心筋梗塞：治療

心筋梗塞の治療は、虚血を除き、梗塞ゾーンを制限し、心臓への負担を軽減し、合併症を予防または治療する、損傷を軽減することを目的とする。心筋梗塞 - 緊急の医療状況は、その結果は、主に診断と治療の速度に依存します。

心筋梗塞の治療は診断と同時に行われる。信頼できる静脈アクセスを提供し、患者の酸素（通常は鼻カテーテルを通して2リットル）を与え、ECGの監視を1つのリードで開始する必要があります。（適切な病院への咀嚼早い機会に作られたアスピリン、早期の血栓溶解、および輸送、ECGを含む）緊急時の入院前の活動は、罹患率および死亡率のリスクを減らすことができます。

心臓マーカーの研究の最初の結果が疑われる急性冠症候群と低リスク患者を識別するのに役立つ（例えば、最初は負の心臓マーカーおよびECGデータの患者）24時間監視や心臓病センターの部門に入院することができ、。リスクの高い患者は、監視の可能性がある部門または専門の心臓蘇生ユニットに紹介されるべきである。リスク階層化には一般的に認められているスケールがいくつかあります。おそらく、心筋梗塞時の血栓溶解のリスクスケールが最も一般的です。HSTHMが疑われ、中等度または高リスクの患者は、心臓病科に入院する必要があります。STHMを有する患者は、特殊なOKPと呼ばれる。

日常的な長期モニタリングの観点から、心拍数、心拍数、および心電図データが1つのリードで示されています。しかし、一部の臨床家は、連続したSTセグメントの登録により多くのリードでECGデータを定期的に監視することを推奨しており、このセグメントの過渡変化を追跡することができます。そのような症状は、不平を言っていない患者でさえ、虚血を示し、より積極的な診断および治療が必要な高リスク患者を特定するのに役立つ。

認定看護師は、ECGデータに従って不整脈の発生を認識し、適切なプロトコルに従って治療を開始することができる。すべての従業員は、心臓レクリエーション活動を実行できる必要があります。

付随疾患（例えば、貧血、心不全）も積極的に治療する必要がある。

そのような患者のための病棟は静かで、静かでなければならない。モニタリングの実施において機密性を確保する必要がある。通常、家族への訪問や電話は、最初の数日間は限られています。ウォールクロック、カレンダー、およびウィンドウの存在により、患者は、ラジオ、テレビ、新聞の利用可能性だけでなく、孤立感を回避して防止することができます。

厳格な安静が最初の24時間で必要とされる。初日患者では合併症（例えば、血行動態不安定性、継続的な虚血）せずに、同様に成功した線維素溶解剤またはNOVAを使用して、心筋への血液供給を回復した者は、他動運動を開始するために、椅子に座ることができるように、とナイトスタンドを使う。まもなく、彼らはトイレへの歩行と文書でゆとりの仕事をすることができます。無効の血液供給の回復や合併症の存在の場合、患者はしかし、長い安静を処方され、そして彼ら（特に高齢者）は、できるだけ早く移動するために開始する必要があります。長時間の安静が起立性低血圧の開発と身体能力の急速な損失につながり、運動および深部静脈血栓症のリスクの増加時に心拍数を増加させ、パフォーマンスを低下させました。ベッドの安静が長くなれば、うつ病や無力感も増します。

不安、気分の変化、否定的な態度は非常に一般的です。このような場合には、軽度の精神安定剤（通常はベンゾジアゼピン）を任命するのが一般的ですが、多くの専門家はこのような薬物療法はほとんど必要ないと考えています。

うつ病は、回復の間に、疾患の3日目までに（そしてほとんどすべての患者において）発症する。疾患の急性期の終わりに、最も重要な仕事は、しばしば患者をうつ病から守り、長期的な予防プログラムを修復し、実施することである。患者は、座ってベッドから出ると、できるだけ早く利用できる物理的な活動を開始することが奨励されなければならないので、過度のベッドの中で休日の主張、非アクティブ、そして病気の深刻さを強調するには、うつ病を強化します。患者さんは、病気の症状、予後、個々のリハビリプログラムについて詳しく話す必要があります。

便秘を予防するために下剤（例えばビサコジル）を処方することにより、腸の正常な機能を維持することが重要である。高齢者は、特に数日間の就寝後またはアトロピンの就任後に、尿中に遅延を有することが多い。場合によってはカテーテルを取り付ける必要があるかもしれませんが、患者がトイレに上ったり座ったりすると、自分で症状が改善されることがよくあります。

