肺梗塞

肺梗塞は、肺動脈系における血栓の形成、または末梢静脈からの血栓の流入によって発症する疾患です。この現象は様々な疾患によって引き起こされる可能性があります。以下に、考えられるすべての原因を挙げます。

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肺梗塞の原因

肺梗塞の原因は、様々な問題に隠れている可能性があります。病態生理学がこれに寄与している可能性があります。そのため、ほとんどの場合、剥離した血栓が心臓発作を引き起こす可能性があります。まれに、付着した血栓の増加を背景に心臓発作が発生することもあります。心臓発作は、肺の小さな部分だけでなく、かなり広い範囲に及ぶ可能性があります。鎌状赤血球貧血、ネフローゼ症候群、悪性腫瘍、血管炎などの疾患を患っている場合、この疾患を発症するリスクが高まります。また、化学療法を受けた人は心臓発作を起こす可能性が高くなります。疫学がこの問題に寄与している可能性があります。肺梗塞は、医療現場ではまれな病理学的疾患です。死亡率は5～30％です。すべては、患者の状態の重症度と、タイムリーな支援の提供によって決まります。心臓発作の直後には、心血管系の合併症から肺高血圧症まで、様々な合併症が発生する可能性があります。女性は男性よりも心臓発作を40%多く発症するという事実に注目すべきです。

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心筋梗塞における肺水腫

心筋梗塞に伴う肺水腫は、典型的な臨床像を呈します。この現象には、多くの自覚症状と他覚症状が伴います。まず、この病態は一日中いつでも発症する可能性があることに留意する必要があります。通常、発作は胸の圧迫感、疼痛、脱力感から始まります。顕著な息切れがあり、呼吸が困難になります。患者は典型的な無理な姿勢をとり、肩甲帯を固定することで呼吸を楽にします。患者は咳を訴えますが、最初は乾いた咳ですが、時間が経つにつれて泡状の痰が絡むようになります。泡がピンク色になることもあります。

肺の打診では鼓膜音が明らかになり、聴診では肺胞と終末細気管支で形成される捻髪音のラ音から、太い気管支と気管に泡が存在することによって引き起こされる大きな泡状のラ音まで、さまざまな大きさの湿性ラ音が多く聞かれます。患者の状態を診断する際には、血液循環の変化に注意する必要があります。肺水腫には、過流動態と低流動態の2種類の血行動態変化があります。最初の現象は、心臓の拍出量と血流速度の増加、圧力の上昇、および動脈圧の上昇に基づいています。この状態は、高血圧、合併した僧帽弁欠損、不当な強制静脈内輸液投与のある患者に典型的です。2番目のタイプの障害は、心臓の拍出量の減少、肺動脈圧のわずかな上昇、および動脈圧の低下傾向を伴います。このタイプは、肺水腫、極度の僧帽弁または大動脈弁狭窄症に典型的に見られます。

肺梗塞の症状

肺梗塞の症状は典型的であり、患者自身もこの病気の発生を判断することができます。したがって、症状の重症度によって大きく左右されます。症状は、閉塞性血管血栓の大きさ、位置、数によって左右されます。もちろん、肺や心臓の併存疾患も忘れてはなりません。

主な症状は、突然の、または急激な息切れです。咳が出ることもあり、粘液や血痰が伴います。胸に鋭い痛みが現れます。皮膚は青白くなり、しばしば灰色を帯びます。唇、鼻、指先は青白くなります。心拍リズムは著しく乱れ、脈拍数の増加や心房細動の出現として現れます。

多くの場合、血圧の低下や体温の上昇が伴います。多くの場合、患者の容態は非常に悪化し、重症の場合はほぼ即死に至ります。そのため、異常な変化を早期に発見し、適切な処置を施すことが重要です。

出血性肺梗塞

出血性肺梗塞は、肺動脈の塞栓症または血栓症を背景に発症します。これにより、肺組織の一部に血液循環障害が生じます。この疾患の主な特徴は、血液に浸った虚血領域の存在です。虚血領域は境界が明瞭で、暗赤色を呈します。

このような梗塞は、その形状が円錐に似ており、その基部は胸膜に向けられています。したがって、円錐の先端は肺の根元に向けられており、その上の肺動脈の枝の1つに血栓が見られます。

この症状を引き起こす主な要因はいくつかあります。まず、末梢静脈の血栓症です。特に深部大腿静脈血栓症は、大腿静脈の血流が弱くなる、あるいは遅くなることにより発症することが多くなります。同時に、重要な要因として、長期間の臥床で衰弱している患者に見られる、血液凝固が起こりやすい状態が挙げられます。

この現象は炎症性血栓性静脈炎によって引き起こされる可能性があります。このグループには、外傷や手術後に様々な全身および局所感染症に伴って発生し、術後に発熱が長引く敗血症性血栓性静脈炎が含まれます。

