心筋梗塞：治療

心筋梗塞の治療は、損傷の軽減、虚血の除去、梗塞部位の限定、心臓への負担の軽減、そして合併症の予防または治療を目的としています。心筋梗塞は緊急医療を要する疾患であり、その転帰は診断と治療の迅速さに大きく左右されます。

心筋梗塞の治療は診断と同時に行われます。確実な静脈路を確保し、酸素投与（通常は経鼻カテーテルで2L）を行い、片側誘導心電図のモニタリングを開始する必要があります。救急医療における病院前処置（心電図検査、アスピリンの咀嚼、早期血栓溶解療法の実施、適切な病院への搬送など）は、死亡率と合併症のリスクを低減します。

早期の心筋マーカー結果は、ACSが疑われる低リスク患者（例：当初心筋マーカーおよび心電図が陰性であった患者）を特定するのに役立ちます。これらの患者は、24時間経過観察ユニットまたは心臓ケアセンターに入院できます。高リスク患者は、モニタリング機能を備えたユニットまたは専門の心臓集中治療室に紹介する必要があります。リスク層別化スケールはいくつか認められていますが、心筋梗塞における血栓溶解リスクスコアが最も広く使用されていると考えられます。HSTHMが疑われ、中等度から高リスクの患者は、心臓ケアユニットに入院する必要があります。STHMの患者は、専門の心臓集中治療室に紹介されます。

日常的な持続モニタリングには、心拍数、心拍リズム、単誘導心電図が有用です。しかし、一過性のST部分変化を検出するために、ST部分の連続記録を伴う多誘導心電図モニタリングを日常的に推奨する臨床医もいます。このような症状は、無症状の患者であっても虚血を示唆しており、より積極的な評価と治療を必要とする可能性のある高リスク患者を特定するのに役立ちます。

資格を有する看護師は、心電図データに基づいて不整脈の発生を認識し、適切なプロトコルに従って治療を開始することができます。すべてのスタッフは心臓蘇生措置を実施できなければなりません。

併発する疾患（貧血、心不全など）も積極的に治療する必要があります。

このような患者のための病棟は、静かで落ち着いた雰囲気で、できれば個室であるべきです。モニタリングの機密性は不可欠です。家族との面会や電話は通常、最初の数日間は制限されます。壁掛け時計、カレンダー、窓は、患者が自分の位置を把握し、孤立感を防ぐのに役立ちます。ラジオ、テレビ、新聞も同様に利用できます。

最初の 24 時間は厳重な床上安静が必須です。初日には、合併症 (血行動態不安定性、持続性虚血など) のない患者、および線溶薬または NOVA により心筋灌流が回復した患者は、椅子に座り、他動運動を開始し、ベッドサイドテーブルを使用できます。トイレへの歩行と軽い事務作業はすぐに許可されます。灌流の回復が不十分な場合や合併症がある場合は、より長い床上安静が指示されますが、患者 (特に高齢者) はできるだけ早く体を動かし始める必要があります。長期間の床上安静は、起立性低血圧、パフォーマンスの低下、運動中の心拍数の増加、深部静脈血栓症のリスク増加を伴う急速な身体能力の低下につながります。また、長期間の床上安静は、抑うつ感や無力感を増大させます。

不安、気分の変化、そして否定的な態度がよく見られます。軽度の精神安定剤（通常はベンゾジアゼピン系）が処方されることが多いですが、多くの専門家はそのような薬が必要になることはほとんどないと考えています。

うつ病は、発症3日目までに、そして（ほぼすべての患者において）回復期に最も多く発症します。急性期を過ぎた後は、患者をうつ病から脱却させ、リハビリテーションと長期的な予防プログラムの実施が最も重要な課題となることがよくあります。安静、活動制限、病気の重症度を強調するといった過剰な指示は、うつ病状態を悪化させる可能性があるため、患者にはできるだけ早く座り、ベッドから出て、無理のない身体活動を開始するよう促すべきです。患者とは、病気の症状、予後、そして個々のリハビリテーションプログラムについて詳細に話し合う必要があります。

便秘を予防するために、下剤（例：ビサコジル）を処方し、正常な腸機能を維持することが重要です。高齢者では、特に数日間の臥床後やアトロピンを処方された後に尿閉がよく見られます。カテーテル挿入が必要になる場合もありますが、ほとんどの場合、患者が立ち上がったりトイレに座ったりすると自然に症状は治まります。

