慢性閉塞性肺疾患（COPD）

慢性閉塞性肺疾患（COPD）は、毒素に対する病的炎症応答、しばしばタバコの煙によって引き起こされる部分的に可逆的な気道閉塞の存在を特徴とする。

アルファ - アンチトリプシンおよび様々な職業的汚染物質の欠乏は、非喫煙者におけるこの病状の発症の頻度の低い頻度である。長年に渡って、咳や息切れの症状が現れます。頻繁な兆候は、呼吸と喘鳴を弱める。重篤な症例は、体重減少、気胸、右心室不全および呼吸不全により複雑になり得る。診断は、診断、身体検査、胸部X線検査、肺機能検査に基づいています。気管支拡張薬およびグルココルチコイドによる治療、必要であれば酸素療法。診断の10年以内に約50％の患者が死亡する。

慢性閉塞性肺疾患（COPD）には、慢性閉塞性気管支炎および気腫が含まれる。多くの患者は、両方の状態の徴候および症状を有する。

慢性閉塞性気管支炎 - 気道閉塞を伴う慢性気管支炎。慢性気管支炎（慢性的に増加した痰の分泌症候群とも呼ばれる）は、2年連続で少なくとも3ヶ月間持続する生産的な咳と定義される。慢性気管支炎は、気道閉塞の肺活量徴候が発症すると、慢性閉塞性気管支炎になる。慢性喘息性気管支炎 - 慢性咳生産によって特徴付けられるような、部分的に一致条件、喘鳴及び気管支喘息の病歴を有する喫煙者で部分的に可逆性気道閉塞。場合によっては、慢性閉塞性気管支炎と喘息性気管支炎とを区別することは困難である。

肺気腫 - 気道倒壊の危険性を増大させる気道の伸縮弾性及び肺胞セプタムの破壊及び半径方向の損失につながる、肺実質の破壊です。肺の遠視、呼吸の流れの制限は空気の通過を妨げる。空気の空間が増え、最終的な分析では雄牛に変わることがあります。

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HOBEの疫学

2000年には、米国で約2,400万人がCOPDを抱えていましたが、そのうち1000万人しか診断されませんでした。同年、COPDは死亡原因数の4位にランクされた（1980年の52,193人に対して119,054人のケース）。1980年から2000年の間に、COPDによる死亡率は64％増加した（人口10万人あたり40.7人から66.9人へ）。

有病率、発生率、死亡率は年齢とともに増加する。男性の罹患率は高いが、全体的な死亡率は男女とも同じである。罹患率と死亡率は、白人、青年労働者、教育水準の低い人々の方が一般的に高い。おそらく、これは人口のこれらのカテゴリの喫煙者の数が多いためです。明らかに、COPDの家族症例は、α抗トリプシン（α-抗プロテアーゼ阻害剤）の欠損と関連していない。

COPDの発生率は、工業的に未開発の国での喫煙の増加、感染症による死亡率の減少、バイオマス燃料の普及などにより世界的に増加している。COPDは2000年に世界で約274万人の死亡をもたらし、2020年までに世界の5大疾病の1つになると予想されている。

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COPDの原因は何ですか？

たばこ喫煙はほとんどの国で主要な危険因子であるが、喫煙者の約15％のみが臨床的に明らかなCOPDを発症する。40以上の膀胱年齢の使用歴は特に予後良好である。家庭用調理のためにバイオ燃料を燃やすことによる煙は、未開発国の重要な病因である。臨床喘息の非存在下で（吸入メタコリン塩化に対する感受性の増加として定義される）気道反応性を有する既存の喫煙者は、この病理のないものよりもCOPDを発症するリスクが高いです。低体重、幼年期の呼吸器感染症、受動喫煙、大気汚染や職業汚染物質（例えば、ミネラルや綿ほこり）や化学物質への曝露（例えば、カドミウム）は、COPDのリスクに寄与するが、喫煙タバコに比べてやや重要です。

遺伝的要因も重要です。最もよく研究遺伝性疾患 - アルファ - アンチトリプシン欠損症の欠乏は - 非喫煙者における肺気腫の開発のための本当の理由で、喫煙者の疾患に対する感受性に影響を与えます。遺伝子多型ミクロソームエポキシドヒドロラーゼ、ビタミンD結合タンパク質、11_-1RアンタゴニストおよびIL-1受容体を選択集団における1秒（FEV）における強制呼気量の急速な減少と関連しています。

遺伝的に素因がある人では、吸入作用は気道および肺胞に炎症反応を引き起こし、これが疾患の発症につながる。このプロセスは、プロテアーゼ活性の増加および抗プロテアーゼの減少に起因すると推定される。好中球エラスターゼ、組織メタロプロテイナーゼおよびカテプシンの肺プロテアーゼ組織の正常な回復過程において、エラスチンおよび結合組織を破壊する。気道上皮、elafinom及びマトリックスメタロプロテイナーゼの組織インヒビターによって産生さアルファアンチトリプシン、分泌阻害剤leukoproteinase、 - それらの活性は、抗プロテアーゼによって相殺されます。COPD患者では、活性化された好中球および他の炎症細胞が炎症の間にプロテアーゼを放出する。プロテアーゼ活性が抗プロテアーゼ活性を上回り、その結果、組織破壊および粘液分泌の増加が起こる。好中球およびマクロファージの活性化はまた、抗プロテアーゼを阻害し、気管支痙攣、粘膜腫脹および増加した粘液分泌を引き起こすフリーラジカル、スーパーオキシドアニオンおよび過酸化水素の蓄積をもたらします。感染症として、プレイneytrofilindutsirovannoeの酸化的損傷、線維神経ペプチド（例えば、ボンベシン）の放出の病因における役割とは、血管内皮増殖因子の産生を減少させました。

