失神

失神は、脳貧血によって引き起こされる一時的な意識喪失であり、心臓と呼吸器系の機能低下を伴います。その病態生理学的根拠は、脳への血液供給の一時的な途絶です。

必ずしも意識が完全に失われるわけではありません。突然の吐き気、耳鳴り、非全身性のめまい、知覚異常、筋力低下、意識混濁といった症状にとどまる場合もあります。これらの症状により、患者は倒れるのではなく、徐々に沈んでいきます。

一時的な意識喪失の多くは、失神（失神発作）または、まれにてんかんを伴います。この状態から回復すると、比較的早く良好な健康状態に戻ります。

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失神の原因は何ですか?

失神は、機能の変化や器質性疾患によって引き起こされることがあります。神経系が不安定な人は、疲労感、出血、恐怖、痛み、蒸し暑い部屋など、様々な状況で失神することがよくあります。また、失神は様々な身体疾患（心臓欠陥、出血、心拍・伝導障害、てんかんなど）の症状である場合もあります。

血管迷走神経性（単純性）失神 - 迷走神経の緊張亢進によって引き起こされます。誘発要因として、痛み、恐怖、興奮、低酸素症（例えば、蒸し暑い部屋にいる場合）などが挙げられます。意識消失は通常、立位で起こりますが、稀に座位や横臥位で起こることもあります。失神は運動中には起こりませんが、激しい運動後に起こることがあります。失神前には、脱力感、吐き気、発汗、熱感、悪寒を感じることが多いです。失神が進行すると、患者は「沈み込み」、顔色が悪くなります。意識消失は1分以内です。

バルサルバ法（声門を閉じた状態で力を入れる）中に起こる失神は、血管迷走神経性失神の変種の 1 つと考えられています。

血管迷走神経性失神は、頸動脈洞領域に圧力が加わったときにも発生する可能性があります。

このような失神の場合、まず患者を正しい姿勢（頭を体より低くする）にする必要があります。同時に、冷水で顔を拭いたり、アンモニアを鼻に当てたりするなど、軽い刺激療法を行います。

起立性失神（起立性動脈性低血圧症の症状として）は、患者が臥位から急激に起立姿勢をとる際に血管運動反射の障害が生じることで発生します。最も一般的な原因は、様々な降圧薬の服用です。起立性低血圧症は、特に長期臥床により高齢患者に多く発症します。

喫煙やアルコールの乱用がある肥満の成人患者の慢性気管支炎では、咳による失神（咳の発作中）が時々観察されます。

心原性失神。最も一般的な原因は、不整脈、肺塞栓症、心筋梗塞、そして左室流出路の狭窄を伴う疾患（大動脈弁狭窄症、肥大型心筋症）です。「運動中に起こる失神は心臓病と関連している」という法則があります。

神経性失神は、一過性脳虚血発作、椎骨脳底動脈不全症、片頭痛で観察されます。椎骨脳底動脈不全症では、めまいや複視（物が二重に見える）を伴うことが多く、頭を振り返ったり後ろに倒したりすることで失神が誘発されることがあります。

てんかん発作に伴う意識喪失。てんかん発作は、突然のけいれんの発現と進行を特徴とし、しばしば不随意な排尿や舌噛みを伴う。

突然の転倒は頭部外傷を引き起こす可能性があります。意識喪失が数秒間続く場合もあり、けいれんを伴わないこともあります。

ヒステリー発作中の意識障害。ヒステリー発作は、人が近くにいる場合にのみ起こります。手足の動きは通常協調的で、しばしば他者に対して攻撃的な動きをします。ヒステリー発作は完全な意識喪失を伴うことはなく、尿失禁や便失禁、舌噛みなどの症状は通常見られません。患者は自分に何が起こっているのか理解できず、しばしば恐怖を感じます。ヒステリーの非常に特徴的な症状は、喉のいわゆるヒステリー性腫瘤（ヒステリー球）です。これは、ヒステリー発作の初期に現れる、痙攣のような感覚、まるでボールが喉に転がり上がってくるような感覚です。