病院内は喫煙が禁止されているため、入院は禁煙を促すのに役立ちます。すべての介護者は、患者さんが禁煙できるよう常に励まし続ける必要があります。

急性期の患者さんはほぼ全員が食欲不振ですが、少量の美味しい食事を摂ることで気分を良く保つことができます。通常は軽食（1日1500～1800kcal）が処方され、ナトリウム摂取量は2～3gに減らされます。心不全の兆候がない場合は、最初の2～3日以降はナトリウム制限は必要ありません。患者さんに健康的な食生活について指導するため、コレステロールと飽和脂肪酸の少ない食事が処方されます。

心筋梗塞に伴う胸痛は通常12～24時間以内に消失するため、それ以上持続したり再発したりする胸痛は、さらなる検査が必要です。持続性虚血、心膜炎、肺塞栓症、肺炎、胃炎、潰瘍などの合併症を示唆している可能性があります。

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心筋梗塞の薬

血栓形成を予防するために、抗血小板薬と抗血栓薬が一般的に使用されます。特に胸痛や高血圧が持続する場合は、抗虚血薬（例：β遮断薬、ニトログリセリン静脈内投与）が追加されることがよくあります。STMMでは線溶薬が使用されることもありますが、不安定狭心症（HSTMM）では予後を悪化させます。

胸痛はモルヒネまたはニトログリセリンの投与で緩和できます。モルヒネ2～4mgを静脈内投与し、必要であれば15分後に再投与すると非常に効果的ですが、呼吸抑制や心筋収縮力の低下を招き、強力な静脈拡張作用も示します。モルヒネ投与後の動脈性低血圧および徐脈は、両腕を素早く挙上することで治療できます。ニトログリセリンは最初に舌下投与し、必要に応じて点滴で静脈内投与を継続します。

救急外来に入院した時点では、ほとんどの患者さんの血圧は正常またはわずかに高めです。その後数時間かけて、血圧は徐々に低下します。高血圧が長期間続く場合は、降圧薬が処方されます。ニトログリセリンの静脈内投与が推奨されます。ニトログリセリンは血圧を下げ、心臓への負担を軽減します。重度の動脈性低血圧やその他のショックの兆候は不吉な兆候であり、静脈内輸液や（場合によっては）昇圧薬を用いた集中的な治療が必要です。

抗血小板薬

抗血小板薬の例としては、アスピリン、クロピドグレル、チクロピジン、糖タンパク質IIb/IIIa受容体阻害薬などが挙げられます。禁忌がない限り、すべての患者にまずアスピリン160～325mg（速溶錠ではなく通常の錠剤）を投与します。その後、1日1回81mgを長期間投与します。錠剤を噛んでから飲み込むと、吸収が促進されます。アスピリンは短期および長期の死亡リスクを低下させます。この薬剤が処方できない場合は、クロピドグレル（75mgを1日1回）またはチクロピジン（250mgを1日2回）を使用できます。チクロピジンは好中球減少症のリスクがあり、白血球数の定期的なモニタリングが必要であるため、クロピドグレルはチクロピジンの代わりとして広く使用されています。不安定狭心症またはHSTMMの患者で早期外科的治療が予定されていない場合は、アセチルサリチル酸とクロピドグレルを少なくとも1か月間併用して処方されます。

糖タンパク質IIb/IIIa受容体阻害薬（アブシキシマブ、チロフィバン、エプチフィバタイド）は、静脈内投与される強力な抗血小板薬です。NOVAと併用されることが最も多く、特にステント留置を伴う場合はその効果が顕著です。これらの薬剤はNOVAの少なくとも6時間前に投与すると、最良の結果が得られます。NOVAを施行しない場合は、糖タンパク質IIb/IIIa受容体阻害薬は、特に心筋マーカーが上昇している患者、適切な薬物療法にもかかわらず症状が持続する患者、またはこれらの要因が組み合わさった患者など、高リスク患者にのみ使用されます。これらの薬剤は24～36時間投与され、投与終了前に血管造影検査が行われます。糖タンパク質IIb/IIIa受容体阻害薬と線溶薬の併用は、現在推奨されていません。