細菌、特にインフルエンザ菌（Haemophilus influenzae）は、通常、COPD患者の約30％において滅菌下気道に定着する。重度の病気の患者（例えば、以前の入院後）で、緑膿菌はしばしば排泄される。一部の専門家は、気道の喫煙および閉塞が、気道感染症の原因となる下気道の粘液のクリアランスを減少させることを示唆しています。反復感染は炎症応答の増加をもたらし、疾患の進行を促進する。しかし、抗生物質の長期使用は感受性喫煙者におけるCOPDの進行を遅らせることは明らかではない。

COPDの枢機的病態生理学的特徴は、粘液、痰および/または気管支痙攣の分泌の増加による気腫および/または気道閉塞によって引き起こされる気流の制限である。呼吸器官の抵抗が増加すると、肺の過膨張も同様に、呼吸の仕事が増加する。低酸素は換気/灌流（W / P）ミスマッチによっても引き起こされるが、呼吸仕事の増加は低酸素および高炭酸ガスの肺胞低換気につながる可能性がある。進行した病気の患者の中には、慢性低酸素血症や高カルシウム血症を発症するものがあります。慢性低酸素血症は、拡散性の特徴を有する場合、肺高血圧および肺心臓を引き起こす肺血管緊張を増大させる。この場合の02の目的は、低酸素呼吸反応を減少させることによって一部の患者で高カルシウム血症を悪化させる可能性があり、それは肺胞の低換気をもたらす。

組織学的変化には、肺胞周辺部の炎症性浸潤、気管支平滑筋の肥大、および肺胞構造の喪失および中隔破壊による空気スペースの崩壊が含まれる。拡大した肺胞空間は、直径1cm以上の空域と定義されるブルにまとめられることがあります。Bullaは完全に空でも肺組織の一部を含んでいてもよく、高度に発達した肺気腫の領域にそれらを横断することができます。Bullasは胸郭の半分を占めることがあります。

COPDの症状

COPDの開発と進行には数年かかる。生産性の咳は、20歳以上で1日20本以上のタバコを喫煙した40〜50歳の患者の場合、通常、最初の徴候です。息切れは、呼吸器感染症の進行中、持続性、呼気中、または悪化し、最終的には患者が50歳以上になるまでに現れる。COPDの症状は、通常、喫煙を継続し、タバコへのより高い暴露期間中に暴露される患者において急速に進行する。この病気の後期段階では、夜間の高カルシウム血症または低酸素症を示す朝に頭痛がある。

COPDでは、症状の急激な悪化が周期的に起こり、症状が増悪する。悪化の特定の原因はほとんど常に検出することが不可能ですが、悪化はしばしばウイルスARIまたは急性細菌性気管支炎に起因します。COPDが進行するにつれて、悪化が増加する傾向がある（平均3回のエピソード）。悪化を経験した患者は、悪化のエピソードが繰り返される可能性が高い。

COPDの症状としては、喘鳴があり、肺の風気が強くなり、心臓や呼吸音が弱まり、胸郭（胸部）の前後寸法が大きくなる。早期気腫の患者は体重を減らし、不動のために筋肉の衰弱を経験する。低酸素; 腫瘍壊死因子（TNF）-aなどの全身性炎症メディエーターの放出; 代謝の強度が増加する。無視された病気の症状としては、引っ込められた唇の呼吸、肋間下部の逆説（フーバーの症状）およびチアノーゼを伴う補助筋肉の付着が挙げられる。肺の心臓の症状としては、首の静脈の腫脹; 第2の心音と下線を引いた肺成分との分割; 三尖弁不全および末梢浮腫の騒音。右心室の腫脹は、呼吸過多のためにCOPDではまれです。

自発気胸はまた、膿疱の破裂の結果として一般的であり、COPD患者では肺の状態が急激に悪化すると疑われている。

全身疾患 COPDの存在をシミュレートする肺気腫成分及び/又は気管支閉塞を有することができ、HIV感染症、サルコイドーシス、シェーグレン症候群、閉塞性細気管支炎、リンパ脈管筋腫症及び好酸球性肉芽腫が挙げられます。

COPDの診断

診断は、診断法、身体検査、および視覚化方法を用いた調査データに基づいており、肺機能検査によって確認される。鑑別診断は、気管支喘息、心不全および気管支拡張症で行われる。COPDおよび気管支喘息は、しばしば混乱しやすい。気管支喘息は、肺機能の研究における気道閉塞のCOPD歴および可逆性とは異なる。

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肺機能検査

COPDが疑われる患者は、気道閉塞を確認し、その重篤度および可逆性を定量化するために肺機能検査を受けるべきである。肺機能検査は、疾患のその後の進行を診断し、治療に対する応答をモニターするためにも必要である。主な診断テストは、FEVです。これは、完全なインスピレーションの後、最初の2秒間に吐き出される空気量です。肺の強制的な肺活量（FVC）は、最大の力で吐き出される空気の総量である。強制的な最大有効期限およびインスピレーションの間の気流および容積の同時肺活量記録であるボリュームフローループとを含む。

FEV、FVCおよびFEV1 / FVC比の減少は、気道閉塞の徴候である。ボリュームフローループは、呼気セグメントにおける撓みを示す。FEVは喫煙者で60ml /年に減少しているが、非喫煙者では25-30ml /年というあまり急激でない減少と比較して、速度の変化はおよそ30歳で始まる。すでにFEVが低い中年の喫煙者は、その低下はより迅速に進行する。FEVが約1Lを下回ると、患者は家庭レベルで息切れを起こす。FEVが約0.8リットルを下回ると、患者は低酸素血症、高カルシウム血症および肺心臓病のリスクを有する。FEVおよびFVCは、症状および致死率と相関するため、静止した肺活量計によって容易に測定され、疾患の重篤度を決定する。正常レベルは、患者の年齢、性別および成長に依存して決定される。

