心筋梗塞：一般的な情報

心筋梗塞は、冠動脈の急性閉塞が原因で発生します。その転帰は閉塞の程度によって異なり、不安定狭心症から非ST上昇型心筋梗塞（HSTHM）、ST上昇型心筋梗塞（STHM）、そして突然心臓死まで様々です。これらの症候群はいずれも（突然死を除き）症状が似ており、胸部不快感（呼吸困難、吐き気、発汗を伴う場合と伴わない場合がある）がみられます。診断は心電図検査と血清学的マーカーの有無によって行われます。心筋梗塞の治療には、抗血小板薬、抗凝固薬、硝酸塩、β遮断薬、そして（ST上昇型心筋梗塞の場合は）血栓溶解療法、NOVA（ノーバシンドロームバイパス術）、または冠動脈バイパス術（CABG）による心筋灌流の即時回復が含まれます。

米国では、年間約150万人が心筋梗塞を発症しています。心筋梗塞により40万人から50万人が死亡しており、そのうち約半数は病院に到着する前に亡くなっています。

心筋梗塞には、「Q波心筋梗塞」（または「Q梗塞」）と「非Q波心筋梗塞」の2つの主な種類があります。

Q波心筋梗塞の同義語には、大局所性、貫壁性などがあります。非Q波心筋梗塞の同義語には、小局所性、心内膜下、非貫壁性、壁内、さらには「微小梗塞」（これらのタイプの心筋梗塞は、臨床的にも心電図でも区別がつきません）などがあります。

Q 波を伴う心筋梗塞の前兆は「ST 部分上昇を伴う急性冠症候群」であり、Q 波を伴わない心筋梗塞の前兆は「ST 部分上昇を伴わない急性冠症候群」です (ST 部分上昇を伴う ACS 患者の中には、Q 波を伴わない心筋梗塞を発症する人もいれば、その逆に、ST 部分上昇を伴わない ACS 患者の中には、その後 Q 波を伴う心筋梗塞を発症する人もいます)。

Q波の出現など、臨床所見と比較した特徴的な心電図の経時的変化は、Q波を伴う心筋梗塞の診断を確定するのに十分です。Q波を伴わない心筋梗塞では、心電図上でST部分および/またはT波の変化が最も多く認められます。ST部分およびT波の変化は非特異的であり、全く認められない場合もあります。したがって、Q波を伴わない心筋梗塞の診断を確定するには、心筋壊死の生化学的マーカー、すなわち心筋トロポニンT（またはI）値の上昇、あるいはMB CPKの上昇を特定する必要があります。

Q波心筋梗塞と非Q波心筋梗塞では、臨床像、合併症の性質と頻度、治療法、予後が大きく異なります。Q波心筋梗塞の直接的な原因は、冠動脈の血栓溶解性閉塞です。非Q波心筋梗塞では、閉塞が不完全であるか、急速な再灌流（自発的な血栓溶解または同時性冠動脈痙攣の軽減）が起こるか、血小板凝集体による小冠動脈の微小塞栓症が心筋梗塞の原因となります。ST上昇型ACSおよびQ波心筋梗塞では、血栓溶解療法を可能な限り早期に開始する必要がありますが、NSTE-ACSおよび非Q波心筋梗塞では血栓溶解療法は適応となりません。

非Q波心筋梗塞の主な特徴は次のとおりです。

• ST 部分の低下と T 波の逆転では、梗塞または虚血の領域が特定されません (ST 部分の増加や Q 波とは異なります)。
• 非Q波心筋梗塞では、心電図に変化が見られない場合もあります。
• Q波心筋梗塞よりも頻度は低いですが、心不全が発生し、入院中の死亡率は2～2.5倍低くなります。
• 心筋梗塞の再発は、Q波を伴う心筋梗塞に比べて2～3倍多く見られます。
• 非Q波心筋梗塞の患者は、Q波心筋梗塞の患者よりも狭心症の病歴やより重篤な冠動脈疾患を有する可能性が高くなります。
• 長期追跡調査では、Q波心筋梗塞の患者の死亡率はQ波心筋梗塞の患者とほぼ同じです（一部のデータによると、非Q波心筋梗塞の患者の長期予後はQ波心筋梗塞の患者よりもさらに悪いです）。