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抗血栓薬（抗凝固薬）

低分子量ヘパリン（LMWH）または未分画ヘパリンは通常、禁忌（例：活動性出血、ストレプトキナーゼまたはアニストレプラーゼの過去の使用）がない限り処方されます。不安定狭心症および心室頻拍性心室頻拍（HSTMM）では、どちらの薬剤も使用できます。心室頻拍（STMM）では、心筋灌流の回復方法に応じて選択が異なります。未分画ヘパリンを使用する場合は、活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）のモニタリングを6時間実施し、その後は対照時間の1.5～2倍に達するまで6時間ごとに実施する必要があります。LMWHを処方する場合は、APTT検査は必要ありません。

米国で入手可能な線溶薬

特性	ストレプトキナーゼ	ニストレプラザ	アルテプラーゼ	テネクテプラゼ
静脈内投与量	30～60分で1.5×10 6単位	5分で30mg	15 mgのボーラス投与後、30分かけて0.75 mg/kg（最大50 mg）、その後60分かけて0.50 mg/kg（最大35 mg）を投与し、合計100 mgとする。	体重に基づいて計算され、5秒間で1回のボーラス投与： <60 kg-30 mg; 60～69 kg - 35 mg; 70～79kg - 40mg; 80～89 kg - 45 mg; 90kg以上 - 50mg
半減期（分）	20	100	6	最初の半減期は 20 ～ 24 分です。残りの量の半減期は 90 ～ 130 分です。
ヘパリンナトリウムとの競合的相互作用	いいえ	いいえ	はい	はい
アレルギー反応	はい 表現された	はい 表現された	めったに 中程度	めったに 中程度
脳内出血の頻度、％	0.3	0.6	0.6	0.5～0.7
90分間の心筋再開通率、%	40	63	79	80
治療を受けた患者100人あたりの救命数	2.5	2.5	3.5	3.5
1回分の費用	安価	高い	非常に高価	非常に高価

エノキサパリンナトリウムは低分子量ヘパリン（LMWH）の第一選択薬であり、入院直後の投与が最も効果的です。ナドロパリンカルシウムとダルテパリンナトリウムも有効です。新しい直接抗凝固薬であるヒルジンとビバリルジンの特性については、さらなる臨床研究が必要です。

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ベータ遮断薬

これらの薬は、特に高リスク患者の場合、禁忌（徐脈、心ブロック、動脈性低血圧、喘息など）がある場合にのみ処方されるわけではありません。

β遮断薬は心拍数、血圧、および収縮力を低下させ、心仕事量と酸素需要を減少させます。発症後数時間以内にβ遮断薬を静脈内投与することで、梗塞サイズ、再発率、心室細動の発生率、および死亡リスクを低下させ、予後を改善します。梗塞サイズは、回復後の心機能を大きく左右します。

βアドレナリン遮断薬による治療中は、血圧と心拍数を注意深くモニタリングする必要があります。徐脈や動脈性低血圧が現れた場合は、投与量を減量します。βアドレナリン作動薬イソプロテノラムを1～5マイクログラム/分の用量で投与することで、顕著な副作用を完全に排除することができます。

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硝酸塩

一部の患者には、心臓への負荷を軽減するために、短時間作用型の硝酸ニトログリセリンが投与されます。この薬剤は静脈、動脈、細動脈を拡張させ、左心室の前負荷と後負荷を軽減します。その結果、心筋の酸素需要と、その結果として虚血が減少します。心不全、過去の広範囲心筋梗塞、持続性の胸部不快感、または高血圧症のある患者には、発症後24～48時間以内にニトログリセリンの静脈内投与が推奨されます。血圧は10～20 mmHg低下する可能性がありますが、収縮期血圧80～90 mmHg未満には低下しません。再発性胸痛または持続性肺うっ血のある患者には、より長期間の使用が適応となる場合があります。高リスク患者には、発症後数時間以内にニトログリセリンを投与することで、梗塞領域を縮小し、短期および場合によっては長期の死亡リスクを軽減するのに役立ちます。ニトログリセリンは、通常、合併症のない心筋梗塞の低リスク患者には処方されません。

その他の薬物

ACE阻害薬は、心筋梗塞、特に前壁心筋梗塞、心不全、または頻脈の患者における死亡リスクを低下させることが示されています。最大の効果は、回復期の初期段階にある最もリスクの高い患者に現れます。ACE阻害薬は血栓溶解療法後24時間以上経過してから投与されます。その持続的な効果により、長期使用が可能です。

アンジオテンシンII受容体拮抗薬は、ACE阻害薬を服用できない患者（咳嗽など）にとって効果的な代替薬となる可能性があります。ただし、心筋梗塞の治療において、現在第一選択薬とはみなされていません。禁忌には、動脈性低血圧、腎不全、両側腎動脈狭窄、アレルギーなどがあります。