病院での喫煙は禁止されているため、病院に居ることは禁煙を助けることができます。すべての介助者は、絶え間なく患者を調整して終了する必要があります。

急性症状の患者のほとんどが食欲不振であるにもかかわらず、少量のおいしい食べ物が気分を良くします。通常、軽い食事は、ナトリウム摂取量を2〜3gに減らして（1500〜1800kcal /日）処方されます。心不全の徴候がない場合は、最初の2〜3日後にナトリウム制限は必要ありません。患者は、健康な食事を教えるために、コレステロールおよび飽和脂肪が少ない食事を処方される。

心筋梗塞に関連する胸痛は通常12〜24時間以内に消失するため、より長くまたは再び現れる胸痛は、追加検査の適応となります。進行中の虚血、心膜炎、肺塞栓症、肺炎、胃炎または潰瘍などの合併症を示すことがある。

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心筋梗塞治療薬

通常、抗血小板薬と抗血栓薬は、血栓の形成を防ぐために使用されます。胸痛やAHが持続する状況では、抗虚血薬（ベータブロッカー、ニトログリセリンの静脈内投与など）を追加することがよくあります。フィブリン溶解剤は時々STMMに処方されるが、不安定狭心症またはHSTMMの予後を悪化させる。

胸部の痛みは、モルヒネまたはニトログリセリンの予約によって抑制することができます。必要に応じて15分後にモルヒネを2〜4mg静脈内投与することは非常に有効であるが、呼吸を抑制し、心筋収縮性を低下させ、強力な静脈血管拡張剤である。動脈の低血圧および徐脈はモルヒネの使用後に手の急速な上昇によって戦うことができます。ニトログリセリンは最初舌下に与えられ、必要ならばそれを静脈内に滴下し続けます。

ほとんどの患者で入院部に入ると、血圧は正常またはわずかに上昇する。次の数時間の間、血圧は徐々に低下する。長期持続性のAHで抗高血圧薬を処方する。ニトログリセリンは静脈内投与が好ましい：血圧を下げ、心臓の負荷を軽減する。動脈の低血圧またはショックの他の兆候は、激しい症状であり、液体および（時には）昇圧薬の静脈内注射によって集中的に抑制されなければならない。

抗凝集剤

抗血小板剤の例は、アセチルサリチル酸、クロピドグレル、チクロピジンおよび糖タンパク質受容体のIIb / IIIa阻害剤である。第1に、禁忌がなければ、すべての患者に160〜325mgの用量のアセチルサリチル酸（即時型ではなく通常の錠剤）を投与する。その後、1日1回、長期間81mgを処方されています。嚥下する前に錠剤を咀嚼して吸収を加速させる。アセチルサリチル酸は、短期および長期の死亡リスクを低減する。この薬を処方することができない場合は、クロピドグレル（75mg 1日1回）またはチクロピジン（250mg 1日2回）を使用することができます。クロピドグレルは、チクロピジンが処方されているときに好中球減少を発症するリスクがあるので、チクロピジンに大部分置換されているので、血液中の白血球の定期的なモニタリングが必要である。早期外科治療が予定されていない不安定狭心症またはHSTMM患者は、アセチルサリチル酸とクロピドグレルを同時に少なくとも1カ月間処方する。

糖タンパク質受容体（アブシキシマブ、チロフィバン、エプチフィバチド）のIIb / IIIa阻害剤は、静脈内投与される強力な抗血小板薬である。ほとんどの場合、特にステントを取り付ける際にNOVAで使用されます。これらの薬物がNOVAの少なくとも6時間前に投与される場合、結果は最良である。NOVAが動作する場合の阻害剤のIIb / IIIa族糖タンパク質受容体は、十分な薬物療法、またはこれらの要因の組み合わせにもかかわらず、高リスク患者、持続性の症状を有する患者における心臓マーカーの量の増加と特にを指定します。これらの薬物の投与を24〜36時間継続し、投与の終了前に血管造影を行う。現在、フィブリン溶解剤によるIIb / IIIa糖タンパク質受容体の阻害剤の日常的な使用は推奨されていない。