心臓の血栓症や血栓性心内膜炎は、しばしば出血性肺梗塞を引き起こします。出血性肺梗塞の発症リスクを高める素因として、心筋梗塞、ネフローゼ症候群、肥満、うっ血性心不全、下腹部手術、妊娠、長期間の不動状態などが挙げられます。

この病気の症状は顕著で、見逃すことは不可能です。まず、脇の下や肩甲骨周辺に痛みを感じたり、胸が締め付けられるような感覚が生じます。咳や呼吸をすると、痛みが増すことがあります。息切れも見られます。同時に、血管反応が観察され、皮膚が青白くなり、粘り気のある冷や汗が出ます。大量敗血症の場合、黄疸の可能性も否定できません。

血液検査では中等度の白血球増多が認められます。診察中、胸膜摩擦音、湿性捻髪音、呼吸困難が認められます。胸腔内に液体貯留が認められる場合があり、これは患部における打診音の鈍化、呼吸の弱化、肋間腔の膨隆、声帯の震えとして現れます。

右肺梗塞

右肺梗塞は、肺動脈の分枝における血栓症または塞栓症によって引き起こされる疾患です。症例の10～25％は、肺動脈閉塞によって発症します。

末梢静脈血栓症は、産褥期、外科的介入、長管骨骨折、慢性心不全、長期の臥位、悪性腫瘍に先行して発症します。肺血栓症は、肺血管炎、肺うっ血、安定肺高血圧症を引き起こす可能性があります。肺動脈系の反射性痙攣は、血管閉塞に伴って通常通り発生します。これは右心負荷と急性肺高血圧症につながります。

その結果、拡散が阻害され、動脈性低酸素血症が発生します。肺梗塞は主に既存の静脈うっ血を背景に発生します。この現象は出血性です。感染症は肺炎を引き起こし、カンジダ性肺炎、細菌性肺炎（しばしば膿瘍形成を伴う）を引き起こす可能性があります。

心臓発作が起こったことは容易に理解できます。主な症状は、胸痛、息切れ、咳をする際の泡状の分泌物、そして体温の急上昇です。迅速な診断と問題の除去が不可欠です。

左肺梗塞

左肺梗塞は、肺動脈分枝の血栓症または塞栓症を背景に発症します。この現象には特別な症状はなく、むしろ典型的なものです。息切れ、発熱、胸痛、乾いた咳が現れ、続いて痰または泡状物質が出ます。頻脈、チアノーゼ、喀血、脳障害、心筋低酸素症の兆候、不整脈、呼吸困難などが現れることがあります。

横隔膜胸膜の損傷によって引き起こされる腹部症候群はまれに認められます。腸管麻痺、白血球増多、嘔吐、軟便などがみられる可能性があります。速やかに診断を受ける必要があります。

この現象の予後は、基礎疾患の経過に完全に依存します。心臓代償不全と血栓性静脈炎を治療し、心筋梗塞、僧帽弁狭窄症、婦人科、外科の患者に抗凝固薬を使用することでのみ、この疾患を予防することは可能です。

肺梗塞の影響

肺梗塞は重篤な後遺症を引き起こす可能性があります。通常、この疾患は特に危険ではありませんが、迅速な治療が必要です。重篤な合併症を発症する可能性も否定できません。合併症には、梗塞後肺炎、化膿、胸膜への炎症の広がりなどがあります。

心臓発作後、血管内に血栓（血の塊）が入り込むリスクが高くなります。この現象は化膿性病変を引き起こし、梗塞部位の膿瘍形成の一因となります。心筋梗塞に伴う肺水腫は、まず心筋の収縮力の低下と、同時に肺循環における血液の滞留によって発生します。これは、心筋収縮力が突然低下し、急性低拍出量症候群（ALS）を発症することで発生し、重度の低酸素症を引き起こします。

これら全てに伴い、脳の興奮、肺胞毛細血管膜の透過性を促進する生理活性物質の放出、そして全身循環から肺循環への血液の再分配の増加が起こります。肺梗塞の予後は、基礎疾患、病変の範囲、そして全身症状の重症度によって異なります。

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肺梗塞後の傷跡

肺梗塞後の瘢痕は典型的な後遺症です。この疾患自体は、心筋の収縮細胞の一部が死滅し、その後、死滅した（壊死した）細胞が粗い結合組織に置き換わることで特徴付けられます。この過程が、梗塞後瘢痕の形成につながります。

細胞死（壊死）は、心筋虚血の進行と、代謝の破綻による細胞における不可逆的な変化の結果として生じます。壊死部位には、最終的に約3～4ヶ月後に高密度の瘢痕組織が形成されます。小病巣性心筋梗塞の場合、瘢痕はより早期に形成されることがあります。瘢痕形成の速度は、壊死巣の大きさだけでなく、心筋全体、特に梗塞周囲領域における冠循環の状態にも左右されます。

