混乱
最後に見直したもの： 04.07.2025
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意識混濁は、意識の混濁の一種であり、主に認知症とせん妄といった様々な症候群の個々の要素が組み合わさったものです。急性意識混濁の神経学的原因は、ほとんどの場合、認知障害の形で現れます。場所と時間に関する見当識障害（部分的または完全）、自己の人格、注意散漫の増加、混乱、当惑といった感情が観察されます。注意を集中させることが困難で、知覚と反応が遅く、情動性が不十分で、不定形で不安定な錯覚や幻覚、断片的な妄想体験が見られます。
急性錯乱状態の患者では、病歴聴取が不可能な場合が多くあります。このような場合、多数の可能性のある診断を検討する必要があります。また、対症療法によって病状が変わり、急性錯乱状態の原因特定が妨げられる可能性があることも忘れてはなりません。さらに、診断手順の数を減らすために、考えられる原因を迅速に分類する必要があります。急性錯乱の潜在的な原因は、毒性、炎症性、血管性、変性疾患の増悪、代謝性、外傷性、その他に分類できます。
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混乱の主な原因は次のとおりです。
- アルコール離脱症候群
- 薬物中毒
- 脳炎
- 脳血管疾患
- アルツハイマー病
- 代謝障害
- 隠れた出血（腸管出血を含む）
- てんかんの薄明状態
- 心的外傷後精神病
- 人工的（蘇生後、数回の ECT セッション後）。
アルコール離脱症候群
最も一般的なのはアルコール中毒です。大量のアルコール摂取による急性錯乱状態は容易に認識できます。アルコール離脱症候群（「震え」状態）の全体像は、診断において深刻な問題となることはありません。このような患者は通常、不安と興奮に襲われ、時間と場所の見当識を失い、尋ねられても自分が置かれている状況を理解できません。離脱症候群の発症には長期間のアルコール摂取が必要であるため、診察では腕を伸ばした際にアルコール性振戦が認められます。この症状に加えて、強膜の黄疸と触診時の肝臓腫大が見られます。臨床検査で最も重要なのは、肝酵素の異常を示すデータです。
薬物中毒
鎮静剤も中毒を引き起こし、混乱や見当識障害を引き起こす可能性があります。このような患者は不安や興奮状態にあるわけではなく、むしろ注意力が低下しているだけです。このような場合、眼の症状が参考になります。多くの薬剤は眼振や瞳孔異常を引き起こすからです。
中毒時の目の症状
| 目の症状 | 原因 |
| 縮瞳 | モルヒネ誘導体 レセルピン メプロバメート アセチルコリンエステラーゼ阻害剤 |
| 散瞳 | ベラドンナアルカロイド クロルペルフェナジン イミプラミン ボツリヌス中毒 コカイン |
| 眼振 | バルビツール酸 ベンゾジアゼピン ジフェニン |
振戦がみられる場合もありますが、強膜黄疸はなく、臨床検査所見も特記すべきものではありません。薬物中毒は通常、脳波で確認可能です。前頭部（バルビツール酸系薬剤）または全身性（ベンゾジアゼピン系薬剤）のβ波、あるいは主に側頭部にみられる不整脈波群が認められます。尿毒性検査は有用ですが、検査時間は通常十分であるため、その場で診断を下すのに十分です。抗てんかん薬の血清中濃度を酵素法で測定できるのであれば、最も一般的に使用されているバルビツール酸系薬剤とベンゾジアゼピン系薬剤にも適用できます。リチウムなどの他の向精神薬も利用可能です。
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脳炎
急性の錯乱を呈する次の病態は脳炎です。脳炎発症前に発熱性疾患の存在は必ずしも必要ではありません。残念ながら、この疾患の初期症状である錯乱と脳波の変化は、極めて非特異的です。神経学的徴候はすぐには現れない場合があります。高体温は必ずしも現れるわけではありません。脳脊髄液中の細胞増多はまだ検出されません。タンパク質レベルの上昇のみが脳炎の診断を示唆します。血清学的データは、最短で1週間以内に得られます。
脳炎の診断は、他の可能性のある原因を除外することで確定することがよくあります。発熱、頭痛、意識障害などの急性症状に注意を払うことが重要です。患者の状態が急速に悪化した場合は、血清学的検査がまだ不十分であっても治療を開始することが推奨されます。
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脳血管疾患
血管疾患のサブグループには、さまざまな病因の症状が含まれますが、通常は簡単に鑑別できます。虚血性脳卒中の場合、精神障害が優勢になることはめったにありませんが、脳内出血により、片麻痺や脳幹症候群を発症する前に錯乱が生じることがあります。患者が長期間にわたって動脈性高血圧を患っている場合、この診断が疑われることがあります。ただし、この状況だけが腰椎穿刺を行う唯一の正当な理由であってはなりません。脳波の局所的および全般的な変化の増加は診断を確定できますが、正確な診断は神経画像検査によってのみ可能です。くも膜下出血の発症は突然で、原則として、これまで錯乱を経験したことのない人に頭痛を引き起こします。ごくわずかな例外を除き、頸部硬直がみられます。その他の髄膜徴候は後から現れます。眼球運動および瞳孔運動症状、亜熱性状態がよく検出されます。腰椎穿刺を行うと、脳脊髄液中に血液が見つかり、遠心分離後にキサントクロミック状態になります。