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抗血栓薬（抗凝固薬）

典型的には、ヘパリン（LMWH）または未分画ヘパリンの低分子量形態を規定がない場合は禁忌（例えば、アクティブ出血またはストレプトキナーゼまたはANI-streplazyの以前の使用）。不安定狭心症とHSTMMでは、どんな薬も使用できます。STMMでは、選択は心筋の血液供給が回復する方法に依存します。未分画ヘパリンを使用する場合、活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）の制御は6時間必要であり、その後6時間ごとに制御時間の1.5〜2倍になる。LMWHの任命では、APTTVの調査は必要ありません。

米国のフィブリン溶解薬で利用可能

特性	ストレプトキナーゼ	Nystrelplase	アルテプラーゼ	テネクテプラーゼ
静脈内投与のための用量	1,5x10 6単位30〜60分間	5分で30mg	15mgのボーラス、次に0.75mg / kgを次の30分間（最大50mg）、次いで0.50mg / kgを60分間（最大35mg）、合計用量100mg	ボディボーラスの重量で5秒間1回計算される： <60kg-30mg; 60-69kg-35mg; 70-79kg-40mg; 80~89kg-45mg; > 90 kg - 50 mg
半減期、分	20	100	6日	最初の半減期は20〜24分である。残りの量の半減期は90〜130分である
ヘパリンナトリウムとの競合	いいえ	いいえ	はい	はい
アレルギー反応	はい 表現された	はい 表現された	まれに 適度に	まれに 適度に
脳内出血の頻度、％	0.3	0.6	0.6	0.5-0.7
90分後の心筋再開の頻度、	40	63	79	80
治療を受けた100人の患者あたりの命の数	2.5	2.5	3.5	3.5
線量値	安価	高価	非常に高価	非常に高価

選択したエノキサパリンナトリウム - LMWHは、患者の診療所への配達直後に導入の冒頭で最も効果的である。ナドロパリンカルシウムおよびナトリウムテピダリンも有効である。新たな直接抗凝固剤であるヒルジンおよびビバリルジンの特性は、さらなる臨床研究を必要とする。

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ベータ遮断薬

これらの医薬品は、特に高リスク患者で禁忌（徐脈、心臓遮断、動脈低血圧または喘息など）がある場合にのみ処方される。

Bアドレナリン遮断薬は、心拍数、血圧および収縮性を低下させ、心臓の作業負荷および酸素の必要性を低減する。最初の数時間におけるβ-アドレナリン遮断薬の静脈内投与は、予後を改善し、梗塞ゾーンのサイズ、再発の頻度、心室細動の数および死亡リスクを低下させる。梗塞領域の大きさは、回復後の心機能を大部分決定する。

Bアドレナリン遮断薬による治療中、血圧と心拍数を注意深く監視する必要があります。徐脈および動脈低血圧の発生により、用量は減少する。発現した副作用は、1-5μg/分の用量でβ-アドレナリン作動性イソプロテノールアゴニストを投与することによって完全に排除することができる。

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硝酸塩

一部の患者は、心臓への負荷を軽減するために短時間作用性硝酸塩 - ニトログリセリンを処方されている。この薬剤は、静脈、動脈および細動脈を拡張し、左心室の前および後の神経回路を減少させる。結果として、酸素中の心筋の必要性が減少し、結果として虚血が減少する。広範囲の心筋梗塞に先立つ心不全、胸部の持続的な不快感、またはAHに先立って、最初の24-48時間に静脈内ニトログリセリンを推奨します。血圧は10〜20mmHg低下させることができる。しかし、収縮期80-90mmHg以下ではない。アート。再発性の胸部痛または肺の持続的鬱血を有する患者には、より長い使用が示され得る。高リスクの患者では、最初の数時間でニトログリセリンを投与することにより、梗塞領域の縮小、および短期間の、そしておそらくは遠隔の死亡リスクの低減に寄与する。ニトログリセリンは、通常、単純化されていない心筋梗塞の低リスク患者に処方されていない。

他の薬

ACE阻害剤は、特に前側心筋梗塞、心不全または頻脈を伴う心筋梗塞患者の死亡リスクを低下させることが示されている。最大の効果は、回復の早期における最もリスクの高い患者に認められる。ACE阻害剤は、24時間後および血栓溶解後に処方される; 長期的なプラス効果のために長期間使用することができます。

アンジオテンシンII受容体遮断薬は、ACE阻害剤を摂取できない患者（例えば、咳による）の有効な代替物となり得る。現在、それらは心筋梗塞の治療において第一選択薬であるとは考えられていない。禁忌には、動脈低血圧、腎不全、腎動脈の両側狭窄およびアレルギーが含まれる。