不安定狭心症および非ST上昇型心筋梗塞の治療

薬剤は上記の通り投与されます。低分画ヘパリン（LMWH）または未分画ヘパリンが使用される場合もあります。一部の患者ではNOVA（場合によってはCABG）も施行されることがあります。不安定狭心症またはHSTHMでは、リスクが潜在的なベネフィットを上回るため、血栓溶解薬は投与されません。

経皮的冠動脈バイパス移植

不安定狭心症またはHSTHMでは、緊急ACE血管造影は通常適応とならない。しかし、高リスク患者、特に血行動態不安定性、心筋マーカーの著明な上昇、またはその両方を有する患者、および最大限の薬物療法にもかかわらず症状が持続する患者では、早期ACE血管造影（可能であれば入院後72時間以内）が適応となる。この戦略は、特に糖タンパク質受容体IIb/IIIa阻害薬を併用する場合に、転帰を改善する。心筋虚血が持続する中等度リスク患者では、早期のACE血管造影は、病変の性質を特定し、その他の変化の程度を評価し、左室機能を評価する上で有用である。これは、ACEまたはCABGの潜在的な有益性を判断するのに役立つ可能性がある。

不安定狭心症およびST上昇型心筋梗塞の治療

アセチルサリチル酸、β遮断薬、硝酸塩は上記と同様に処方されます。ヘパリンナトリウムまたは低分子量ヘパリンがほぼ常に使用され、心筋への血流を回復させる方法に応じて薬剤が選択されます。

STMMでは、NOVAまたは線溶療法によって損傷した心筋への血流を迅速に回復させることで、死亡リスクを大幅に低減できます。緊急CABGは、緊急血管造影で検出された広範囲冠動脈疾患患者の約3～5%に最善の選択肢となります。NOVAが奏効しない場合やNOVAが施行できない場合（急性冠動脈解離など）にもCABGを検討する必要があります。経験豊富な外科医が施行した場合、急性STMMにおけるCABGの死亡率は4～12%、再発率は20～43%です。

経皮的冠動脈バイパス移植

心筋梗塞発症後3時間以内に経験豊富な医師によって実施される限り、NOVAは血栓溶解療法よりも効果的であり、心筋への血流を回復させるための好ましい選択肢です。しかし、この時間内にNOVAを実施できない場合、またはNOVAの実施に禁忌がある場合は、静脈内線溶療法が用いられます。状況によっては、NOVAの前に「軽度」NOVAを用いて血栓溶解療法を実施することもあります。NOVAの前に血栓溶解療法を実施すべき正確な時間間隔は、まだ不明です。

遅延NOVAの適応症には、血行動態不安定性、血栓溶解療法の禁忌、ペースメーカー植え込みまたは繰り返しの除細動を必要とする悪性不整脈、および75歳以上の年齢が含まれます。血栓溶解療法開始後60分以上経過しても胸痛または心電図上昇が持続または再発する場合は、症状再発後90分以内にNOVAを実施できる場合にのみ、血栓溶解療法後のNOVAを検討します。NOVAが実施できない場合は、血栓溶解療法を繰り返し実施することができます。

NOVA 後、特にステントが留置される場合は、アブシキシマブ（IIb/IIIa 糖タンパク質受容体の優先阻害剤）による追加療法が適応となり、その期間は 18 ～ 24 時間です。

線溶薬（血栓溶解薬）

血栓溶解薬による心筋への血流回復は、心筋梗塞発症後数分から数時間以内が最も効果的です。血栓溶解療法は早期に開始するほど効果的です。入院から薬剤投与までの目標時間は30～60分です。最良の結果は最初の3時間で得られますが、薬剤の効果は最大12時間持続します。しかし、訓練を受けた救急隊員が入院前に血栓溶解薬を投与することで、治療時間を短縮・改善することができます。アスピリンと併用することで、血栓溶解薬は院内死亡率を30～50%低減し、心室機能を改善します。

血栓溶解療法の心電図基準には、連続する2誘導以上のセグメント上昇、典型的な症状および新規発症の左脚ブロック、および後壁心筋梗塞（15誘導心電図で確認されるV誘導のR波上昇およびV3-V4誘導のセグメント低下）が含まれます。一部の患者では、心筋梗塞の超急性期に巨大T波が現れることがあります。このような変化は緊急血栓溶解療法の適応とはみなされず、20～30分後に心電図検査を再度実施し、STセグメント上昇の有無を確認します。

