胸痛
最後に見直したもの： 04.07.2025
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胸痛の原因
多くの病状は胸部の不快感や痛みを伴います。心筋梗塞、不安定狭心症、胸部大動脈解離、緊張性気胸、食道破裂、肺塞栓症などは、直ちに生命を脅かす可能性があります。また、安定狭心症、心膜炎、心筋炎、気胸、肺炎、膵炎、様々な胸部腫瘍などは、生命を脅かす可能性があります。その他の病状（胃食道逆流症（GERD）、消化性潰瘍、嚥下困難、骨軟骨症、胸部外傷、胆道疾患、帯状疱疹など）は、不快感を伴いますが、通常は無害です。
小児および若年成人（30歳未満）の胸痛は、心筋虚血が原因であることはまれですが、心筋梗塞は20歳という若さで発症することがあります。この年齢層では、筋肉、骨格、または肺の疾患がより多く見られます。
胸痛は救急車を呼ぶ最も一般的な理由です。重度の胸痛を引き起こす主な心血管疾患は以下のとおりです。
- 狭心症、
- 心筋梗塞、
- 大動脈解離、
- 肺塞栓症、
- 心膜炎。
胸の痛みや不快感の典型的な例は、労作性狭心症です。「典型的な」労作性狭心症では、運動中に胸骨の裏側に圧迫感や締め付け感を伴う痛みや不快感が生じます。労作性狭心症の痛みは、負荷がかかった後（停止後）、通常は2～3分以内に、まれに5分以内に消えます。ニトログリセリンを舌下ですぐに服用すれば、1.5～2分で痛みは消えます。狭心症の痛みは心筋虚血によって引き起こされます。特発性狭心症では、安静時に痛みが生じます（「安静時狭心症」）。しかし、典型的な発作時の痛みの性質は労作性狭心症と同じです。さらに、特発性狭心症の患者のほとんどは、労作性狭心症を併発しています。単独の（「純粋」）特発性狭心症は非常にまれです。特発性狭心症では、ほとんどの場合、ニトログリセリンの明らかな効果が認められます。安静時に生じる胸痛においては、ニトログリセリンの効果は非常に大きな診断的価値を有し、疼痛が虚血性であることを示唆します。
不安定狭心症と心筋梗塞は、より激しい疼痛を特徴とし、恐怖感と激しい発汗を伴います。心筋梗塞の場合、疼痛は通常、運動とは関連がありません。少なくとも、運動を止めて安静にしているときには疼痛は消失しません。心筋梗塞中の痛みの持続時間は数時間、場合によっては数日間にも及ぶことがあります。ニトログリセリンは、ほとんどの場合、心筋梗塞中の痛みを消失させません。正確な診断が確定するまでは、「急性冠症候群」という用語が、不安定狭心症または心筋梗塞に該当する胸痛の感覚に対して用いられます。
大動脈解離の場合、痛みは通常非常に激しく、すぐにピークに達し、背中に放散します。
大規模肺塞栓症における胸痛は、心臓発作の痛みと非常によく似ていますが、同時に、ほぼ必ず重度の息切れ（呼吸数の増加、頻呼吸）が認められます。肺梗塞の場合、3～4日後に胸部の片側に胸膜性の痛みが現れます（深呼吸や咳をすると痛みが増します）。肺塞栓症の発症リスク因子と心電図上の梗塞所見の欠如を考慮することで、診断は容易になります。診断は入院後に確定します。
心膜炎は、深呼吸、咳、嚥下、仰向け寝の際に痛みが増すのが特徴です。痛みは僧帽筋に放散することが多く、前かがみになったり、うつ伏せになったりすると痛みが軽減します。
胸痛を引き起こす主な心臓外疾患には、肺、胃腸管、脊椎、胸壁の疾患が含まれます。
肺や胸膜の疾患では、痛みは通常、胸の片側、つまり側面に現れ、呼吸、咳、体の動きによって増強します。食道や胃の疾患では、胸やけや灼熱感といった感覚が最も多く現れ、これらは食物摂取に関連し、臥位で増強することがよくあります。緊急時には、痛みは鋭い（「短剣のような」）痛みとなることがあります。狭心症の既往歴がないこと、食物摂取との関連性が特定されていること、座位で痛みが軽減すること、制酸剤を服用することで痛みが軽減されることで、診断が容易になります。脊椎や胸壁の損傷によって引き起こされる痛みは、体の動きによって発生または増強すること、そして触診時に痛みが生じることが特徴です。
したがって、心臓外疾患によって引き起こされる胸痛は、ほとんどの場合、心血管疾患の典型的な経過中に感じる痛みの感覚とは大きく異なります。
