができ、これらは機械的人工呼吸器を装着した患者であれば気管内チューブを通して容易に行うことができる。容態が悪化し、広域スペクトルの抗生物質療法に反応しない患者では、検査に結核菌および真菌の染色および培養を含めるべきである。

特定の状況では、追加検査が適応となります。レジオネラ肺炎のリスクがある人（例：喫煙者、慢性肺疾患のある人、40歳以上の人、化学療法を受けている人、臓器移植のために免疫抑制剤を服用している人）は、尿検査でレジオネラ抗原を調べる必要があります。この検査は治療開始後も長期間陽性反応を示しますが、L. pneumophila血清群1のみが検出されます（症例の70%）。

抗体価が4倍に上昇し1:128を超える場合（または回復期血清1回検査で1:256を超える場合）も診断とみなされます。これらの検査は特異度（95～100%）が高いものの、感度（40～60%）は高くありません。したがって、陽性反応は感染を示唆しますが、陰性反応であっても感染を除外するものではありません。

RSウイルス感染症の疑いのある乳幼児は、鼻腔または咽頭ぬぐい液を用いた迅速抗原検査を受ける必要があります。ウイルス性肺炎に対する他の検査は存在せず、ウイルス培養や血清学的検査は診療所ではほとんど実施できません。

PCR 検査 (マイコプラズマおよびクラミジア用) はまだ広く利用可能ではありませんが、その高い感度と特異性、および実行のスピードにより、将来性は高いとされています。

SARS関連コロナウイルスの検査は存在するが、臨床現場での役割は不明であり、既知のアウトブレイク以外では使用が限られている。まれな状況では、炭疽菌検査も考慮すべきである。

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

処理 肺炎

リスク評価は、外来で安全に治療できる患者と、合併症のリスクが高いために入院が必要な患者を識別するために行われます。リスク評価は、コンプライアンス、セルフケア能力、入院を避けたい希望など、測定されていない多くの要因が治療場所の選択に影響を及ぼすため、臨床データに代わるものではなく、臨床データを裏付けるものである必要があります。機械的人工呼吸器が必要な患者と低血圧（収縮期血圧 < 90 mmHg）の患者は、ICU 入院が必要です。ICU 入院のその他の基準には、呼吸数 30 回/分超、PaO2/吸気酸素濃度（PO2）250 未満、多葉性肺炎、拡張期血圧 60 mmHg 未満、錯乱、血中尿素 19.6 mg/dL 超などがあります。適切な治療には、発症後できるだけ早く、できれば 8 時間以内に抗生物質療法を開始することが含まれます。肺炎の支持療法には、水分補給、解熱剤、鎮痛剤、および低酸素血症の患者に対する酸素投与が含まれます。

微生物の同定は困難であるため、抗生物質は可能性のある病原体と疾患の重症度に基づいて選択されます。多くの専門機関によってコンセンサスガイドラインが策定されています。ガイドラインは、地域における病原体の感受性パターン、利用可能な薬剤、そして個々の患者特性に合わせて調整する必要があります。重要なのは、どのガイドラインもウイルス性肺炎の治療を推奨していないことです。