後大脳動脈領域の両側性脳卒中においては、視力低下と錯乱がよくみられます。急性皮質性失明では、病態失認がみられることがあります。このような患者は視覚刺激に反応せず、聴覚刺激には視線を向けますが、これは必ずしも正確な注視ではありません。さらに、患者は失明の存在を否定し、周囲の状況を説明するよう求められても、錯乱を補完する作話に頼ります。視運動性眼振は認められません。
多発性梗塞性認知症は、周期的な錯乱状態を引き起こすことがあります。小さな（時には大きな）脳卒中が連続して起こることで、記憶、言語、注意力といった様々な認知機能が徐々に低下し、多発性梗塞性認知症を形成します。夜間の錯乱発作もしばしば観察されます。感情表現が鈍化し、自己満足が見られ、病的な笑いや泣き声を呈することもあります。
このような状況では、その後の脳卒中により患者は混乱状態に陥ります。診断は、特徴的な既往歴と、いずれかの血管プールにおける病変に対応する神経学的欠損に基づいて行われます。神経画像検査では、過去の脳卒中の残存症状が明らかになります。
実際には、「動脈硬化性」患者と、多発性梗塞性認知症の既往がなく、非常にバランスの取れた、理性的な高齢者を区別することが非常に重要です。例えば、全身麻酔下での手術後や、急性疾患の際など、深刻な混乱状態で目覚めることがあります。MRI検査では、過去の「無症候性」梗塞（通常はラクナ梗塞）の兆候が明らかになります。
アルツハイマー病
対照的に、アルツハイマー病は進行性の神経心理学的障害を特徴とします。軽度の神経症状が現れる場合もあります（特に混合型認知症の場合）。初期には、感情反応や患者の通常の社会性は保たれます。急性の混乱の発症は、転居、愛する人の死、入院など、患者の生活の変化と関連することがよくあります。神経画像データは、脳容積の全体的な減少を示しています。神経心理学的検査によって診断が確定します。
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代謝障害
代謝障害による急性錯乱は、臨床的に診断することはほぼ不可能です。もちろん、肝臓や腎臓の病変、その他の代謝障害において、羽ばたくような振戦、すなわちアステリキシスが観察されることはよく知られています。しかし、原則として、診断は臨床検査値に基づいて行われます。原因不明の急性錯乱がある場合は、代謝障害のスクリーニングが必要です。
主な原因のリスト（もちろん完全ではありませんが）には、糖尿病、アジソン病、脱水、高カルシウム血症、高インスリン血症、副甲状腺機能亢進症および低下症、ポルフィリン症、呼吸性アシドーシスおよびチアミン欠乏症、腎不全および肝不全、慢性肺疾患などが含まれます。代謝性脳症には通常、脳波上の生体電気活動を遅くする傾向が伴います。
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隠れた出血
この点に関して、腸出血を含む潜在性出血は、循環赤血球数の減少につながり、結果として脳全体の低酸素症を引き起こす可能性があることに留意する必要があります。これは、神経心理学的障害や覚醒レベルの低下を伴わない混乱状態から始まります。特徴的な症状は、顔面蒼白と、特に座位での頻脈です。腸出血の場合は、黒色の便が出ます。多くの場合、潜在性内出血は失神につながります。
てんかんの薄明状態
てんかん性トワイライト状態は、病気を自覚している患者だけでなく、最初の発作後にも現れることがあります。大きな発作の後、あるいは一連の発作の後に起こることもあります。この場合、患者はすぐに見当識障害に陥り、状況を正しく判断できなくなります。妄想性障害、漠然とした危険感、周囲の人々の中立的な動きさえも誤って解釈する、攻撃的な行動をとるといった症状が現れることがあります。
複雑部分発作が連続的に起こる場合、攻撃性は典型的ではありません。患者はしばしば動作が緩慢になり、不適切な行動を取り、部分的に覚醒しているような印象を与えます。咀嚼、嚥下、そして／または定型的な手の動きといった口腔自動症がみられると、診断は大幅に容易になります。これらの症状は、単独の複雑部分発作でよく見られます。確定診断は、患者の観察と脳波に基づいて行われます。
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心的外傷後精神病
外傷後精神病は、患者が外科病棟で外傷後意識消失から目覚めた際に発症することが多いが、診断されないまま放置されることが多い。特徴的な症状は、不安、落ち着きのなさ、そして周囲の環境に対する錯覚的で混乱した解釈である。患者は、ベッドにとどまるよう厳重に指示されているにもかかわらず、ベッドを離れたり、病棟を離れたりする傾向がある。これはしばしば治療方針の違反とみなされ、病状の病理学的性質が認識されない。
人工的な混乱状態
場合によっては、蘇生後の状態、または数回の電気けいれん療法の後に、見当識障害および不適切な行動を伴う一時的な混乱状態が発生することがあります。
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