非Q波心筋梗塞の診断と治療については、急性冠症候群のセクションで詳しく説明します。

冠動脈疾患の中間形態（例えば、「局所性心筋ジストロフィー」、「急性冠不全」など）の特定は、これらの概念の定義も診断基準も存在しないため、臨床的観点からは無意味です。

心筋梗塞発症後2ヶ月を経過すると、「心筋梗塞後心筋硬化症」と診断されます。心筋梗塞発症後2ヶ月以内に新たな心筋梗塞が発生する場合を通常「心筋梗塞の再発」、2ヶ月以上経過してから新たな心筋梗塞が発生する場合を「反復性心筋梗塞」と呼びます。

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心筋梗塞の原因

急性冠症候群（ACS）は、典型的には、動脈硬化性冠動脈が急性血栓症を発症することで発症します。動脈硬化性プラークは不安定化したり炎症を起こしたりすることで破裂することがあります。プラークの内容物は血小板を活性化し、凝固カスケードを引き起こし、急性血栓症を引き起こします。血小板の活性化は、膜内のIIb/IIIa糖タンパク質受容体の構造変化を引き起こし、血小板凝集（ひいては血栓形成）を引き起こします。血流をわずかに阻害するだけのアテローム性プラークであっても、破裂して血栓症を引き起こす可能性があり、症例の50%以上において、血管の狭窄は40%未満です。結果として生じた血栓は、心筋の特定の領域への血流を著しく制限します。

心筋梗塞：原因

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心筋梗塞の症状

心筋梗塞の主な臨床症状は疼痛であり、最も多くみられるのは胸骨の後ろの胸部です。心筋梗塞時の痛みは、狭心症時よりも通常より強く、通常は30分以上、しばしば数時間、あるいは数日間続きます。痛みに加えて、恐怖、大量の発汗、そして避けられない死への不安感も現れます。患者は落ち着きがなく、常に体を動かし、痛みを和らげる体勢を探します。一部の患者では吐き気や嘔吐がみられることがあります（下半身心筋梗塞ではより多くみられます）。

心筋梗塞の非定型には、腹部型（腹痛、吐き気、嘔吐）、喘息型（心臓喘息または肺水腫）、不整脈型、脳型、無痛型または軽症型（完全に無症状の「無症候性」を含む。疫学データによると、約 20% を占める）があります。

「合併症のない」心筋梗塞患者の客観的検査では、不安による頻脈や呼吸数の増加がしばしば観察されます（ただし、これらの徴候は心不全の兆候である可能性もあります）。血圧は通常、正常範囲内またはわずかに上昇しています。下半身の心筋梗塞では、血圧低下傾向（特に最初の数時間）を伴う洞性徐脈がしばしば観察されます。検査および/または触診中に、前壁心筋梗塞の患者は、いわゆる前胸部（逆説的）拍動、つまりIII-IV肋間腔における胸骨左側の心尖拍動から内側への2番目の収縮期拍動に気付くことがあります（左室前壁のジスキネジアの兆候、収縮期の膨らみ）。聴診では、鈍い音とIV音（心房性または収縮期性疾走調律、左室の弾力性の低下を反映）が認められることがあります。第3音の聴取は心不全、すなわち複雑性心筋梗塞の兆候です。Q波を伴う心筋梗塞の患者の中には、心膜摩擦音が聴取される場合もあります（通常は2日目）。これは、心膜の反応性炎症を伴う心筋梗塞（心膜上膜炎）の兆候です。

多くの患者は体温の上昇を呈します。心筋梗塞の初期症状の一つとして、好中球増多が挙げられます。好中球数は12,000～15,000μlに達することもあります（白血球数の増加は2時間後から始まり、2～4日目に最大に達します）。2～4日目からは赤沈（ESR）が上昇し始め、C反応性タンパク質（CRP）が検出されます。これらの変化（体温、白血球数、ESR、CRP）を記録することは、トロポニンやMB CPKの活性を判定できない場合、Q波を伴わない心筋梗塞の診断において一定の価値があります。