リバビリンおよび特異的免疫グロブリンは、小児のRSウイルス関連細気管支炎に単独または併用で使用されているが、有効性に関するデータは矛盾している。リバビリンは、RSウイルス感染症の成人には使用されない。アマンタジンまたはリマンタジン200mgを1日1回、発症後48時間以内に経口投与すると、流行期にインフルエンザが疑われる患者の症状の持続期間と重症度が軽減されるが、インフルエンザ肺炎の有害転帰の予防効果は不明である。ザナミビル（10mgを1日2回吸入）およびオセルタミビル（75mgを1日2回経口投与、または重症例では150mgを1日2回）は、発症後48時間以内に開始した場合、インフルエンザAまたはBによる症状の持続期間の短縮に同等に有効であるが、ザナミビルは喘息患者には禁忌となる場合がある。アシクロビルを、成人には5～10 mg/kgを8時間ごとに静脈内投与、小児には250～500 mg/m2を体表面積あたり8時間ごとに静脈内投与することで、水痘帯状疱疹ウイルスによる肺感染症を予防できます。インフルエンザ患者の場合、発症後48時間以内に抗ウイルス治療を開始しない場合は、48時間経過後に抗ウイルス薬を投与する必要があります。ウイルス性肺炎、特にインフルエンザ患者の中には、細菌感染症を併発する患者もおり、肺炎球菌、インフルエンザ菌、黄色ブドウ球菌に対する抗生物質投与が必要になります。経験的治療により、細菌性肺炎患者の90%は咳嗽、呼吸困難、発熱、胸痛、白血球数の改善とともに症状が改善します。症状が改善しない場合は、非定型微生物、不適切な広域スペクトルの抗菌薬への耐性、別の病原体との重複感染または重複感染、閉塞性気管支内疾患、免疫抑制、再感染を伴う遠隔感染巣（肺炎球菌感染症の場合）、または治療へのアドヒアランス不良（外来患者の場合）を疑うべきである。これらの原因がいずれも確認されない場合、治療失敗は免疫防御の不十分さに起因する可能性が高い。

ウイルス性肺炎のほとんどは治療しなくても治るので、ウイルス性肺炎の治療は行われません。

35 歳を超える患者は、治療後 6 週間に再度 X 線検査を受ける必要があります。浸潤が持続する場合は、悪性気管支内形成または結核の疑いがあります。

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

防止

一部の市中肺炎は、肺炎球菌結合型ワクチン（2歳未満の患者）、インフルエンザ菌b（HIB）ワクチン（2歳未満の患者）、およびインフルエンザワクチン（65歳以上の患者）によって予防できます。肺炎球菌ワクチン、HIBワクチン、およびインフルエンザワクチンは、高リスク患者にも推奨されます。インフルエンザワクチンを接種していない高リスク患者には、インフルエンザの流行期にアマンタジン、リマンタジン、またはオセルタミビルを投与することができます。

[ 28 ], [ 29 ]

予測

外来患者は通常24～72時間以内に症状が改善します。入院患者は、基礎疾患によって症状が改善または悪化する可能性があります。誤嚥は、高齢、基礎疾患の数と性質、特定の病原体と同様に、死亡の主要な危険因子です。死因は、肺炎そのもの、他の臓器を損傷する敗血症性症候群への進行、または基礎疾患の悪化である可能性があります。

肺炎球菌感染症は、病原体が既知の市中肺炎による死亡例全体の約66%を占めています。入院患者の全死亡率は約12%です。予後不良因子としては、年齢1歳未満または60歳以上、複数の肺葉への感染、末梢血白血球数5000/μL未満、合併症（心不全、慢性アルコール中毒、肝不全および腎不全）、免疫抑制（無ガンマグロブリン血症、解剖学的または機能的無脾症）、血清型3および8による感染、血液培養陽性または肺外合併症（関節炎、髄膜炎、または心内膜炎）を伴う血行性播種などが挙げられます。乳幼児および小児は、肺炎球菌性中耳炎、菌血症、および髄膜炎のリスクが特に高くなります。

レジオネラ感染症の死亡率は、市中肺炎患者では10～20%で、免疫抑制状態にある患者や入院患者ではさらに高くなります。治療に反応を示す患者でも回復は非常に遅く、X線画像上の変化は通常1ヶ月以上持続します。ほとんどの患者は入院を必要とし、多くの患者は呼吸補助を必要とし、適切な抗生物質療法にもかかわらず10～20%の患者が死亡します。

マイコプラズマ肺炎は予後良好で、ほぼすべての患者が回復します。クラミジア肺炎はマイコプラズマよりも治療効果が遅く、治療を早期に中止すると再発する傾向があります。若年者は通常回復しますが、高齢者の死亡率は5～10%に達します。

[ 30 ], [ 31 ]