STセグメント上昇なしの不安定狭心症および心筋梗塞の治療

医薬物質は上記のように投与される。LMWHまたは未分画ヘパリンを使用することができます。一部の患者はNOVA（時にはCABG）を行うこともできる。フィブリン溶解薬は、不安定狭心症またはHSTHMに対して処方されていない。なぜなら、リスクが潜在的利益よりも大きいからである。

冠動脈の経皮的手術

緊急PTCAは、通常、不安定狭心症またはHSTHMに対して処方されていない。しかし、初期の実行血管造影（入院後72時間以内に可能な場合、）CHOVAは、血行動態不安定、心臓マーカー又はこれらの基準の両方の顕著な上昇、ならびに最高用量の中で症状を保持している人と特に、ハイリスク患者を示し療法。この方法は、特にIIb / IIIa糖タンパク質受容体のインヒビターも使用する場合、結果を改善する。中リスクおよび継続的な心筋虚血早期の血管造影の患者では病変の性質上、重症度評価と左心室機能における他の変化の検出に適しています。したがって、NOVAまたはCABGを実施する潜在的実現可能性を明らかにすることができる。

STセグメント上昇による不安定狭心症および心筋梗塞の治療

アセチルサリチル酸、β-アドレナリン遮断薬および硝酸塩は、上記と同じ方法で投与される。ほぼ常にヘパリンナトリウムまたはLMWHを適用し、薬物の選択は、心筋への血液供給を回復する選択肢に依存する。

STMMを用いると、HOBAまたは線維素溶解による心筋の損傷領域への血流の急速な回復は、死亡のリスクを有意に減少させる。緊急CABGは、広範囲の冠状動脈疾患（緊急血管造影で特定された）の患者の約3〜5％にとって最良の方法である。NOVAがうまくいかなかった（例えば、急性冠動脈解離を伴う）状況では、CABGの問題も考慮する必要があります。経験豊富な外科医が急性STMMでCABGを行うならば、死亡率は4-12％であり、症例の20-43％で再発する。

冠動脈の経皮的手術

ただし、経験豊富なスタッフによるデビュー心筋梗塞後の最初の3時間では、NOVAは血栓溶解よりも効果的であり、心筋血液供給を回復するための好ましい選択肢として役立つ。しかしながら、この時間間隔内にNOVAを実施することが不可能であるか、またはその実施に禁忌がある場合、静脈内線維素溶解療法が用いられる。いくつかの状況では、血栓溶解が行われる前にNOVAの「軽い」バージョンがある。NOVAが未知になる前に血栓溶解を行う必要がある正確な時間間隔。

遅れたNOVAの適応は、血行動態不安定、血栓溶解療法に禁忌、ペースメーカーの植え込みや再除細動、75歳以上の年齢を必要とする悪性の不整脈が含まれます。血栓溶解後のNOVAの実装の問題は、60分以上の血栓溶解開始後の心電図に胸の痛みや部分上昇を維持したか、それらが繰り返された後、考えられているが、NOVAは、症状の再開後90分以内に実行することができる場合にのみ。NOVAが利用できない場合、血栓溶解を繰り返すことができる。

HOBAの後、特にステントが設置されている場合、アブシキシマブ（IIb / IIIa糖タンパク質受容体の優先的阻害剤）による追加の治療が示され、これは18〜24時間持続する。

線維素溶解剤（血栓溶解剤）

血栓溶解薬の作用による心筋への血液供給の回復は、心筋梗塞の最初の数分または数時間後に最も有効である。血栓溶解の発症が早ければ早いほど良い。入院から薬物投与までの目標時間は30〜60分である。入院前に訓練された救急隊員によるフィブリン溶解剤の導入は、治療時間を短縮し改善することができる。アセチルサリチル酸と併用すると、フィブリン溶解剤は病院死亡率を30〜50％低下させ、心室機能を改善する。

血栓溶解のための心電図基準は、2点の以上の連続リード典型的な症状と出現第封鎖左脚ブロック、及びリア心筋梗塞（高い歯にセグメント上昇を含むのR a及びV3 -V4リードにVセグメントうつ病、ECG 15確認リード）。一部の患者では、心筋infarktfの急性期には、巨大な歯の出現見T.これらの変更は、緊急時の血栓溶解適応症とはみなされませんが。STセグメントが上昇したかどうかを判定するために、ECGを20〜30分後に繰り返す。