肺機能の研究の追加の指標は、外科的肺容積の減少などの特定の状況下でのみ必要とされる。他の試験では、全肺容量、機能残存容量および残量が増加しており、これらの指標が低下する拘束性肺疾患とCOPDを区別するのに役立ちます。生存能力が低下し、単位呼吸（DS）における一酸化炭素の拡散率が低下する。減少DSは、特定のではなく、そのような間質性肺炎などの肺血管床を損傷する他の疾患に伴って減少するが、DSS0が正常または増加喘息、COPDからを区別するのを助けることができます。

COPDの視覚化の方法

胸部の放射線写真には、診断的ではないが、特徴的な変化がある。気腫に関連した変化は、ダイヤフラム、狭い心影急速な血管収縮肺ルート（前後投影）と胸骨空域を拡張する平坦肺過膨張の展示を含みます。横隔膜による過膨張の平坦化は、45°の通常速度と比較して90°以上の胸骨と側面視でX線写真上の振動板の前方部分との間の角度の増加を引き起こします。アーケードファジーディミングに囲まれた直径1cmを超えるX線負の弾丸は、局所的に顕著な変化を示す。肺の基部における主な肺気腫の変化は、α1-抗トリプシンの欠乏を示す。肺は正常に見えるか、実質の喪失により透明性が増すことがある。慢性閉塞性気管支炎の患者の胸部X線画像は、正常であるか、または気管支収縮剤成分の両側性の両側性基底部補強を示すことがある。

拡大した肺根は、肺高血圧で観察された中央肺動脈の増加を示す。肺の心臓で観察された右心室の拡張は、増加した空気又は光によってマスクすることができる前胸部X線と比較して胸骨空間または横心臓シェードの拡張における心臓の影の延長として現れることができます。

CTデータは、胸部X線撮影で検出された変化を明らかにするのに役立ち、肺炎、塵肺症または肺がんなどの合併性または合併性の疾患については疑わしい。CTは、視覚的評価または肺密度分布の分析によって肺気腫の分布および分布を評価するのに役立つ。これらのパラメータは、肺容量の外科的縮小を準備するのに有用であり得る。

COPDにおける先進的研究

アルファアンチトリプシンのレベルは、COPDの症状のある50歳未満の患者で決定されるべきであり、COPDとあらゆる年齢の非喫煙者にアルファアンチトリプシンの欠乏を検出します。賛成アンチトリプシン欠損症の他の事実は、幼児期の早期COPDまたは肝疾患の家族歴、ANCA陽性血管炎（抗好中球細胞質抗体）で下葉やCOPDにおける肺気腫の分布が含まれます。低レベルのアルファ - 抗トリプシンは表現型的に確認されるべきである。

心臓を除外するには、多くの場合、ECGを作る息切れの原因となる通常の心臓の縦軸にQRS拡散し、低電圧を検出した増加明度肺を引き起こし、重度の肺気腫の患者のための右心房の拡張によって引き起こさ右側に歯や歯のベクトル偏差の振幅を増加させました。右心室肥大の発現、バンドルの右脚の閉塞なしに右> 110への電気軸のずれ。COPDを伴うことができる多病巣性心房性頻脈、不整脈は、多形性頻脈性不整脈歯Fと可変PR間隔として示されています。

心エコー検査は、右心室および肺高血圧の機能を評価するために有用であることがあるが、COPD患者では技術的に困難である。研究は、左心室または弁膜心臓の付随する病変が疑われる場合に最も頻繁に処方される。

臨床的血液検査はCOPDの診断において診断上の価値はほとんどないが、慢性低酸素血症を反映する赤血球増加症（Hct> 48％）を明らかにすることができる。

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COPDの悪化の診断

低酸素血症と高カルシウム血症を定量化するために、呼吸、眠気、酸素飽和度の低い酸素飽和度を伴う悪化を伴う患者を動脈血ガスで検査する必要があります。高脂血症は低酸素血症と共存することができる。そのような患者では、低酸素血症はしばしば高炭酸ガス（正常である）よりも多くの呼吸興奮をもたらし、酸素療法は高カルシウム血症を高め、低酸素呼吸反応を低下させ、低換気を高めることができる。

動脈酸素分圧（PaO2）は50mmHg未満である。アート。または動脈二酸化炭素（Ra-CO2）の分圧が50mmHgよりも高い。アート。呼吸性酸血症の状態では、急性呼吸不全が判定される。しかし、慢性COPD患者の中には、こうした指標が長期間にわたって存在するものがあります。

胸部X線は、しばしば肺炎または気胸を排除するために処方される。全身性グルココルチコイドを永久に受けている患者にまれに浸潤し、アスペルギルス肺炎の結果である可能性がある。

黄色または緑色の痰は、喀痰中の好中球の存在の信頼できる指標であり、細菌の定着または感染を示している。グラム染色は、通常、好中球および微生物の混合物は、しばしば陽性双球菌（肺炎球菌）および/またはグラム陰性桿菌（H.インフルエンザ）をグラム明らかにする。ときどき悪化が他の口腔咽頭叢、例えばモラクセラ（Branhamella）カタラーリスによって引き起こされることがある。入院患者グラム染色および作物における耐性グラム陰性菌（例えば、緑膿菌）、又は、ブドウ球菌によって引き起こされる稀、グラム陽性感染を識別することができます。