多くの人が心臓周辺に「神経性」な性質の痛み（「神経循環性ジストニア」）を経験します。神経性疼痛は、心臓の頂点付近（乳首付近）の左側に最も多く感じられます。ほとんどの場合、指で痛みの場所を特定できます。神経性疼痛には、主に2つのタイプが認められます。1つは、息ができなくなるほどの「突き刺すような」鋭く短期的な痛み、もう1つは、心臓周辺に数時間またはほぼ絶え間なく続くような痛みです。神経性疼痛は、しばしば激しい息切れや不安を伴うことが多く、いわゆるパニック障害にまで至ります。このような場合、急性冠症候群やその他の緊急事態との鑑別診断は非常に困難になることがあります。
このように、疼痛症候群の典型的な症状を呈する症例では、上記の緊急循環器疾患の診断は極めて容易です。心臓外病変に起因する胸痛は、典型的な臨床像を呈しますが、心血管疾患における疼痛感覚とは常に大きく異なります。心血管疾患と心臓外疾患の両方において、非典型的または完全に非典型的な症状がみられる場合は、診断が困難となります。
胸痛の患者を入院させて検査した結果、15～70％は急性冠症候群と診断され、約1～2％は肺塞栓症などの心血管疾患と診断され、残りの患者は胸痛の原因が心臓外疾患であることが分かります。
胸痛の症状
胸部臓器の重篤な疾患に現れる症状は多くの場合非常に類似していますが、区別できる場合もあります。
- 首や腕に放散する耐え難い痛みは、急性心筋虚血または心筋梗塞を示唆しています。患者さんはしばしば心筋虚血性疼痛を消化不良に例えます。
- 安静時には消える労作に伴う痛みは狭心症の特徴です。
- 背中に広がる激痛は胸部大動脈解離を示唆します。
- 上腹部から喉に広がる灼熱痛は横になると強くなり、制酸剤を服用すると軽減されますが、これは GERD の兆候です。
- 高体温、悪寒、咳は肺炎の兆候です。
- 重度の呼吸困難は肺塞栓症や肺炎とともに起こります。
- 痛みは、重度の病気でも軽度の病気でも、呼吸、動き、またはその両方によって引き起こされることがあります。これらの引き金は特定のものではありません。
- 短く（5 秒未満）、鋭く、断続的な痛みは、深刻な病状の兆候となることはほとんどありません。
客観的検査
頻脈、徐脈、頻呼吸、低血圧、または循環障害の兆候（例：混乱、チアノーゼ、発汗）などの症状は非特異的ですが、これらの症状が存在すると、患者が重篤な病気にかかっている可能性が高くなります。
片側の呼吸音伝導消失は気胸の徴候であり、共鳴打診音および頸静脈腫脹は緊張性気胸を示唆する。体温上昇および喘鳴は肺炎の症状である。発熱は、肺塞栓症、心膜炎、急性心筋梗塞、または食道破裂の可能性がある。心膜摩擦音は心膜炎を示唆する。心筋梗塞では、心音S4（S4 ）の出現、乳頭筋機能不全による収縮期後期雑音、またはこれらの両方の徴候が現れる。局所的な中枢神経系病変、大動脈弁逆流雑音、腕の脈拍または血圧の非対称性は、胸部大動脈解離の症状である。下肢の腫脹と圧痛は深部静脈血栓症を示唆し、ひいては肺塞栓症の可能性を示唆します。急性心筋梗塞患者の15%に胸痛が触知されますが、この症状は胸壁疾患に特異的ではありません。
追加の研究方法
胸痛のある患者に対する最低限の評価には、パルスオキシメトリー、心電図、胸部X線検査が含まれます。成人では、心筋障害マーカーの検査が行われることがよくあります。これらの検査結果と病歴および身体検査を組み合わせることで、暫定的な診断を下すことができます。初回診察時には血液検査が実施できないことがよくあります。心筋障害マーカーの個々の正常値は、心臓障害を除外するために用いることはできません。心筋虚血の疑いがある場合は、これらの検査を複数回繰り返す必要があります。また、心電図検査に加え、負荷心電図検査や負荷心エコー検査も実施する場合があります。
舌下ニトログリセリン錠や液状制酸剤の診断的投与では、心筋虚血と胃食道逆流症（GERD）または胃炎を確実に鑑別することはできません。これらの薬剤はいずれも、それぞれの疾患の症状を軽減することができます。
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