心筋梗塞患者の死亡率は約30%で、その半数は入院前1～2時間以内に死亡しています。入院前の主な死亡原因は心室細動であり、患者の半数は心筋梗塞発症後1時間以内に死亡しています。注目すべきは、心筋梗塞発症から2～2.5時間以内に死亡した患者の場合、標準的な組織学的検査では心筋梗塞の兆候を検出できない（特殊な組織化学的検査でさえ十分な精度が得られない）ことです。これが、臨床診断と病理学的検査結果の乖離の一因となっている可能性があります。院内死亡率は約10%です。退院後、最初の 1 年間の死亡率は平均 4% ですが、高齢者 (65 歳以上) の死亡率ははるかに高く、最初の 1 か月で最大 20%、最初の 1 年間で最大 35% になります。

心筋梗塞：症状

心筋梗塞の合併症

心筋梗塞患者の90%以上に電気的機能障害がみられます。通常72時間以内に死亡に至る電気的機能障害には、心拍出量の低下と血圧低下を引き起こすほどの頻脈（あらゆる原因による）、モビッツII型（2度）または完全房室ブロック（3度）、心室頻拍（VT）、および心室細動（VF）が含まれます。

心筋梗塞：合併症

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心筋梗塞の診断

前述の通り、心筋梗塞には主に2つのタイプがあります。Q波を伴う心筋梗塞とQ波を伴わない心筋梗塞です。心電図上で隣接する2つ以上の誘導において病的なQ波が記録された場合、Q波を伴う心筋梗塞と診断されます。

病的なQ波の記録は、マクロフォーカル心電図変化と呼ばれます。Q波を伴わない心筋梗塞では、ほとんどの場合、ST部分とT波の変化が観察されます。これらの変化は持続時間が一定でない場合や、全く変化が認められない場合もあります。ST部分上昇を伴うACS患者では、早期の血栓溶解療法の結果、Q波を伴う心筋梗塞が発症しない場合もあります。

心筋梗塞：診断

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心筋梗塞の治療

心筋梗塞患者の治療の一般的な計画は、次のようになります。

1. 痛みを和らげ、患者を落ち着かせ、アスピリンを与えます。
2. 入院（集中治療室へ搬送）
3. 特に心筋梗塞の発症から6～12時間以内に、冠動脈の血流を回復させる試み（心筋再灌流）。
4. 壊死のサイズを縮小し、左室機能不全の程度を軽減し、再発および繰り返す心筋梗塞を防ぎ、合併症および死亡の発生率を減らすことを目的とした対策。

痛みの緩和

心筋梗塞における疼痛の原因は、生存心筋の虚血です。したがって、疼痛を軽減および阻止するために、虚血を軽減（酸素需要の低減と心筋への酸素供給の改善）することを目的としたあらゆる治療手段が用いられます：酸素吸入、ニトログリセリン、β遮断薬。まず、低血圧がない場合は、ニトログリセリンを舌下投与します（必要に応じて5分間隔で繰り返します）。ニトログリセリンが効果がない場合、鎮痛剤としてモルヒネが最適な薬剤と考えられており、疼痛が緩和されるまで5～30分ごとに2～5mgを静脈内投与します。心筋梗塞による重度の疼痛を伴う患者におけるモルヒネによる呼吸抑制は非常にまれです（このような場合は、ナロルフィンまたはナロキソンの静脈内投与が使用されます）。モルヒネには独自の抗虚血作用があり、静脈拡張を引き起こし、前負荷を軽減し、心筋の酸素需要を低減します。モルヒネに加えて、プロメドール（10mgを静脈内投与）またはフェンタニル（0.05～0.1mgを静脈内投与）が最もよく使用されます。多くの場合、麻薬性鎮痛剤には、レラニウム（5～10mg）またはドロペリドール（血圧管理下で5～10mg）が追加されます。

よくある間違いは、アナルギン、バラルギン、トラマールといった非麻薬性鎮痛薬を処方することです。非麻薬性鎮痛薬には抗虚血作用がありません。これらの薬剤を使用する唯一の正当な理由は、麻薬性鎮痛薬が不足していることです。多くの国では、これらの薬剤は心筋梗塞の治療ガイドラインに記載されていません。