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COPDの治療

慢性安定したCOPDの治療は、再発を防止し、原因薬物療法と酸素療法、禁煙、運動、栄養、および肺のリハビリテーションへの長期的な正常な状態と肺機能を確保することを目的としています。COPDの外科的治療は個々の患者に示される。COPDの制御には、慢性的な安定性疾患および悪化の両方の治療が含まれる。

COPDの治療

気管支拡張薬はCOPDのコントロールの基礎である。薬物には、吸入β-アゴニストおよび抗コリン作動薬が含まれる。症候性COPDを有する患者は、等しく有効な1つまたは両方のクラスの薬物を使用すべきである。初期治療のために短期β-アゴニストの間の選択は、またはβ-アゴニストと抗コリン薬の組み合わせ（より大きな効果気管支拡張を持っている）β-アゴニストの長時間作用型抗コリン薬は、多くの場合、治療、患者の好みや症状のコストに基づいて決定します。気管支拡張薬の定期的な使用は、薬はすぐに、症状を軽減肺機能とパフォーマンスを向上させる肺機能の低下を遅らせるという証拠があります。

慢性的に安定した疾患の治療において、定量噴霧式吸入器または粉末吸入器の投与は、噴霧化された家庭療法よりも好ましい。ホームネブライザーは、不完全な洗浄と乾燥のためにすぐに汚染されます。患者はできるだけ息を吸い込むように訓練を受け、エアロゾルをゆっくりと吸入して全肺容量に達し、吐き出す前に3〜4秒間息を止めておくべきである。スペーサーは、末梢気道への薬剤の最適な分布を保証するので、吸入器の活性化を吸入と調整することはあまり重要ではない。スペーサーの中には、あまりにも多くの息を飲むと、患者が吸入することができないものがあります。

ベータアゴニストは、気管支の平滑筋を弛緩させ、繊毛上皮のクリアランスを増加させる。定量噴霧式吸入器から、その低コストの4-6倍の日に、選択肢の通常の薬剤を吸入エアゾールサルブタモール、2つのパフ（100 UG /用量）; 通常のアプリケーションは、必要以上に使用上の利点がなく、より望ましくない効果を引き起こします。長時間作用型β-アゴニストは、夜間の症状を有する患者または吸入器の不便を頻繁に使用する患者に好ましい。サルメテロール粉末吸入1（50グラムに）、1日2回またはホルモテロール粉末（Turbohaler 4.5マイクログラム、Aerolayzerμgの9.0マイクログラム又は12）、1日2回、またはのpMDI formoterola12 mgの1日2回使用することができます。粉末形は、定量吸入器を使用するときに協調の問題を有する患者にとってより効果的であり得る。患者は、心臓不整脈のリスクを増加させ、なぜなら長時間作用型、必要に応じて使用される薬物、または2回以上の日の、準備短期および長期の行動の違いを明確にする必要があります。副作用は、通常、βアゴニストを使用した場合に発生し、振戦、不安、頻脈、軽度低カリウム血症を含む。

抗コリン薬は、ムスカリン受容体の競合的阻害により気管支平滑筋を弛緩します。安価で入手可能であるため、臭化イプラトロピウムが通常使用される。4-6時間毎臭化イプラトロピウムを2-4呼吸を服用薬は（最大の効果を達成し、30分以内 - 1〜2時間後）アクションの遅く発症しています。ので、ベータアゴニストは、多くの場合、1つの合成吸入器で彼に投与されますか、必要な緊急援助として個別に実施する。チオトロピウムは、第四級長時間作用型抗コリン剤は、M1及びM2は、気管支拡張を制限することができる（臭化イプラトロピウムの場合）M受容体遮断薬として、選択的であり、したがって、臭化イプラトロピウムを上回る利点を有することができます。用量 - 青みがかった1時間18mcg。チオトロピウムは、世界のすべての国で利用可能ではありません。大規模な研究で実績のあるCOPDにおけるチオトロピウムの有効性、大幅中期段階のCOPD患者でFEVの低下を遅らせる薬だけでなく、喫煙や喫煙を停止し続ける患者では、50歳以上の個人インチ COPD患者では、関係なく、疾患の重症度の、チオトロピウムの長期使用は、生活の質を向上させるCOPD患者では増悪と入院の頻度を減少させ、COPDの患者の死亡リスクを減らします。すべての抗コリン薬の副作用 - 拡張瞳孔、ファジー視力および口腔乾燥症。

吸入グルココルチコイドは、β受容体の減少レギュレーションを変更し、サイトカインおよびロイコトリエンの産生を阻害し、気道の炎症を阻害します。彼らは喫煙を続けるCOPD患者の肺機能の低下の性質を変更しないが、彼らは、一部の患者では、短期的な肺機能を改善する気管支拡張効果を高め、COPDの増悪の頻度を減らすことができます。投与量は薬物に依存する。例えば、フルチカゾン日あたり500-1000マイクログラムと一日あたり400-2000マイクログラムベクロメタゾンの用量で。肺炎のリスクを増加させないその使用がCOPDの組み合わせブデソニド+フォルモテロール、の長期治療とは対照的に、無作為化臨床試験では、吸入グルココルチコイド（フルチカゾン+サルメテロール）の長期使用の長期的なリスクは、COPD患者で肺炎の頻度の増加を確立しています。

