突然の意識消失

突然の意識喪失のほとんどの症例では、直前の出来事に関する既往歴を得ることが困難です。診断に有用な情報が含まれている可能性のある過去の既往歴も、不明な場合があります。突然の意識喪失は、短期的なものもあれば持続的なものもあり、神経性（神経性失神、てんかん、脳卒中）と体性（心臓疾患、低血糖など）の両方の原因が考えられます。

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突然の意識喪失の主な原因:

1. 神経性およびその他の原因による失神
2. てんかん
3. 脳内出血
4. くも膜下出血
5. 脳底動脈血栓症
6. 外傷性脳損傷
7. 代謝障害（最も多いのは低血糖と尿毒症）
8. 外因性中毒（通常は亜急性に発症する）
9. 心因性発作

失神

突然の意識喪失の最も一般的な原因は、様々な種類の失神です。多くの場合、患者は転倒するだけでなく（急性姿勢不全）、数秒間の意識喪失を経験します。失神中に長期間の意識喪失が起こることはまれです。最も一般的な失神の種類は、血管迷走神経性（血管収縮性、血管運動性）失神、過換気性失神、頸動脈洞過敏症（GCS症候群）に伴う失神、咳嗽性失神、夜間頻尿性失神、低血糖性失神、様々な原因による起立性失神です。いずれの種類の失神においても、患者は脂肪性失神（失神前）状態、すなわち吐き気、非全身性めまい、意識喪失の予感を自覚します。

最も一般的な失神は血管収縮性（単純性）失神で、通常は何らかのストレス要因（痛みの予感、血を見ること、恐怖、息苦しさなど）によって引き起こされます。過換気性失神は過換気によって引き起こされ、通常はめまい、軽度の頭痛、手足や顔面のしびれやチクチク感、視覚障害、筋痙攣（強直性痙攣）、動悸を伴います。

夜間失神は典型的な臨床像を呈します。通常は夜間に意識を失う発作で、排尿中、あるいは（より一般的には）排尿直後に起こります。これは、患者が夜間に起きざるを得ない必要性から生じます。従来の脳波検査を用いて、てんかん発作との鑑別が必要となる場合もあります。

頸動脈洞マッサージは、頸動脈洞過敏症の特定に役立ちます。このような患者は、きついカラーやネクタイへの耐性が低いという既往歴を持つことが多いです。このような患者の場合、医師の手による頸動脈洞領域の圧迫は、めまいや失神、血圧低下、その他の自律神経症状を引き起こす可能性があります。

起立性低血圧と失神は、神経性（一次性末梢自律神経不全症）と体性（二次性末梢自律神経不全症）の両方の原因となる可能性があります。末梢自律神経不全症（PAF）の一次型は、進行性自律神経不全症とも呼ばれます。慢性の経過をたどり、特発性起立性低血圧症、線条黒質変性症、シャイ・ドレーガー症候群（多系統萎縮症の亜型）などの疾患に代表されます。二次性PAFは急性の経過をたどり、体性疾患（アミロイドーシス、糖尿病、アルコール依存症、慢性腎不全、ポルフィリン症、気管支癌、ハンセン病など）を背景に発症します。PAFの症状におけるめまいは、必ず無汗症、不整脈など、PAFの他の特徴的な症状を伴います。

起立性低血圧症および失神のあらゆる変異の診断においては、特別な心血管検査に加えて、それらの発生における起立性因子を考慮することが重要です。

アジソン病の症状として、アドレナリン作用の欠乏、ひいては起立性低血圧の臨床症状が現れる可能性があり、その場合には薬物（高血糖抑制剤、降圧剤、ナコム、マドパーなどのドーパミン模倣薬、および一部のドーパミン受容体作動薬）が使用されることがあります。

起立性循環障害は、心臓や血管の器質的病変によっても発生します。そのため、大動脈弁狭窄症、心室性不整脈、頻脈、心室細動、洞不全症候群、徐脈、房室ブロック、心筋梗塞、QT延長症候群などを伴う大動脈血流の閉塞では、失神が頻繁にみられる症状です。重度の大動脈弁狭窄症の患者はほぼ全員、収縮期雑音と「猫の喉音」（立位または仰臥位で聞き取りやすい）を呈します。

交感神経切除術は静脈還流不足を引き起こし、結果として起立性循環障害を引き起こす可能性があります。神経節遮断薬、一部の精神安定薬、抗うつ薬、抗アドレナリン薬の使用においても、起立性低血圧および失神の発生メカニズムは同様です。

