進行性不明瞭症：原因、症状、診断

意識が突然障害される失神、出血性脳卒中、てんかんとは異なり、深い昏睡に至るまでゆっくりと進行する意識障害は、外因性および内因性の中毒、頭蓋内占拠性過程、神経系の炎症性病変、およびまれに他の原因による疾患の特徴です。

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進行性意識混濁の主な原因:

1. 外因性中毒
2. 頭蓋内空間占有過程
3. 脳洞血栓症および脳卒中
4. びまん性脳虚血
5. 脳炎、髄膜炎
6. ウェルニッケ脳症
7. てんかん重積状態（単純部分発作および複雑部分発作）
8. 代謝障害
9. 血液粘度の上昇（脱水）

外因性中毒

進行性の意識混濁（昏迷、昏睡、昏睡）の最も一般的な原因は、間違いなく中毒です。症状の悪化とその重症度は、毒性物質（薬物やアルコールを含む）の継続的な吸収とその累積投与量によるものです。外部刺激に対する反応の有無と性質が、意識喪失の深さを決定します。患者は、同意がある場合もそうでない場合もある、眼球のゆっくりとした浮遊運動を示すことがあります。眼頭反射、すなわち、患者の頭部を横方向または垂直方向の受動的に回転させた際に、刺激された迷路の反対側に眼を向ける反射が消失することがあります。眼位反射（刺激された迷路の反対側への眼振）が消失することもあります。瞳孔は収縮しますが、瞳孔の光反応は通常保持されます。昏睡が進行するにつれて、瞳孔は散大し、光反応は消失します。除脳硬直現象は四肢に観察されることがあります。意識障害が進行するにつれて、筋緊張低下、反射消失（無緊張性昏睡）、そして生命機能（循環と呼吸）の重大な障害が現れます。このような症状の推移は、脳幹の主要システムの進行性の機能不全（抑制）を示しています。

脳機能活動の臨床的兆候（自発呼吸の欠如、体温調節能力の喪失、角膜反射、咳、眼球運動反射、前庭眼反射、瞳孔反射、嚥下反射など）の完全な消失は、通常（ただし必ずしもそうとは限らない）、脳の不可逆的な損傷を示し、重度の昏睡と定義され、脳死状態の基準の一つとみなされます。脳死の診断基準には、脳の生体電気的沈黙（脳波上の等電位線）、脳血流の欠如（頸動脈および椎骨動脈造影における偽血栓現象）、脳動静脈酸素差の欠如も含まれます。

上記の基準の一部（特に、脳の生体電気的沈黙、脳反射の欠如、自発呼吸および体温調節）は、患者が低体温療法を受けている場合、または昏睡状態が鎮静剤中毒によって引き起こされた場合、脳死の診断には不十分です。これらの場合、極度の昏睡の臨床的特徴に相当する状態にかなり長時間（数時間）滞在した後でも、脳機能の回復は可能です。この状態は不可逆的ではないため、栄養機能の喪失を伴う昏睡と定義され、脳死の指標とはみなされません。

昏迷または昏睡の他の可能性のある病因がない場合、意識障害の原因としての中毒を考慮する必要があります。

追加検査なしでは、中毒の診断は不可能な場合が多い。神経画像検査や経頭蓋ドップラー超音波検査では、病理学的変化は明らかにならない。バルビツール酸系およびベンゾジアゼピン系薬剤の過剰摂取の場合、脳波検査では優位なベータ波活動が記録される。他の薬物中毒の場合、脳の電気活動に拡散性の変化が認められる。これらの電気生理学的検査では、皮質および幹構造の機能不全のみが明らかになる。服のポケット、薬剤を保管している場所、ナイトスタンドなどに摂取した物質や薬物の痕跡を探すことは有用である。重要な診断方法は、毒物に対する血液検査と尿検査である。中毒が疑われる十分な根拠がある場合は、強制利尿、解毒剤の投与、血液透析が行われる。

頭蓋内空間占有過程

局所性脳損傷の症状は、頭蓋内容積変化（腫瘍、血腫、膿瘍）の可能性を示唆します。意識混濁の原因は、腫瘍に栄養を供給する血管の破裂、脳浮腫の増加、または静脈流出路の侵害である可能性があります。脳病変の可能性を示す既往歴がない場合もあり、視神経乳頭の浮腫が必ずしも観察されるとは限りません。脳波検査では、局所的および拡散的な電気活動の変化が明らかになります。腰椎穿刺はリスクを伴います。側頭葉を侵害したり、小脳を大後頭孔に挟み込んで脳幹を圧迫したりする可能性があります。