異なる臨床効果をもたらすことができるグルココルチコイドの異なる薬物動態学的特性、関連付けられ固定された組み合わせの一部として長期吸入コルチコステロイドを受けたCOPD患者の合併症として肺炎の開発の違い、。例えば、ブデソニドは、フルチカゾンよりも気道からより迅速に除去される。これらのクリアランスの差は、著しい閉塞を有する人で増加し、中央気道における薬物粒子の蓄積の増加、末梢組織の吸収の減少をもたらす可能性がある。それは重症COPD細菌中程度の患者の30~50％が気道に常に存在しているように利点を提供する細菌のローカル免疫性および増殖の有意な減少につながる前したがって、ブデソニド、光から除去することができます。おそらくステロイド療法の合併症には、白内障および骨粗鬆症の形成が含まれる。これらの薬剤の使用を延長した患者は、定期的に眼科医を観察し、骨密度測定を行い、さらにカルシウム、ビタミンDとビスホスホネートを取る必要がありますする必要があります。

ベータ - アゴニスト、長時間作用（例えば、サルメテロール）、および吸入グルココルチコイド（例えば、フルチカゾン）の組み合わせは、慢性安定な疾患の治療のために、単剤療法におけるこれらの薬剤のいずれよりも有効です。

経口または全身性グルココルチコイドは、慢性的な安定性COPDの治療に用いることができるが、おそらく患者の10〜20％においてのみ有効であり、長期的なリスクは肯定的な効果を上回る可能性がある。経口および吸入グルココルチコイド間の正式比較は実施されていない。経口製剤の初回投与量は、プレドニゾロンの場合1日1回30mgでなければならないが、治療への反応は肺活量測定によってチェックされるべきである。FEVが20％以上改善する場合は、週1回5mgのプレドニゾロンで用量を減らし、改善をサポートする最低用量まで減らす必要があります。減量の背景に対して悪化が生じた場合には、吸入グルココルチコイドが有用かもしれないが、高用量への戻りは、症状の早期消失およびFEVの回復をもたらす可能性がある。対照的に、FEVの増加が20％未満である場合、グルココルチコイドの用量は迅速に減少し、それらの摂取量は終了する。交替スキームによる薬物の目的は、望ましくない影響の数を減らし、薬物自体の毎日の効果を提供するならば、選択肢であり得る。

テオフィリンは、より安全でより効果的な薬物が利用可能な慢性安定性COPDの治療およびCOPDの悪化において、重要な役割を果たしていない。テオフィリンは、平滑筋線維の痙攣を軽減し、線毛上皮のクリアランスを増加させ、右心室機能を改善し、肺血管抵抗および血圧を低下させる。彼の行動様式はあまり理解されていませんが、おそらくベータアゴニストおよび抗コリン作用薬の作用機序とは異なります。横隔膜機能を改善し、運動中の息切れを軽減する彼の役割は議論の余地があります。テオフィリンは、低用量（1日300〜400mg）で抗炎症性を有し、吸入グルココルチコイドの効果を高めることができる。

テオフィリンは不十分吸入器に反応する患者に使用することができ、薬物の使用は症候性の有効性を認められた場合。血清中の薬物濃度は、限り患者が薬物毒性症状や利用可能な接触を持っていないに応答としての監視を必要としません。より少ない頻度で使用する必要がある徐放性のテオフィリンの経口形態は、服薬遵守を増加させる。毒性は頻繁に観察され、血液中の低濃度でさえ、不眠症および胃腸障害を含む。例えば、心室および上室性不整脈および発作などのより重篤な副作用は、20以上のmg / Lでの血中濃度で発生する傾向があります。そのようなマクロライド系抗生物質およびフルオロキノロン遮断薬および鎮静を引き起こさないH2ヒスタミン受容体などの薬物、少量の服用中テオフィリンの肝代謝が顕著に遺伝的要因、年齢、喫煙、および肝機能障害によって異なります。

COPDの治療におけるホスホジエステラーゼ-4アンタゴニスト（ロフルミパスト）および抗酸化剤（N-アセチルシステイン）の抗炎症効果が研究されている。

COPDにおける酸素療法

長期酸素療法は、PaO2が常に55mmHg未満であるCOPD患者の寿命を延ばす。アート。継続的な24時間の酸素療法は、12時間の夜間療法よりも効果的である。酸素療法はヘマトクリットを正常に導き、睡眠を改善することによって神経学的状態および心理状態を中程度に改善し、肺血行力学的障害を軽減する。酸素療法はまた、多くの患者の運動耐容性を高める。

長期酸素療法の基準を満たさない重度COPD患者では睡眠試験を実施すべきであるが、臨床検査データは日中低酸素血症がない場合の肺高血圧症を示す。睡眠中の研究が炭酸化<88％の一時的減少を示す場合、夜間酸素療法を処方することができる。このような治療は肺高血圧の進行を予防するが、その生存への影響は不明である。

急性呼吸器疾患の後に回復する患者およびそれに対応するリストされた基準は、O2を割り当てられ、30日後に呼吸する際にパラメータを再検討する必要があります。

Oは、PaO2> 60mmHgを達成するのに十分な流速で鼻カテーテルを通して適用される。アート。（SaO> 90％）、通常は安静時には3リットル/分である。O2は、電気酸素濃縮器、液化O2システムまたは圧縮ガスボンベから来る。移動性を制限するが、最も高価でない集中装置は、ほとんどの時間を自宅で過ごす患者に好まれる。そのような患者には、電気がない場合や携帯用の場合に、バックアップケース用に小さなO2リザーバがある場合があります。

液体システムは、家の外で多くの時間を費やしている患者に適しています。液体O2のポータブルキャニスターは持ち運びが容易であり、圧縮ガスのポータブルシリンダーよりも大きな容量を有する。圧縮空気の大型シリンダーは酸素療法を提供する最も高価な方法ですので、他のソースが入手できない場合にのみ使用してください。すべての患者は、使用中に喫煙の危険性を説明する必要があります。