高齢者の失神の原因となる要因は次のとおりです。

1. 血圧を維持する機構の破壊（体位を変えるときの心拍数の低下、腎臓のナトリウム保持能力の破壊、圧反射機構の低下）
2. 心不全による息切れや過換気（脳血流が最大 40% 減少する可能性がある）; 慢性閉塞性肺疾患および血中酸素飽和度を低下させる貧血の有病率が高い;
3. 血管緊張または心機能の急激な変化：突然の心拍リズムの乱れ、降圧薬の服用、重度の中毒を伴う疾患、排尿・排便、食事、体位の変化。発症原因に基づいて、失神は以下のように分類されます。
   • 心臓（大動脈弁狭窄症、冠状動脈疾患、頻脈性および徐脈性不整脈、閉塞、洞不全症候群）
   • 血管運動性（起立性低血圧、頸動脈洞症候群、迷走神経終末の刺激などを伴う）
   • 脳性（急性および慢性の脳血管障害による）
   • 血液量減少（体内の水分摂取が不十分、または過剰に失われる）
   • 代謝性（重度の低酸素症による脳の酸素欠乏時、または低血糖によるエネルギー物質の不足時）。

失神はどのようにして起こるのでしょうか?

さまざまな失神状態の背景には、以下の病理学的プロセスがあります。

1. 反射性の血管運動機構の不全により、循環血液量と血管床の容量との間に不均衡が生じる（失神症例の60～70%）。このメカニズムにより、血管収縮、起立性調節障害、洞頸動脈虚脱、血液量減少、咳嗽などの症状が発現する。
2. 心拍出量不足を伴う心疾患（心奇形、粘液腫、左心房の遊離血栓、不整脈、伝導ブロック、心停止）。15～20％の症例では、失神は心疾患の症状と関連しています。
3. 神経疾患および精神疾患（頭蓋外脳血管狭窄、高血圧性脳症、ヒステリー、てんかん）。失神の約5～10％はこれらの疾患によって引き起こされます。
4. 代謝障害（低血糖、過換気など） - 残りの5～10％。

高齢者は次のような症状を経験する可能性が高くなります。

1. 起立性低血圧（急に立ち上がった際に収縮期血圧が20mmHg以上低下すると、その発症リスクが高いことが示唆されます）
2. 食後低血圧（食後1時間以内に消化管の血流が増加し、それに対する交感神経系の反応が不十分なために収縮期血圧が低下すること）
3. 頸動脈洞症候群 - 急に方向転換したり頭を後ろに倒したりしたときに起こる失神。

失神はどのような症状が現れますか?

血管収縮性失神は、一回拍出量および心拍数の代償的増加が欠如している状況下で、細動脈の急激な拡張と有効脳血流量および全身血圧の低下によって引き起こされます。全末梢抵抗の減少は、主に末梢血管、特に筋性血管の拡張によって引き起こされます。単純性血管収縮性失神は、ほとんどの場合、一見健康に見えるものの神経系が不安定な人に発症します。

失神は、心血管系の器質的病変におけるアドレナリン神経支配緊張の不十分さによっても引き起こされる可能性があります。

臨床的には、血管収縮薬性失神は意識消失状態を呈します。意識消失はすぐには起こりません。通常、めまい、耳鳴り、眼球の暗化、吐き気、意識混濁などを特徴とする短い前駆症状が観察されます。皮膚の蒼白や発汗の増加も認められます。

これらの症状は主に、自律神経系の調節の不均衡、特にカテコールアミンと抗利尿ホルモンの分泌の増加に関連しています。

前駆期には、心拍数は変化しないか、わずかに増加します。失神のピーク時には、脈拍は弱くなり、血圧は低下します。心拍数は失神の原因によって異なります。失神の状態が進行するにつれて、筋力低下が進行し、患者はバランスを失い、意識を失います。失神のピーク時には、筋緊張が急激に低下し、反射神経は抑制されます。呼吸は浅く速くなります。脳波には、高振幅の徐波が記録されます。