緩和が困難な疼痛症候群の場合、麻薬性鎮痛剤、ニトログリセリン点滴、ベータ遮断剤の反復投与が使用されます。

ニトログリセリン静脈内注入は、難治性疼痛症候群、持続性心筋虚血、または肺うっ血の兆候がある場合に処方されます。ニトログリセリンの注入は5～20mcg/分の速度で開始し、必要に応じて200mcg/分まで投与速度を上げます。その間、血圧と心拍数をモニタリングします（血圧は100mmHg以上、心拍数は100/分以下である必要があります）。下肢心筋梗塞の患者にニトログリセリンを処方する場合（または全く処方しない場合）、特に右心室心筋梗塞を併発している場合は、血圧が急激に低下する可能性があるため、より慎重に行う必要があります。よくある間違いは、すべての心筋梗塞患者にニトログリセリンを処方することです。

禁忌がない場合は、β遮断薬をできるだけ早く処方します。プロプラノロール（オブジダン）は1回1～5mgを静脈内投与し、その後20～40mgを1日4回経口投与します。メトプロロールは1回5～15mgを静脈内投与し、その後50mgを1日3～4回経口投与します。アテノロールは1回50mgを1日1～2回投与に切り替えることができます。

心筋梗塞の疑いが初めてある患者は全員、早めにアスピリンを服用することが推奨されます（アスピリンの初回投与量は 300～500 mg で、噛み砕いて水で飲み込んでください）。

血栓溶解療法

冠動脈血栓症は心筋梗塞の発生に重要な役割を果たします。したがって、血栓溶解療法は心筋梗塞の発症に深く関与しています。多くの研究で、血栓溶解療法によって死亡率が低下することが示されています。

40年前、心筋梗塞による院内死亡率は約30%でした。1960年代に集中治療室が設置されたことで、院内死亡率は15～20%まで低下しました。ニトログリセリン、β遮断薬、アスピリンを用いた治療方法の最適化により、心筋梗塞による死亡率はさらに8～12%まで低下しました。血栓溶解療法を用いた場合、多くの研究で死亡率は5%以下でした。血栓溶解薬を用いたほとんどの研究で、死亡率が約25%（平均10～12%から7～8%、つまり絶対値で約2～4%）低下したことが報告されています。これは、β遮断薬、アスピリン、ヘパリン、間接抗凝固薬、ACE阻害薬を処方した場合の効果に匹敵します。これらの薬剤のそれぞれを投与することで、死亡率が15～25%低下することが確認されています。血栓溶解薬の使用により、治療患者200人あたり3～6人の死亡を予防でき、アスピリンの処方により約5人の死亡を予防でき、β遮断薬の使用により、治療患者200人あたり約1～2人の死亡を予防できます。これらの薬剤をすべて同時に使用することで、心筋梗塞の治療成績と予後がさらに改善される可能性があります。例えば、ある研究では、ストレプトキナーゼの導入により死亡率が25%、アスピリンの処方により死亡率が23%低下し、これらの併用により死亡率が42%低下しました。

血栓溶解薬の主な合併症は出血です。重度の出血は比較的稀で、0.3～10%に認められます。脳出血は患者の0.4～0.8%に認められ、平均0.6%（つまり、治療を受けた患者1000人あたり6人。血栓溶解薬を使用しない場合の2～3倍）に発生します。組織プラスミノーゲン活性化因子薬使用時の脳卒中の頻度は、ストレプトキナーゼ使用時よりも高くなります（それぞれ0.8%と0.5%）。ストレプトキナーゼ使用時には、アレルギー反応（2%未満）と血圧低下が患者の約10%に発生する可能性があります。

理想的には、心筋梗塞の症状が現れてから血栓溶解療法を開始するまでの時間（「ベルから針までの時間」）は 1.5 時間以内、入院から血栓溶解療法の投与開始までの時間（「ドアから針までの時間」）は 20 ～ 30 分以内である必要があります。