異なるデバイスは、例えば、リザーバシステムを使用することによって、または吸気の際にのみOを供給することによって、患者によって使用される酸素を節約することを可能にする。これらの装置は、低酸素血症を連続的な飼料システムほど効果的に制御する。

いくつかの患者は、民間航空機の操縦席の圧力が低いため、空気で旅行中に追加のO2を必要とする。海面水準でPaO2が68mmHgより大きいCOPDを有するEucaphnic患者。飛行中、平均して、PaO2は50mmHgより大きい。アート。追加の酸素療法を必要としない。COPDおよび高炭酸ガス血症、大幅な貧血（ヘマトクリット<30）または併用心臓や脳血管疾患を持つ患者はすべて、長時間のフライト中に追加のO2を使用する必要がありますし、航空券を予約する際に通知しなければなりません。患者は自らのO2を輸送または使用することはできません。航空会社は自らのシステムを通じてO2を提供しており、ほとんどの場合、最低24時間の通知、必要な医療の確認、および飛行前のOの排出が必要です。一部の航空会社はマスクのみを提供しているため、患者は自分の鼻カテーテルを持っているべきです。必要に応じて、空港で旅行者に会うことができるように、事前に準備する必要があります。

禁煙

喫煙を中止することは非常に困難で非常に重要です。それは遅くなりますが、完全に最高の効果が禁煙の異なる方法を同時に使用することにより達成される気道炎症の進行を停止しません：喫煙からの撤退の設立年月日を、行動変容技法、グループセッション、ニコチン置換療法（ガム、経皮治療システム、吸入器、タブレットまたは鼻はスプレー溶液）、ブプロピオンおよび医学的支援。ブプロピオンとニコチン補充療法を組み合わせた最も効果的な方法でさえ、禁煙の頻度は年間約30％です。

ワクチン療法

COPD患者はすべて、毎年インフルエンザの予防接種を受ける必要があります。インフルエンザワクチンの30〜80％は、COPD患者の経過および死亡率の重症度を軽減することができます。患者は、ワクチン接種又は優勢なインフルエンザ株は、このフォームに含まれていない場合、インフルエンザ好都合治療予防薬（アマンタジン、リマンタジン、オセルタミビルまたはザナミビル）の発生時ワクチンは、インフルエンザ流行の治療を目的とすることができない場合。肺炎球菌多糖ワクチンは、望ましくない影響を最小限に抑える。ワクチン接種の多価肺炎球菌ワクチンは、COPD 65歳以上で、すべての患者に行われ、FEV1とCOPD患者べきである<40％が予測しました。

身体活動

移動性の欠如または呼吸不全による入院の長期化によって悪化する骨格筋の体調は、計量運動のプログラムによって改善することができる。呼吸筋の特定の訓練は、一般的な有酸素トレーニングよりもあまり有用ではない。典型的な訓練プログラムは、トレッドミルでのゆっくりとした歩行、または自転車エルゴメーターに数分間負荷なく乗ることから始まります。運動の持続時間と強度は、制御された呼吸困難で止まることなく20〜30分間訓練することができるまで、4〜6週間以上にわたって徐々に増加する。非常に重度のCOPDを有する患者は、通常、1時間当たり1-2マイルの速度で30分間歩行養生を達成することができる。運動の物理的形態を維持するためには、週に3-4回行う必要があります。彩度02が監視され、必要であれば追加のO2が割り当てられる。上肢の持久力トレーニングは、入浴、ドレッシング、および清掃などの毎日の活動を行うのに有用である。COPD患者は、毎日の作業や服薬活動を行う省エネルギーの方法で訓練を受けなければなりません。また、性的領域における問題を議論し、性的接触の省エネ方法について相談することも必要である。

電源

COPD患者は胃のストレッチが既に低下防止する可能性があるため、体重の損失とにより呼吸エネルギーコスト、より高いレベル及び食後の代謝熱産生（即ち、熱食物効果）で15〜25％の増加に電力状態を減少させるリスクが高いですダイアフラムを平らにし、呼吸の仕事、日常生活の活動のためのより高いエネルギーコストを増大させ、エネルギー摂取とエネルギー需要、および炎症性サイトカインの異化効果を矛盾 inov、例えばTNF-αを含む。Oの使用の全体的な筋力および有効性は悪化している。低栄養状態の患者は予後不良を持って、筋肉の消耗や栄養失調を予防または回復するために物理的な運動と組み合わせて、カロリーの適切な量とバランスの取れた食事をお勧めすることが適切です。しかし、過剰な体重増加を避け、肥満患者はより正常な体格指数を求めるべきである。患者のリハビリテーションへの食事の寄与を調べた研究は、肺機能または運動耐容性の改善を示さなかった。アナボリックステロイドの役割（例えば、酢酸メゲストロール、オキサンドロロン）、および栄養状態の補正におけるTNFアンタゴニストの成長ホルモン療法および機能状態及びCOPDの予後を改善するには、十分に研究されていません。

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COPDにおける肺リハビリテーション

肺リハビリテーションプログラムは、物理的機能を改善するために薬物療法を補完する。多くの病院や保健施設は、正式な多分野リハビリプログラムを提供しています。肺リハビリには、身体的訓練、教育、行動矯正が含まれる。治療は個別化されるべきである。COPDおよび治療について患者および家族に通知された場合、患者は個人の健康に対して最大の責任を負うことが推奨される。慎重に統合されたリハビリテーションプログラムは、重度のCOPD患者を生理学的限界に適応させ、状態改善の可能性について現実的なアイデアを提供します。