脳血管疾患の進行に伴い血圧が低下すると、脳幹領域の虚血（脳血管性失神）がしばしば発生し、特徴的な脳幹症状、非全身性めまい、失神（ウンターハルシャイト症候群）がみられます。転倒発作は、脂肪肝や失神を伴いません。このような患者は、心原性失神（不整脈）、てんかん、その他の疾患を除外するために、徹底的な検査を受ける必要があります。

脂肪肝および起立性失神の素因は、循環血液量の減少に関連する身体疾患であり、貧血、急性失血、低タンパク血症および血漿量減少、脱水などが挙げられます。血液量減少が疑われる、または実際に血液量減少（血液量減少性失神）のある患者では、ベッドに座っている際の異常な頻脈は診断上非常に重要です。低血糖も失神の重要な素因です。

起立性失神は、てんかんとの鑑別診断が必要となることがよくあります。水平姿勢での失神は極めて稀で、睡眠中には起こりません（ただし、夜間にベッドから起き上がる際には起こる可能性があります）。起立性低血圧は、ターンテーブル（受動的な体位変換）で容易に検出できます。水平姿勢から垂直姿勢に移行した際に収縮期血圧が30mmHg以上低下すると、起立性低血圧と診断されます。これらの疾患の心原性の可能性を除外するには、心臓病学的検査が必要です。アシュナーテストには一定の診断的価値があり（アシュナーテスト中に脈拍が1分間に10～12回以上遅くなることは、血管運動性失神の患者によく見られる迷走神経の反応性亢進を示しています）、頸動脈洞の圧迫、バルサルバテスト、血圧と心拍数を定期的に測定する30分間の起立テストなどの検査も有効です。

バルサルバ試験は、夜間頻尿、咳による失神、および胸腔内圧の短期的上昇を伴うその他の症状のある患者にとって最も有益です。

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全般てんかん発作

一見すると、発作後状態の診断は難しくないように思えます。しかし実際には、てんかん発作中のけいれん自体が気づかれない場合や、発作自体が非けいれん性である場合があり、状況はしばしば複雑になります。舌や唇を噛むなどの特徴的な症状が見られないこともあります。不随意排尿は様々な原因で起こります。発作後片麻痺は、患者が幼い場合、医師を誤診する可能性があります。血中クレアチンホスホキナーゼ値の上昇は、診断に役立つ情報を提供します。発作後の眠気、脳波におけるてんかん活動（自発的なもの、または過換気や睡眠不足によって引き起こされるもの）、そして発作の観察は、正しい診断に役立ちます。

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脳内出血

脳内出血は、慢性動脈性高血圧の患者に多くみられます。原因は、硬化性変化を起こした小口径血管の動脈瘤破裂であり、最もよくみられる部位は基底核、橋、小脳です。患者は傾眠または意識不明の状態になります。片麻痺を呈する可能性が最も高く、昏睡状態の患者では片側の筋緊張低下によって検出できます。麻痺側の深部反射は減弱している場合もありますが、バビンスキー症状は陽性となる場合が多いです。半球出血では、同時に病変部への眼球外転が認められることがよくあります。橋出血では、両側の伸筋反射を伴う四肢麻痺と様々な眼球運動障害が認められます。眼球外転が同時に起こる場合、視線は橋病変の反対側に向けられます。これは、半球出血の場合、視線は病変に向けられるのとは対照的です（正常な半球動眼神経系が眼球を反対側に「押し出す」ためです）。「浮遊性」眼球運動が同時性または非同時性に観察されることはよくありますが、脳幹内の病変の局在を特定する上で診断的価値はありません。自発性眼振は、橋病変では水平性、中脳病変では垂直性を示すことが多いです。

眼球運動は、小脳の占拠性過程による下部脳幹の圧迫によって最もよく見られます。この症状は、しばしば（必ずしもそうとは限らないものの）不可逆的な脳幹機能障害の兆候です。眼球頭反射の消失は、昏睡の深まりに相当します。

瞳孔障害がしばしば認められます。両側縮瞳で光反応が保たれている場合は橋レベルの損傷を示唆しており、光反応の保持は拡大鏡でしか確認できない場合もあります。片側散瞳は、中脳被蓋部にある第3脳神経核またはその自律神経流出性線維の損傷で観察されます。両側散瞳は、予後不良の重篤な徴候です。

ほとんどの場合、脳脊髄液は血液で染まっています。神経画像検査により、出血の位置と大きさ、そして脳組織への影響が明確に特定され、脳神経外科的介入の必要性が判断されます。

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くも膜下出血（SAH）

くも膜下出血後、意識不明の患者もいることに留意する必要があります。頸部硬直はほぼ確実に認められ、腰椎穿刺では血の混じった脳脊髄液が採取されます。穿刺中に針が血管に入り、脳脊髄液に血流が混入する可能性があるため、脳脊髄液の遠心分離が必要です。神経画像検査ではくも膜下出血が明らかとなり、出血量と部位から予後を判断できる場合もあります。出血量が多い場合は、数日中に動脈痙攣が発生することが予想されます。また、神経画像検査により交通性水頭症を早期に発見することも可能です。