入院前段階での血栓溶解療法の投与については、個々の患者ごとに判断されます。米国および欧州における心筋梗塞患者の治療に関する推奨事項では、病院内で血栓溶解療法を実施することがより適切であるとされています。患者の病院への搬送時間が30分を超える場合、または予想される血栓溶解までの時間が1～1.5時間を超える場合は、入院前段階、すなわち救急室で血栓溶解療法を実施することが許容されると規定されています。計算によると、入院前段階で血栓溶解療法を実施すると、心筋梗塞の死亡率が約20%低下することが示されています。

ストレプトキナーゼを静脈内投与すると、約45分で再灌流が始まります。患者の60～70%で冠動脈血流の回復が見られます。血栓溶解療法が成功した兆候は、痛みの消失、心電図の急速な変化（ST部分が等心線に戻る、またはST部分が50%上昇する）、およびストレプトキナーゼ投与後約1.5時間でCPK（およびMB CPK）活性が繰り返し上昇することです。この時点で、再灌流性不整脈が発生する可能性があります。最も一般的なのは心室性期外収縮または加速型心室固有調律ですが、心室頻拍および心室細動の発生率も増加します。必要に応じて標準的な治療措置が行われます。残念ながら、患者の10～30%で早期再閉塞が観察されます。

血栓溶解療法の主な適応症は、発症後6時間以内に2つ以上の隣接誘導でST上昇が認められるか、左脚ブロックが出現したACSと考えられています。最も良好な結果は、前壁心筋梗塞の患者で、4つ以上の誘導でST上昇が認められ、発症後4時間以内に薬剤投与を開始した患者で得られました。心筋梗塞発症後1時間以内に血栓溶解療法を実施した場合、院内死亡率は2倍以上減少することが観察されています（発症後70分以内に血栓溶解療法が成功した場合、死亡率が8.7%から1.2%に減少したという報告があり、これは7倍（！）に相当します。これは「ゴールデンアワー」です）。しかし、1時間以内に患者が入院することは極めてまれです。心筋梗塞発症後12時間以内に血栓溶解療法を実施した場合、死亡率の低下が認められます。疼痛症候群が持続し、虚血が再発する場合は、心筋梗塞症状の発症から 24 時間以内に血栓溶解薬を使用します。

ST 部分上昇および非 Q 波心筋梗塞を伴わない ACS 患者では、血栓溶解薬の使用による利点は認められず、逆に悪化 (死亡率の増加) が認められました。

血栓溶解療法の主な絶対的禁忌は、活動性または最近の内出血、出血性脳卒中の既往、1年以内のその他の脳血管障害、大動脈解離の可能性のある兆候です。主な相対的禁忌は、2週間以内の手術、長時間の蘇生（10分以上）、血圧200/120mmHgを超える重度の高血圧、出血性素因、消化性潰瘍の増悪です。

現在、最も入手しやすく、最も研究されている薬剤はストレプトキナーゼです。ストレプトキナーゼはフィブリンとの親和性がありません。ストレプトキナーゼは、150万単位を60分かけて静脈内投与します。一部の研究者は、ストレプトキナーゼをより迅速に、つまり20～30分で投与することを推奨しています。

ストレプトキナーゼに加え、組換え組織プラスミノーゲン活性化因子（TPA、アルテプラーゼ）の作用も十分に研究されています。TPAはフィブリン特異的な血栓溶解薬です。アルテプラーゼの導入はストレプトキナーゼよりもやや効果が高く、100人の患者を治療する場合、さらに1人の患者を救うことができます。レテプラーゼもTPAの組換え型ですが、フィブリン特異性はやや劣ります。レテプラーゼはジェット気流で静脈内投与できます。3つ目の薬剤であるテネクテプラーゼもTPAの誘導体です。

APSAC 薬（アニストレプラゼ、エミナーゼ）、ウロキナーゼ、プロウロキナーゼ、およびその他の血栓溶解薬の効果についてはあまり研究されていません。

ロシアでは、ストレプトキナーゼが最も頻繁に使用されています。これは、ストレプトキナーゼが 10 倍安価であり、一般的に、組織プラスミノーゲン活性化因子に比べて効果がそれほど劣っていないためです。