血栓溶解療法の絶対禁忌は、大動脈解離され、心膜炎は、出血性脳卒中（随時）、前年中の虚血性脳卒中、アクティブ内出血（月経ではない）と頭蓋内腫瘍を移しました。相対禁忌には、180 / 110mmHgを超える動脈圧が含まれる。アート。、外傷または大手術前4週間以内に、活性な消化性潰瘍、妊娠、出血性素因、及び抗凝固の状態（MHO> 2）（バックグラウンドで降圧療法を受けました）。ストレプトキナーゼまたはanestreplaseを受けた患者は、これらの薬剤は再割り当てされません。

テネクテプラーゼ、アルテプラーゼ、レテプラーゼ、ストレプトキナーゼ、アニストレプラーゼ及び（ベアプラスミノーゲン活性化因子複合体）は、活性化因子プラスミノーゲンされ、静脈内投与します。それらは、一本鎖プラスミノーゲンを線維素溶解活性を有する二本鎖に変換する。これらの薬物は、異なる特徴および投薬レジメンを有する。

テネクテプラーゼは5秒間単一ボーラスで投与され、リテプラーゼはダブルボーラスで投与されるので、最も推奨されるテネクテプラーゼおよびレテプラーゼである。投与期間の短縮は、より複雑な投薬レジメンを有する他の線維溶解剤と比較して、エラーの数を減少させる。テンテプラーゼは、アルテプラーゼと同様に、頭蓋内出血の中等度のリスクを有し、他の血栓溶解薬と比較して血管の開存率が高いが、コストが高い。Reteplaseは脳内出血の最大のリスクを生じ、血管の透過性を回復する頻度はテネクテプラーゼに匹敵し、コストは高い。

ストレプトキナーゼは、特に投与前に処方されている場合には、アレルギー反応を引き起こすことがあり、加えて、投与時間は30〜60分である。しかしながら、この薬物は、頭蓋内出血を発症するリスクが低く、比較的安価である。ストレプトキナーゼと比較してAnistreplaseは、アレルギー合併症の頻度が同じで、費用はもう少しですが、単一のボーラスで投与することもできます。これらの薬物のいずれもヘパリンナトリウムの同時投与を必要としない。両方の調製物における血管の透過性の回復の頻度は、他のプラスミノーゲンアクチベーターより劣る。

アルテプラーゼは、加速された形で、または90分までの連続注入によって投与される。静脈内アルテプラーゼの予定ヘパリンナトリウムとの併用投与は、アレルゲン性がない、効率が向上し、他の血栓溶解薬と比較して回収容器の開存の高い周波数を持っていますが、高価です。

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抗凝固剤

未分画ヘパリンまたはLMWHの静脈内投与は、ストレプトキナーゼまたはアルテプラーゼを投与された患者を除いて、および他の禁忌がある場合を除いて、STMMを有するすべての患者に処方される。ヘパリンナトリウムの任命において、APTTは6時間後、さらに6時間毎に、対照と比較して1.5〜2倍の指数の上昇まで測定される。LMWHはAPTTの定義を必要としません。抗凝固剤の投与は、血栓塞栓性合併症のリスクが高い患者で72時間以上継続することができる。

テネクテプラーゼと共に使用されるLMWHナトリウムエノキサパリンは、未分画ヘパリンと同じ有効性を有し、経済的に実行可能である。エノキサパリンナトリウムとアルテプラーゼ、レテプラーゼまたはCHOVAとの併用についての大規模な研究は行われなかった。第1の皮下注射は、静脈内投与の直後に実施される。皮下投与は、血管再生または排出まで継続される。75歳以上の患者では、エノキサパリンナトリウムとテネクテプラーゼを併用すると、出血性脳卒中のリスクが高くなります。これらの患者には、患者の体重に応じて計算した用量の未分画ヘパリンの使用が好ましい。

ストレプトキナーゼまたはアルテプラーゼとの静脈内ナトリウムヘパリンの使用は現在推奨されていません。血栓溶解療法の非存在下と比較したヘパリンナトリウムの皮下投与の潜在的利益は明らかにされていない。しかし、全身性塞栓症の高いリスクを有する患者において[例えば、前心筋梗塞、左心室における血栓の存在、心房細動（AF）との広範な酸ナトリウムの静脈内ヘパリンは、可能な血栓塞栓イベントの数を減少させます。

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