リハビリテーションの有効性は、より大きな独立性とより良い生活の質とストレスへの耐性に現れる。O2の下肢の強さ、持久力および最大消費を増加させるには、小さな改善が顕著である。しかし、肺リハビリテーションは、通常、肺機能を改善せず、平均余命を増加させない。肯定的な効果を得るためには、重度の病気の患者は少なくとも3ヶ月のリハビリテーションを必要とし、その後は支援プログラムに取り組む必要があります。

急性呼吸不全の後に換気を続けている患者には、特別なプログラムが用意されています。一部の患者は人工呼吸器から完全に引き抜かれ、他の患者は換気なしでその日のみに残ることがある。自宅で十分な状態があり、家族が十分に訓練されている場合、患者は機械換気で病院から退院することができます。

COPDの外科的治療

重度のCOPDの治療に対する外科的アプローチには、肺容積および移植の減少が含まれる。

肺切除機能的に不活性領域の気腫性の低下は、最初は呼吸リハビリテーション後ストレスに低い許容度を持つ、好ましくは肺の上部領域には、深刻な肺気腫の患者のストレスと2年間の死亡率に対する耐性を向上させます。

他の患者は、症状の減少および手術後のパフォーマンスの増加を経験することがあるが、致死率のレベルは薬物療法と比較して変化したり悪化したりしない。治療の長期的な結果は不明である。この状態の改善は、肺移植の場合よりも少なく観察される。この改善は、肺機能の増大および横隔膜機能およびW / P比の改善の結果であると考えられる。運用上の死亡率は約5％です。肺容量減少のための最良の候補者 - 20から40パーセントPRED FEV、予想のDSRD 20％以上の患者、大幅な削減屋根rantnosti-物理的ストレス、CTによる肺病変、主に上葉の病変部の不均一な性質、50未満パコとmmHg。アート。重度の肺動脈高血圧および冠状動脈疾患がない場合には、

まれなケースでは、患者は機能的な肺を圧縮するような大きな水疱を有する。これらの患者は、雄牛の外科的切除によって補助することができ、症状の消失および肺機能の改善につながる。一般に、切除は、胸郭の最も有効なものであり、胸郭およびFEVの約1/3を通常の量の約半分を占める。肺機能の改善は、切除された球によって圧縮された正常または最小変化肺組織の量に依存する。連続胸部X線写真およびCTスキャンは、患者の機能的状態が生存可能な肺球圧迫または全身性肺気腫の結果であるかどうかを判断する最も有益な研究である。著しく減少したDSS0（40％未満）は、一般的な肺気腫を示し、外科的切除からより穏当な結果を示唆している。

1989年以来、1つの肺の移植は、COPD患者の2つの肺の移植に大部分変わりました。移植の候補者 - FEVが25％未満であるか、または重度の肺動脈性高血圧を有する60歳未満の患者。肺移植の目的は、平均寿命がめったに増加しないため、生活の質を改善することです。気腫による移植後の5年生存率は45〜60％である。患者は日和見感染症のリスクと関連する生涯免疫抑制を必要とする。

COPDの急性増悪の治療

即時の任務は、十分な酸素供給を提供し、気道閉塞の進行を遅らせ、悪化の根底にある原因を治療することである。

原因は通常不明であるが、急性増悪の一部は細菌感染またはウイルス感染に起因する。悪化は、喫煙、刺激性汚染物質の吸入および高レベルの大気汚染などの要因によって促進される。在宅状態が許せば、中等度の悪化はしばしば外来的に治療することができる。熟併存疾患の患者と患者を衰弱、呼吸不全または動脈血ガスのパラメータの急性変化の歴史を観察し、治療のために入院しています。呼吸状態を継続的に監視して集中治療室での強制入院は、低酸素血症補正、急性呼吸性アシドーシス、新たな不整脈や病院での治療、および治療のための鎮静を必要な患者にもかかわらず、呼吸機能の悪化に難治性で生命を脅かす増悪の患者の対象となっています。

酸素

ほとんどの患者は、常に必要としなくても、追加のO2を必要とする。O2の投与は、高酸素症を悪化させ、低酸素呼吸反応を低下させる可能性がある。30日後、室内空気呼吸のPaO2値を再度チェックして、追加のO2の必要性を評価する必要があります。

呼吸支援

非人工正圧換気[例えば、顔面マスクを通る気道陽圧を伴う圧力支援または2段階換気]は、完全な人工換気の代替手段です。Neinvaziv換気は、おそらく入院治療の継続時間を減らす、挿管の必要性を低減し、（呼吸停止への直接の脅威なしで血行動態的に安定した患者のpH <7.30で決定）CHA-zhelymiの急性増悪の患者の死亡率を減少させています。明らかに、非侵襲的換気は、重度の悪化のない患者には何の影響も与えない。動脈血のガス組成は、初期の薬物療法にもかかわらず、または患者が完全な人工肺換気のための潜在的な候補であるが、治療のために挿管や気道鎮静を制御するために必要とされていない場合は悪化した場合しかし、それは、このグループで患者に投与することができます。非侵襲的な換気が悪化する場合は、侵襲的な人工換気に切り替える必要があります。

肺の気管内挿管および人工換気の指標は、血液のガス組成および精神状態の悪化および呼吸筋の進行性疲労である。換気の変種、治療戦略および合併症については、Ch。危険因子に応じたp。544で65 <0.5リットルの血液ガスの安定した指標ベンチレータFEVを含む（のPaO2 <を50mmHg。V.および/またはPaCO2> 60mmHgで。V.）の能力に重大な制限運動および貧しい栄養状態。したがって、患者の挿管および機械換気の要望について検討し、文書化する必要があります。