冠動脈の血流を回復させる外科的治療法

心筋梗塞患者の約30％は血栓溶解療法の禁忌であり、30～40％は血栓溶解療法に反応しない。専門科では、症状発現後6時間以内に入院し緊急バルーン冠動脈形成術（CAP）を受ける患者もいる。また、血栓溶解療法が成功した後でも、大多数の患者は冠動脈狭窄が残存するため、血栓溶解療法直後にCAPを行う試みがなされてきた。しかし、ランダム化試験ではこのアプローチの利点は示されていない。緊急冠動脈バイパス移植術（CABG）についても同様である。心筋梗塞急性期におけるCAPまたはCABGの主な適応は、心筋梗塞の合併症、主に心筋梗塞後狭心症および心不全（心原性ショックを含む）である。

追加の予定

鎮痛、酸素吸入、冠動脈血流の回復に加え、心筋梗塞の疑いが初めて認められた時点で、すべての患者に300～500mgのアスピリンを初回投与量として処方します。その後、1日100mgのアスピリンを服用します。

血栓溶解薬を背景にした、合併症のない心筋梗塞に対するヘパリン処方の必要性に関する意見はかなり矛盾しています。血栓溶解療法を受けていない患者には、静脈内ヘパリンが推奨されます。2〜3日後、皮下ヘパリン投与に切り替え、1日2回、7.5〜12.5千単位を皮下投与します。静脈内ヘパリン注入は、広範囲前壁心筋梗塞、心房細動、左心室における血栓の検出（血液凝固パラメータの制御下）の患者に適応されます。従来のヘパリンの代わりに、低分子量ヘパリンの皮下投与を使用できます。間接抗凝固薬は、適応がある場合にのみ処方されます-血栓塞栓症のエピソードまたは血栓塞栓症のリスク増加。

禁忌がない限り、すべての患者にできるだけ早くβ遮断薬が処方されます。心筋梗塞では、特に左室機能不全（駆出率40%未満）または循環不全の兆候が認められる場合、ACE阻害薬も適応となります。心筋梗塞では、総コレステロールとLDLコレステロール（「逆急性期反応物」）が減少します。したがって、正常値は脂質レベルの上昇を示します。スタチンは、ほとんどの心筋梗塞患者に適しています。

いくつかの研究では、コルダロン、ベラパミル、硫酸マグネシウム、および分極混合物が心筋梗塞に良好な効果を示したことが示されています。これらの薬剤は、心室性不整脈、再発性および反復性心筋梗塞の発生率を低下させ、心筋梗塞患者の死亡率を低下させるために使用されました（観察期間は最長1年以上）。しかしながら、これらの薬剤を臨床現場で日常的に使用することを推奨するには、依然として十分な根拠がありません。

非Q波心筋梗塞（MI）患者の治療は、不安定狭心症（非ST上昇型急性冠症候群）患者の治療と実質的に同じです。主な薬剤は、アスピリン、クロピドグレル、ヘパリン、β遮断薬です。合併症や死亡リスクの上昇が認められる場合、または強力な薬物療法が無効である場合は、外科的治療の可能性を評価するために冠動脈造影検査が適応となります。

心筋梗塞：治療

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心筋梗塞の予後とリハビリテーション

退院後3～6週間は、身体活動を徐々に増やしていきます。患者様が懸念されることの多い性行為の再開や、その他の適度な身体活動の再開が推奨されます。急性心筋梗塞後6週間にわたり良好な心機能が維持されれば、ほとんどの患者様は通常の活動を再開できます。ライフスタイル、年齢、心臓の状態を考慮した合理的な身体活動プログラムは、虚血性イベントのリスクを低減し、全体的な健康状態を向上させます。

ACSの急性期および治療を通して、患者にリスク因子の是正に向けた強い動機付けを育むことが重要です。患者の身体的および精神的状態を評価し、患者と話し合う際には、ライフスタイル（喫煙、食事、仕事と休息のスケジュール、運動の必要性など）についても話し合うことが重要です。リスク因子の排除は予後の改善につながるからです。

心筋梗塞：予後とリハビリテーション