血栓溶解療法の絶対的禁忌には、大動脈解離、心膜炎、過去の出血性脳卒中（時期を問わない）、過去1年以内の虚血性脳卒中、活動性内出血（月経性ではない）、および頭蓋内腫瘍が含まれます。相対的禁忌には、血圧が180/110 mmHgを超える場合（降圧療法を受けている場合）、過去4週間以内の外傷または大手術、活動性消化性潰瘍、妊娠、出血性素因、および低凝固状態（INR > 2）が含まれます。ストレプトキナーゼまたはアニストレプラゼの投与を受けた患者には、これらの薬剤を再投与しないでください。

テネクテプラーゼ、アルテプラーゼ、レテプラーゼ、ストレプトキナーゼ、およびアニストレプラーゼ（非単離プラスミノーゲン活性化因子複合体）は、静脈内投与されるプラスミノーゲン活性化因子です。これらは、一本鎖プラスミノーゲンを線溶活性を有する二本鎖プラスミノーゲンに変換します。これらの薬剤はそれぞれ異なる特性と投与レジメンを持っています。

テネクテプラゼとレテプラゼは最も推奨される薬剤です。テネクテプラゼは5秒かけて単回ボーラス投与され、レテプラゼは2回ボーラス投与されます。投与時間を短縮することで、投与レジメンが複雑な他の血栓溶解薬と比較して、誤投与数が減少します。テネクテプラゼはアルテプラーゼと同様に、頭蓋内出血のリスクが中程度で、他の血栓溶解薬と比較して血管開存率が高いですが、高価です。レテプラゼは脳内出血のリスクが最も高く、血管開存率の回復率はテネクテプラゼと同等ですが、コストが高いです。

ストレプトキナーゼは、特に過去に投与済みの場合、アレルギー反応を引き起こす可能性があり、投与時間は30～60分です。しかし、頭蓋内出血のリスクは低く、比較的安価です。アニストレプラゼは、ストレプトキナーゼと同程度のアレルギー合併症の発現率で、やや高価ですが、単回ボーラス投与が可能です。どちらの薬剤もヘパリンナトリウムの併用投与は不要です。両薬剤の血管開存率は、他のプラスミノーゲンアクチベーターに比べて劣っています。

アルテプラーゼは、加速投与法または最長90分間の持続投与法で投与されます。アルテプラーゼと静脈内ヘパリンナトリウムの併用投与は、効果を高め、アレルギー性がなく、他の線溶薬と比較して血管開存率の回復率が高いものの、高価です。

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抗凝固薬

ストレプトキナーゼまたはアルテプラーゼを投与されている患者、および他の禁忌がある患者を除き、すべてのSTMM患者には未分画ヘパリンまたはLMWHの静脈内投与が処方されます。ヘパリンナトリウムを処方する場合は、6時間後にAPTTを測定し、その後は対照群と比較して指標が1.5～2倍に増加するまで6時間ごとに測定します。LMWHの場合はAPTTの測定は不要です。血栓塞栓症の合併症リスクが高い患者では、抗凝固薬の投与を72時間以上継続することができます。

テネクテプラーゼと併用される低分子量ヘパリン（LMWH）は、未分画ヘパリンと同等の有効性を有し、費用対効果も優れています。エノキサパリンナトリウムとアルテプラーゼ、レテプラーゼ、またはCHOVAとの併用に関する大規模な研究は実施されていません。最初の皮下投与は、静脈内投与の直後に行います。皮下投与は、血行再建術または退院まで継続します。75歳以上の患者では、エノキサパリンナトリウムとテネクテプラーゼの併用により、出血性脳卒中のリスクが高まります。これらの患者には、患者の体重に応じて用量を算出した未分画ヘパリンが推奨されます。

ストレプトキナーゼまたはアルテプラーゼと併用したヘパリンナトリウムの静脈内投与は、現在推奨されていません。血栓溶解療法を行わない場合と比較したヘパリンナトリウムの皮下投与の潜在的なベネフィットは不明です。しかしながら、全身性塞栓症のリスクが高い患者（例：大規模心筋梗塞の既往、左室血栓の存在、心房細動（AF））においては、ヘパリンナトリウムの静脈内投与は潜在的な血栓塞栓症の発生率を低下させます。

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