一次瘢痕形成時の比較的小さな負荷（もちろん、特定の条件下では）が、心室瘤（心室壁の膨隆、一種の嚢状構造の形成）の発生につながる可能性があります。そして1ヶ月後には、同じ負荷が心筋の強化とより強固な瘢痕形成に有用であり、さらには必要であることが判明します。さて、心臓発作についての話を続けましょう。そして今、急性大局所性（つまり最も典型的な）心筋梗塞がどのように発現するかについてお話ししましょう。

肺梗塞の合併症

肺梗塞の合併症には膿瘍の出現が含まれる場合があります。軽度の症状はほとんど無症状であることに留意する必要があります。X線画像上の変化は、7～10日で完全に消失します。

大きな梗塞は長期間続き、線維症につながる可能性があります。血栓症の場合、発症は徐々に進行し、虚脱は顕著ではありません。衰弱性梗塞も顕著な症状を伴わずに発生し、しばしば肺下垂または肺水腫を伴い、肺下垂性肺炎と診断されることがよくあります。

出血性胸膜炎が併発することが多いことに注意が必要です。一般的に、すべては病状の重症度によって異なります。問題に早期に気づき、適切な処置を施せば、深刻な結果にはなりません。重要なのは、いつ治療が行われたか、そして肺梗塞の原因となった疾患が何であるかです。これらのデータに基づいてのみ、更なる予後を予測し、合併症について議論することができます。肺の感染症を予防することが重要です。

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肺梗塞の診断

肺梗塞の診断は複数の段階に分かれています。まず、包括的な血液検査が行われます。その後、胸部X線検査が行われます。これにより、病変の特徴を明らかにし、病変を発見することができます。何も変化が見られない場合、または重症の場合は、肺CT検査が行われます。これにより、何が起こっているかの全体像が明らかになります。

肺の磁気共鳴画像法、心エコー検査、心電図検査などがよく用いられます。これらの診断方法をすべて組み合わせることで、何が起こっているかの全体像を把握できます。当然のことながら、すべての検査を一度に行うわけではありません。前述のように、すべては病状の複雑さによって異なります。場合によっては、X線検査だけでは必要な情報がすべて得られないことがあります。その場合は他の方法が用いられます。一般的に、問題の存在は症状によって判断できます。より正確には、主な兆候によってすべてが明らかになります。しかし、問題の深刻度を判断するには、他の診断方法に頼る必要があります。

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肺梗塞のX線写真

肺梗塞においては、X線検査が特に重要です。場合によっては、画像上に水平方向の影が観察されます。通常、この疾患には胸膜滲出液が伴います。しかし、これは、患側から30°の斜位で撮影したスキアグラフィーによってのみ確認することができます。この姿勢では、横隔膜の上昇が確認できます。胸膜滲出液の存在は、梗塞が発症する前の塞栓期にも観察されます。

影響を受けていない領域では、肺組織の透明性が増し、腫れ、または過伸展が観察されます。梗塞影は完全に、またはかなり覆われる場合があります。場合によっては、基底部無気肺が発生することもあります。

横隔膜が上昇すると、平坦な無気肺に似た縞状の影が現れることがあります。不完全梗塞、消失期梗塞、あるいは治癒した梗塞でも、同様の影が現れることがあります。ただし、すべての梗塞がX線検査で検出できるわけではないことを強調しておく必要があります。また、重症の小児では、通常、X線検査は行われません。

肺梗塞のCT

肺梗塞におけるCT検査は重要な検査です。CT検査は、身体構造を可視化する分析方法です。検査では、患者はスキャナーが取り付けられた台に横たわります。この装置が、検査対象となる身体部位を通してX線を断層撮影装置に照射し、画像をコンピュータモニターに転送します。

胸部CT検査は、肺、心臓、食道、大血管（大動脈）、そして胸部組織の重大な問題の診断に役立ちます。CT検査で検出できる最も一般的な胸部疾患には、感染症、肺がん、肺塞栓症、動脈瘤などがあります。

コンピュータ断層撮影（CT）では、臓器の変化を観察できます。この検査によって、明確な診断を下し、治療を開始することができます。しかし、1枚の画像だけでは不十分です。血液検査も行い、必要に応じて他の検査を受ける必要があります。肺梗塞の診断においては、CTが主要な役割を果たしています。

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肺梗塞の治療

肺梗塞の治療は長期にわたるプロセスであり、多くの薬剤を使用します。すべては神経遮断鎮痛薬から始まります。フェンタニルは静脈内投与されます。0.00%溶液1～2mlで十分です。次にドロペリドールを2.5%溶液2～4ml投与します。この混合液が入手できない場合は、1%モルヒネ溶液1mlを静脈内投与します。高齢者の場合は、投与量を半分の0.5mlにします。