失神の持続時間は通常数十秒です。水平姿勢になると意識はすぐに回復し、患者の全身状態は改善します。失神後も、全身の脱力感、皮膚の蒼白、発汗の増加、吐き気などの症状がしばらく続きます。末梢血管の拡張により、失神後の皮膚は通常温かくなります。

無意識状態の持続時間が 20 ～ 30 秒を超えると、けいれん症候群を発症する可能性があります。

起立性失神は、人が水平姿勢から垂直姿勢へ急激に移行した結果として意識を失う状態を特徴とします。稀ではありますが、長時間垂直姿勢を維持することでも起立性失神が起こることがあります。このタイプの急性血管不全の直接的な発症メカニズムは、下半身の血管への血液の沈着と、その結果としての心臓への静脈還流の減少です。

起立性失神は、長期間の臥床後、副腎皮質刺激薬や利尿薬などの服用後によく発症します。通常、水平姿勢から垂直姿勢への移行は、血圧の一時的なわずかな低下を伴います。数秒後には元の血圧値に戻るか、わずかに上回ることもあります。血圧の急速な回復は、通常、大動脈弓部および頸動脈洞の機械受容器の活性化によって引き起こされる代償性血管収縮に関連しています。

この適応機構は、自律神経系の交感神経系が損傷した場合、またその末梢部の機能が停止した場合には機能しません。代償性血管収縮は発達せず、全身循環の静脈網に血液が蓄積し、静脈還流が減少し、動脈圧が低下し、脳への血液供給が阻害されます。

起立性失神の臨床像は非常に典型的です。通常、意識喪失は患者が朝、ベッドから起き上がった後に発症します。

血管収縮性失神とは異なり、前駆期や前兆を伴わずに瞬時に発症します。徐脈は認められません。また、皮膚血管への血液充満の増加の兆候もありません。水平状態に移行した後、意識は速やかに回復します。

頸動脈洞性失神は、頸動脈洞の機械的刺激に対する感受性の亢進により発症します。通常、頸動脈洞は心拍数と全身血圧の調節に関与しています。

総頸動脈の分岐部には、ヘリング洞神経を形成する多数の神経終末が存在します。その神経線維は舌咽神経の一部として血管運動中枢に至ります。頸動脈洞の機械受容器が刺激されると、皮膚、筋肉、腹部臓器の血管が拡張し、心拍数が遅くなります。

循環血液の総量は減少せず、動脈床から静脈床への再分配のみが行われます。健康な人では、頸動脈洞の刺激による血圧の低下は10～40mmHgです。頸動脈洞の感受性が高まると、わずかな刺激でも血圧の大幅な低下と顕著な徐脈が生じます。一時的な意識喪失がしばしば起こります。痙攣症候群を伴う長期の失神状態を呈する可能性もあります。

頸動脈洞の機械的刺激によって特徴的な臨床像が現れた場合、頸動脈洞性失神と診断されます。

頸動脈洞の病変の原因は、ほとんどの場合、頸動脈または椎骨動脈の動脈硬化による閉塞ですが、頻度は低いものの、副鼻腔領域の病理学的プロセス（腫瘍など）が原因となることもあります。

頸動脈洞性失神は、血行動態障害の種類に応じて、主に2つの型、すなわち心抑制性失神と降圧性失神に分類されます。心抑制性失神はより一般的で、顕著な徐脈、完全房室ブロック、または短期的な期外収縮として現れます。降圧性失神ははるかに一般的ではなく、末梢血管の拡張によって生じます。

心臓に起因する失神は、ほとんどの場合、虚血性心疾患、心不全、血管狭窄などによって引き起こされます。「心臓性」失神の大部分は、さまざまな種類の心調律および伝導障害（アダムス・ストークス・モルガニ症候群）によって引き起こされます。

一般的に、心拍数が大きく変動する（1分間に40～180回）場合でも、脳血流は十分なレベルに維持されていると考えられています。関連する心臓病変は、不整脈に対する耐性の低下や、脳への血液供給不足に伴う意識障害の発症につながります。一般的に、心臓病の症状（息切れ、チアノーゼ、狭心症、肺うっ血など）は広範囲にわたります。

