肺の喘鳴

喘鳴（rhonchi）は、気道の狭窄、または気道内の病理学的内容物の存在によって引き起こされる呼吸音です。喘鳴は主に気管支で発生しますが、まれに気管支交通を伴う空洞（洞、膿瘍）でも発生します。

喘鳴は急速な空気の流れによって引き起こされるため、吸入の開始時と呼気の終了時に最もよく聞こえます。喘鳴のメカニズムは2つの要素から成ります。

1. 気管支の内腔内に、空気の流れによって動かされる多かれ少なかれ密度の大きい塊が存在する状態。
2. 気管支壁の状態変化、ひいては気管支内腔の狭窄など、気管支壁の炎症過程や痙攣に起因する変化。この状況は、気管支炎、気管支閉塞症候群、気管支喘息において喘鳴が頻繁に発生することを説明できる。

ルネ・ラエンネックは、喘鳴（ぜいめい）と名付けた現象を次のように説明しています。「より具体的な用語がないため、私はこの言葉を用いて、呼吸中に気管支や肺組織に存在する可能性のあるあらゆる液体を空気が通過する際に生じるあらゆる音を喘鳴と呼んでいます。これらの音は咳を伴う場合も伴いますが、呼吸中に検査する方が常に便利です。」

いずれの種類でも、喘鳴は吸気と呼気の時に発生し、咳をすると変化します。喘鳴には以下の種類があります。

• 肺の乾いた喘鳴：低い、高い。
• 肺の湿性ラ音：細気泡音（有声音および無声音）、中気泡音、大気泡音。

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肺の乾いた喘鳴

乾性喘鳴は、気管支の内腔にかなり濃い内容物（粘稠な痰）がある状態で空気が気管支を通過するとき、また粘膜の腫れ、気管支壁の平滑筋細胞のけいれん、または腫瘍組織の増殖により気管支の内腔が狭くなった状態で空気が気管支を通過するときに発生します。喘鳴は高い音も低い音もあり、ヒューヒューとブザーのような特徴があります。吸気と呼気の間ずっと聞こえます。喘鳴の音程は、気管支の狭窄の程度とレベルを判断するために使用できます。高い音色（rhonchi sibilantes）は小気管支の閉塞に特徴的であり、低い音色（rhonchi sonori）は中口径および大口径の気管支の損傷に特徴的です。同時に、異なる口径の気管支が関与する場合の喘鳴の音色の違いは、気管支を通過する空気の流れに対する抵抗の程度の違いによって説明されます。

乾性喘鳴は、通常、気管支における全般的な病変（気管支炎、気管支喘息）を反映しているため、両肺で聴取されることが多いです。特定の領域、特に肺の上部で片側性の乾性喘鳴が検出される場合は、通常、肺に空洞（ほとんどの場合、洞穴）があることを示唆します。

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肺の湿性ラ音

密度の低い塊（液状の痰、血液、浮腫性の体液）が気管支に蓄積し、そこを通過する気流が特徴的な音効果を生み出す場合、伝統的に水の入った容器に下げられたチューブに空気を吹き込むときに泡がはじける音に例えられ、湿性喘鳴が形成されます。

湿性ラ音の性質は、発生する気管支の口径によって異なります。小気泡ラ音、中気泡ラ音、大気泡ラ音があり、それぞれ小口径、中口径、大口径の気管支で発生します。異なる口径の気管支が関与する場合、異なる口径の喘鳴が検出されます。

ほとんどの場合、湿性喘鳴は慢性気管支炎や喘息発作の治癒段階で観察されます。この場合、小気泡および中気泡の喘鳴は、異質な環境を通過する際に音響性が低下するため、音響性がありません。

非常に重要なのは、特に微細気泡を伴う湿性ラ音の検出です。これらの音の存在は常に気管支周囲の炎症過程の存在を示しており、気管支で発生した音が末梢に良好に伝達されるのは、この場合、肺組織の圧縮（浸潤）によるものです。これは、肺尖部（例えば結核）および肺下部（例えば心不全による血液停滞を背景とした肺炎の病巣）の浸潤病巣を特定するために特に重要です。

有声の中泡状ラ音および大泡状ラ音は、比較的まれにしか検出されません。これらの発生は、肺に部分的に液体が充満した空洞（洞状空洞、膿瘍）または気道と交通する大きな気管支拡張症の存在を示唆します。これらの病態では、肺尖部または下葉に非対称に局在することが特徴的です。一方、対称性の喘鳴は、肺血管における血液の停滞と、血液の液体成分が肺胞に流入していることを示しています。

肺水腫の場合、湿った大きな泡を伴う喘鳴が遠くから聞こえます。

クレピタス

多くの聴診上の徴候の中で、聴診中に観察される、砕ける音やパチパチという音に似た特異な音現象である捻髪音を区別することが非常に重要です。

捻髪音は肺胞で発生し、ほとんどの場合、肺胞内に少量の炎症性滲出液が含まれている場合に発生します。吸気のピーク時には、多くの肺胞が分離し、その音が捻髪音として知覚されます。この音は軽いパチパチという音に似ており、耳の近くで指の間で髪の毛をこする音によく似ています。捻髪音は、咳の衝動とは関係なく、吸気のピーク時にのみ聞こえます。

• 捻髪音は、主に肺炎の初期段階と最終段階（捻髪音流入期および捻髪音再流入期）における重要な徴候です。肺胞が部分的に開放された状態では、空気が肺胞に入り込み、吸気時に肺胞が裂開します。肺炎が重症化し、肺胞が線維素性滲出液で完全に満たされる（肝化期）と、肺胞呼吸と同様に捻髪音は自然には聞こえなくなります。
• 捻髪音は、前述の通り全く異なるメカニズムを持つ微細気泡の音響ラ音と区別が難しい場合があります。肺における異なる病理学的過程を示すこれらの音現象を区別するためには、喘鳴は吸気時と呼気時に聞こえるのに対し、捻髪音は吸気時にのみ聞こえることを念頭に置く必要があります。咳をすると、喘鳴は一時的に消失することがあります。残念ながら依然として広く使用されている「捻髪性喘鳴」という誤った用語は、捻髪音と喘鳴を混同する可能性があるため、使用を避ける必要があります。この2つの用語は、発生源も発生場所も全く異なります。

捻髪音に非常によく似た肺胞音現象は、深吸気時にも発生する可能性があり、肺胞に典型的な肺炎性ではない変化が生じた際にも発生します。これは、いわゆる線維性肺胞炎において観察されます。この場合、音現象は長期間（数週間、数ヶ月、あるいは数年）持続し、びまん性肺線維症（拘束性呼吸不全）の他の徴候を伴います。

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