疼痛症候群がない場合、ドロペリドールを用いた神経遮断療法が適応となります。2.5%溶液2～4mlを静脈内投与します。泡を消すには、20～50度のアルコール蒸気またはアンチホルムシランの10%アルコール溶液を用いた酸素吸入を行います。

血圧が正常または高い場合は、フロセミドを1～2.5mg/kgの速度で投与します。投与直後から、その腎外作用、すなわち肺への再分布による循環血液量の減少がすぐに現れます。肺梗塞の発症時には、舌下ニトログリセリンの服用が効果的です。1錠を2分間隔で3～5回服用します。

病院で治療を行う場合、まずニトログリセリンを等張液20mlに溶解して静脈内投与します。この場合、血圧を注意深くモニタリングする必要があります。浮腫が軽減しない場合は、5～15分後に再度投与することをお勧めします。その後、ニトログリセリンの点滴投与に切り替えます。等張液400mlに対し、1%ニトログリセリン溶液6mlを1分間に8～10滴の速度で投与します。

ペンタミンも使用され、静脈内にゆっくりと注入されます。この場合、3分ごとに血圧を測定する必要があります。ペンタミンの効果は、動脈圧の著しい上昇を伴う肺水腫において特に速やかです。

もう一つの治療法は、末梢血管拡張薬であるニトロプルシドナトリウムを使用するものです。ニトロプルシドナトリウムは、500mlの5%ブドウ糖溶液に溶解した50mgを点滴で静脈内に投与します。投与速度は血圧値にも依存します（平均6～7滴/分）。血圧が正常な患者の場合、治療はニトログリセリン1%溶液を200mlの等張塩化ナトリウム溶液で希釈した1～2mlの投与から開始します。投与速度は毎分20～30滴です。ラシックス（80～120mg）も使用され、0.05%ストロファンチン溶液0.25mlを4～5分かけて点滴で静脈内に投与します。

低血圧の患者には、上記の薬剤はすべて禁止されています。神経遮断鎮痛薬が処方されます。プレドニゾロン90～150mgを静脈内投与し、レオポリグルシン200mlにストロファンチン0.05%溶液を0.25ml加えた点滴を行います。この溶液に、酢酸ヒドロコルチゾン125mg（5ml）を加えることができます（点滴速度60滴/分）。

ドパミン200mg（4%溶液5mL）を、5%ブドウ糖液または等張塩化ナトリウム液400mLに溶解し、点滴静注する（点滴開始速度は5μg/kg/分）。あるいは、0.05%溶液の場合は1分間に10滴を点滴する。当然のことながら、これらの心筋梗塞治療レジメンは病院でのみ用いられる。

肺梗塞の予防

肺梗塞の予防は、病気自体を予防することです。心臓代償不全と血栓性静脈炎を早期に排除することが重要です。心筋梗塞、僧帽弁狭窄症、婦人科、外科の患者には抗凝固薬の使用が推奨されます。

心臓発作を起こした患者は、完全に安静にすることが重要です。治療では通常、深刻な結果につながる可能性のある反射作用を排除する必要があります。当然のことながら、モルヒネを用いて鎮痛を行い、虚脱感を解消することも必要です。

肺梗塞の主な原因を考慮した上で、予防策についてお話しします。まず、可能であれば、手術後数日間は起き上がらないようにしてください。重症患者であっても、必要最低限の運動は確保することをお勧めします。当然のことながら、血液凝固を促進する薬剤の使用は、必要以上に控えてください。薬剤の静脈内投与は可能な限り制限してください。下肢静脈血栓症の場合は、塞栓症の再発を防ぐために、静脈を結紮する外科的処置が行われます。上記の対策を遵守することで、静脈血栓症の発症リスクと、その結果を悪化させるリスクを軽減できます。

肺梗塞の予後

肺梗塞の予後は、その原因となった基礎疾患によって大きく左右されます。当然のことながら、予後は病状の重症度や経過、梗塞の大きさや全身症状などにも左右されます。

通常、肺梗塞は特別な危険を伴うものではありません。簡単に除去できますが、同時に、その発生原因を特定する必要があります。予後は通常良好です。しかし、前述のように、すべては問題がいかに早く診断され、質の高い治療が開始されたかにかかっています。

一般的に、この病気は治療するよりも予防する方が簡単です。したがって、心臓や血管に問題がある場合は、まずそれらを除去する必要があります。結局のところ、それらは肺の損傷という形で後遺症を引き起こす可能性があります。すべてを正しく行えば、病気は進行せず、予後は最も良好です。もちろん、悪化する可能性もあります。これを避けるには、典型的な症状が現れたら、すぐに助けを求める必要があります。