失神発作と心拍リズムおよび心臓伝導の障害との関係は、心電図検査によって判定されます。

再分極遅延症候群では、心房細動の短期発作によって意識消失が起こることがあります。この症候群では、心拍数が増加してもQT間隔は短縮しません。むしろ延長します。発作以外では、QT間隔の延長が唯一の症状です。

その他の失神の原因。上記の失神の種類に加えて、急性脳血管障害、てんかん、低血糖、過換気、急性血液量減少症、肺高血圧症などによる意識障害の可能性も考慮する必要があります。

失神の応急処置

失神は独立した病理学的実体ではなく、機能障害や器質性疾患の広範な一群の発現です。したがって、失神を阻止するためには、対症療法と基礎疾患に対する専門的な治療の両方が行われます。単純性失神（血管収縮薬、体位性失神）の患者は、通常、集中治療や入院を必要としません。

以下の一連の治療措置に従うことが推奨されます。

1. 患者を横臥位にし、足を上げます。
2. 新鮮な空気を吸えるようにしてください（窓を開ける、襟のボタンを外す、きつい衣服を緩めるなど）。
3. 身体の皮膚受容体への熱刺激（冷水で拭いたり、吹きかけたりすること）。
4. アンモニアを含んだコットンを鼻に当てます。
5. これらの対策が効果的でない場合は、10% カフェイン溶液 1 ml および/またはコルジアミン 2 ml の皮下投与が適応となります。
6. 徐脈がある場合は、0.1%アトロピン溶液0.3～1 mlを皮下投与することができます。

これらの処置が効果がなく、患者の意識が回復しない場合は、重篤な疾患の存在を疑う必要があります。急性心疾患を除外するために、心電図検査を実施する必要があります。器質性疾患が疑われる場合は、入院して検査を受ける必要があります。

心内ブロック（洞不全症候群）によって引き起こされる一過性心静止の場合、恒久型ペースメーカーの設置を検討する必要があります。失神の原因が発作性頻脈性不整脈である場合は、一般的な原則に従って薬物療法または電気刺激療法を行います。失神の原因が重度の閉塞性心疾患、頭蓋外血管狭窄、または心房内血栓症である場合は、心臓手術が適応となります。

失神傾向のある高齢患者をケアする際には、以下の点に留意する必要があります。

• 失神が起こる条件を突き止めることが重要です。
• 失神は、抗うつ薬、フェノチアジド（睡眠薬）、レセルピンまたはクロニジン（および交感神経遮断作用のある他の薬剤）、利尿薬、血管拡張薬（硝酸塩、アルコールなど）などの薬剤の服用によって引き起こされることがあります。
• 患者の食事の頻度を制御します（1日に5〜6回、少量ずつ）。
• 失神のリスクを判断するために、食前と食後（収縮期血圧が10mmHg以上低下すると食後低血圧のリスクが高いと判断されます）、および起立前後（1分と3分後）に血圧と脈拍をモニタリングする必要があります。この場合、心拍数の変化が見られない場合は圧反射機構の障害の兆候である可能性があり、心拍数が過度に増加する場合は体液喪失を示唆している可能性があります。
• 定期的に（週1～2回）水分バランスを測定し、必要に応じて食塩の摂取量を増やします（腎臓のナトリウム保持能力に障害がある場合）。
• 頸動脈洞症候群の場合、β遮断薬、カルシウム拮抗薬、ジギタリス、メチルドパ製剤を慎重に服用します。
• 起立性低血圧の場合は、ベッドの頭側を高くし、徐々に立ち上がるルールと弾性ストッキングの着用を患者に教える必要があります。
• 失神の血行動態的状態の発生を防ぐために、患者はいきみの際に腹腔内圧が急激に上昇する事態を避ける必要があります。便秘の予防、前立腺腺腫および咳の有効な治療を適時に実施してください。
• 老化の兆候が顕著な人がいる部屋では、強力な換気体制を維持する必要があり、患者には血液の酸素化を促進する呼吸訓練を行うことが推奨されます。失神リスクの高い患者の治療は、原因となる疾患の除去と加齢に伴う変化への適応を目標とする必要があります。

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