患者が長期間の挿管（例えば、2週間以上）を必要とする場合、気管切開術は、快適性、コミュニケーションおよび栄養を確保するために処方される。栄養面や心理面でのサポートを含む、優れた総合的な回復プログラムを実施する場合、機械的な換気を必要とする多くの患者は、装置から正常に除去され、以前の機能レベルに戻される。

COPDの治療

気道閉塞を軽減するために、βアゴニスト、抗コリン作動薬および/またはコルチコステロイドを酸素療法（酸素の使用に関係なく）と同時に投与する必要があります。

ベータアゴニストは、悪化のための薬物療法の基礎である。定量吸入器を介して吸入ネブライザーまたは2-4（100マイクログラム/パフ）を介して、最も広く使用されているサルブタモール2.5mgの定量吸入器を使用して、すべての2-6時間の吸入は、迅速な気管支拡張を引き起こします; 定量噴霧吸入器と比較して噴霧器の有効性が高いことを示すデータはない。

COPDの悪化とともに、抗コリン作用薬であるイプラトロピウム臭化物の有効性が最も頻繁に使用されている。それは定量吸入器を介してβアゴニストと同時または交互に投与すべきである。用量 - 吸入ネブライザーまたは2-4を介して0.25〜0.5 mgの（21 UG /パフ）投与、吸入器毎に4-6時間イプラトロピウムブロマイドbronhodilyatiruyuschyは、典型的には、β-アゴニストと同様の効果を提供します.. 延長された抗コリン作動薬であるチオトロピウムの治療価値は確立されていない。

グルココルチコイドの使用は、すべて軽度の悪化であっても直ちに開始されるべきである。選択肢は、7~14日間にわたって投与量を減少させる、日静脈内あたり7~14日間の投与量の低減、およびメチルプレドニゾロン60mgの1時間で、経口で一日あたりプレドニゾン60mgの1時間が含まれます。これらの薬剤は急性効果が同等である。吸入glyukortikoi-行からCOPD増悪の治療においてブデソニド懸濁液は短い、好ましくは合成気管支拡張剤の溶液と組み合わせて、2 mgの2~3倍日の用量で、ネブライザー療法として推奨され、適用されます。

かつてCOPDの悪化を治療するための基礎と考えられていたメチルキサンチンは、もはや使用されていない。その毒性は効率を上回る。

抗生物質は膿性痰の患者の増悪のために推奨されています。一部の医師は、経験的に痰の色または非特異的な胸部X線撮影で変化し、抗生物質を処方します。治療の任命前に異例や耐性菌の疑いがある場合は、細菌学的および顕微鏡検査を実施する必要はありません。患者におけるCOPDの複雑増悪におけるAntibakttrialnaya療法<65歳は、FEV>予測の50％はアモキシシリンの500から100 mgの1日3回またはII世代のマクロライド（アジスロマイシン500mgを3日間またはクラリスロマイシン500mgを1日2回）、セファロスポリンを含みますII- 7~14日間任命世代III（セフロキシムアキセチル500mgを1日2回、セフィキシム日あたり400mgの1時間）が、効果的かつ安価な第一選択薬です。薬を選択することは、細菌の感度および患者の病歴の局所的な構造によって決定されなければなりません。ほとんどの場合、治療は経口薬で開始されるべきである。適切なの35から50パーセントのためのFEVの危険因子とCOPDの増悪複雑で抗生物質療法は、アモキシシリンクラブラン酸カリウムを625 mgの1日3回、又は1000mgの1日2回を含みます。フルオロキノロン（一日一回レボフロキサシン1 500mgを、適切な場合、これらの製剤は、「シーケンシャル療法」第3~5日の非経口（amoksitsillin-の原理以下、経口投与又は1日に400mgを1時間又は日あたりガチフロキサシンの320 mgのモキシフロキサシンクラブラン酸1200mgの3毎日回又はフルオロキノロン（レボフロキサシン日あたり400mgの1時間のモキシフロキサシン回、毎日1個の500mgの、）。これらの製剤は、N.のinflueneおよびM.カタラーリスの菌株に対して有効であるベータ - ラクタマーゼを産生するが、パフォーマンスを超えませんでしたほとんどの患者の第一選択薬 C。患者は化膿に通常から痰変化の悪化の兆候を認識し、抗生物質治療の10-14日間のコースで始まるように訓練されなければならない。長期の抗生物質の予防にのみ、そのような気管支拡張症や感染した雄牛のように、肺の構造変化を伴う患者のために推奨されます。

Pseudomonas spp。及び/又は他のEnterobactereaces属、シプロフロキサシン非経口400mgの2~3回の日に、次いで、内部の750 mgの1日2回、または日ごとに非経口レボフロキサシン750mgの1時間、その後750 mgの毎日の口、セフタジジム2.0によってgを1日2〜3回。

COPDの予後

気道閉塞の重症度はCOPD患者の生存を予測する。FEVが50％以上の患者の死亡率は、おそらく一般集団よりもわずかに大きい。FEV 0.75-1.25リットルの場合、5年生存率は約40-60％である。0.75リットル未満であれば、約30〜40％である。心臓病、低体重、安静時の頻脈、高カルシウム血症および低酸素血症は生存を低下させるが、気管支拡張薬に対する有意な反応は生存率の改善に関連する。入院が必要な急性期の患者の死亡リスク因子は、高齢、高値のRaCO2および経口糖質コルチコイドの継続使用である。

患者を退治する際のCOPDの死亡率は、しばしば根底にある病気の進行ではなく、間接的な疾患の結果である。死亡は、通常、急性呼吸不全、肺炎、肺癌、心臓病または肺塞栓症によって引き起こされる。