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脳底動脈血栓症

前兆症状のない脳底動脈血栓症はまれである。このような症状は通常、発症の数日前から現れ、ろれつが回らない、複視、運動失調、四肢の知覚異常などがある。これらの前駆症状の重症度は、突然または急速な意識喪失が起こるまで変動するのが普通である。病歴聴取は必須である。神経学的状態は橋出血に類似している。このような症例ではドップラー超音波検査が最も有用であり、大血管の異常血流の特徴的なパターンを明らかにする。脳底動脈血栓症の診断は、椎骨動脈に高い抵抗が検出された場合特に可能性が高く、これは脳底動脈閉塞でも検出可能である。経頭蓋ドップラー超音波検査は、脳底動脈の血流を直接測定するため、血管造影による評価が必要な患者では非常に有用な診断法である。

椎骨脳底動脈系の血管の血管造影検査では、この脳底動脈系の狭窄または閉塞、特に塞栓の原因となる「脳底動脈の頂点の閉塞」が明らかになります。

椎骨脳底動脈の急性の広範囲狭窄または閉塞の場合、ヘパリン静脈内注入療法または動脈内血栓溶解療法のいずれかの緊急処置が患者に有効となる可能性があります。

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外傷性脳損傷

損傷自体に関する情報が欠落している場合もあります（目撃者がいない場合もあります）。患者は昏睡状態にあり、上記の症状が様々な組み合わせで現れます。昏睡状態の患者はすべて診察を受け、頭部の軟部組織や頭蓋骨の損傷の可能性がないか確認する必要があります。外傷性脳損傷の場合、硬膜上血腫または硬膜下血腫が発生する可能性があります。昏睡が深まり、片麻痺が現れた場合は、これらの合併症を疑う必要があります。

代謝障害

低血糖（インスリン抵抗性低血糖、胃切除後の状態、重度の肝実質病変、糖尿病患者におけるインスリン過剰投与、副腎皮質機能低下、下垂体前葉機能低下および萎縮）は、急速に進行し、素因のある患者では神経性失神の原因となり、昏睡状態や昏睡状態につながる可能性があります。もう1つの一般的な代謝性の原因は尿毒症です。しかし、これは意識状態の緩やかな悪化につながります。既往歴がない場合、昏迷および昏睡状態が目に見えることがあります。代謝障害をスクリーニングするための臨床検査は、突然の意識喪失の代謝性原因の診断において決定的な役割を果たします。

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外因性中毒

ほとんどの場合、亜急性の意識障害（向精神薬、アルコール、薬物など）を引き起こしますが、突然の意識喪失のような印象を与えることもあります。昏睡状態の場合、突然の意識喪失の他の可能性のある病因を除外する際には、この意識喪失の原因を考慮する必要があります。

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心因性発作（心因性無反応）

心因性「昏睡」の典型的な徴候は、医師が眼球運動機能や瞳孔障害を調べるために患者のまぶたを開けようとした際に強制的に眼を閉じること、医師が患者の閉じたまぶたを開けた際に患者が同意したように眼を上方に向けること（眼球回転）、まつ毛に触れた際に瞬目反射を維持しながら痛み刺激に反応しないことなどです。心因性発作の存在を示す可能性のある行動マーカーをすべて説明することは、本章の範囲を超えています。ここでは、医師が無意識状態を示す患者の神経学的状態における「不合理性」を見抜くためのある種の直感を養う必要があることを指摘しておきます。通常、脳波検査によって、医師がアルファ昏睡における無反応脳波と、容易に検出できる活性化反応を伴う覚醒時の脳波を区別できれば、状況は明確になります。栄養性活性化もまた、GSR、HR、BPの指標によって特徴付けられます。

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突然の意識喪失の診断検査

突然の意識喪失の場合、以下の診断検査が行われます。

臨床診断

• 一般血液検査および生化学血液検査
• 空腹時血糖値;
• 尿分析;
• 脳脊髄液分析;
• 代謝障害のスクリーニング。

機器診断:

• ホルター心電図を含む心電図
• 心エコー検査;
• 心血管検査;
• 脳波;
• CT および MRI;
• Aschner のテスト;
• 頸動脈洞マッサージ;
• 30分間の立位テスト。
• 頭部の主要血管の超音波ドップラー画像化。
• 起立性および臨床安定性試験。
• 脳血管の血管造影検査。

以下の専門医との相談が表示されます。

• セラピストとの相談
• 眼科医による検査（眼底と視野）。

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