診断は神経画像検査または脳血管造影検査によって確定されます。

脳洞血栓症および脳卒中

まれに、進行性の意識混濁が脳洞血栓症の唯一の症状となる場合があります。発症は急性、亜急性、または慢性進行性です。ほとんどの場合、最初の症状はてんかん発作と片麻痺または片麻痺です。これらの症状が分娩中に現れた場合、静脈洞血栓症が最も可能性の高い診断です。しかし、「特発性」血栓症の症例も珍しくなく、その場合の臨床診断は非常に困難です。脳脊髄液中に赤血球増多が認められることがあります（これは通常、くも膜下出血と誤診される原因となります）。

脳の大静脈洞の無菌性血栓症の原因: 妊娠および産後、ベーチェット病、全身性エリテマトーデス、経口避妊薬の使用、赤血球増多症、抗リン脂質症候群、アンチトロンビンIII欠乏症、プロテインC、溶血性貧血、外傷性脳損傷、脳腫瘍、重度の脱水、脳動脈閉塞。

敗血症性血栓症の原因:一般的な感染症および局所的な感染症、耳、喉、鼻、歯の疾患、顔面の癤、脳膿瘍、骨髄炎、肺炎、産後子宮内膜炎、敗血症性疾患。

硬膜洞血栓症の鑑別診断は、脳動脈循環障害、脳腫瘍、髄膜脳炎、子癇などと合わせて行われます。

出血性脳卒中は、しばしば急速な（時には瞬時に）昏睡状態を呈しますが、緩徐な（亜急性）病状の悪化や神経症状の増強を伴う場合もあります。片側症候群、両側錐体路徴候、髄膜症候群、脳神経障害が認められます。虚血性脳卒中と同様に、その他の脳血管障害は、中高年期および高齢期に多く発生し、既知の危険因子を背景に発症します。

診断は神経画像検査または血管造影検査に基づき、特に血流速度と脈波後期における副鼻腔の描出に着目して行われます。副鼻腔血栓症の診断が確定した場合は、止血系の詳細な検査が必須です。

神経画像診断法は診断に特に役立ちます（CT の「デルタサイン」：血栓が生じた洞を囲む造影剤がギリシャ文字のデルタに似た A 字型を形成します）。

びまん性脳虚血

房室ブロックや心室細動に伴う低酸素症、あるいは一酸化炭素中毒などに伴うびまん性脳虚血は、病態の進行性の悪化につながる可能性があります。診断には、心疾患を示す既往歴、臨床症状の分析、そして心電図が重要です。

脳炎、髄膜炎

急性期の脳炎の診断はしばしば困難です。2種類の脳炎の存在を考慮することが重要です。感染後脳炎（脳脊髄炎）は通常、原因不明のウイルス感染後に発症し、通常は呼吸器系に影響を及ぼし、小児に多く見られます。主に脳全体の症状として現れ、最も顕著なものは、無気力、全身性てんかん発作、局所変化がないか最小限である脳波活動のびまん性低下です。神経症状は多様で、主な病変の局在を反映します。脱髄の徴候が優勢です。

感染後脳炎とは異なり、急性ウイルス性脳炎は、ウイルス性病原体によって片方の脳半球の脳組織に局所的な損傷が生じ、進行性の意識混濁に加えて、失語症や片麻痺などの局所症状として現れます。ここでは、緩徐なウイルス感染は考慮しません。

ウイルス性脳炎はすべて、急性発症と発熱を特徴とします。ほとんどのウイルス性脳炎の臨床症状には、頭痛、発熱、意識レベルの変化、見当識障害、言語・行動障害、そして片麻痺やてんかん発作などの神経学的徴候が含まれます。これらの症状により、ウイルス性脳炎は、通常は項部硬直、頭痛、羞明、発熱のみを呈するウイルス性髄膜炎と区別されます。一部のウイルスは、脳内の特定の種類の細胞に向性があります（ポリオウイルスは主に運動ニューロンに影響を及ぼし、狂犬病ウイルスは大脳辺縁系のニューロンに影響を及ぼします。皮質ニューロンが損傷すると、てんかん発作や局所症状が発生します。ヘルペス症候群は主に側頭葉に影響を及ぼします（失語症、嗅覚障害、側頭発作、その他の局所症状）。疫学的状況は、ウイルスの性質を識別するのに役立ちます。通常、脳脊髄液中に多核細胞（主に単核細胞）およびタンパク質含有量の増加が見られます。脳脊髄液が正常な場合もあります。EEG および MRI により、脳の局所的変化が明らかになります。急性期の脳脊髄液の血清学的検査は、必ずしも診断に役立つとは限りません。

髄膜炎の診断

髄膜炎の診断はそれほど難しくありません。意識障害の臨床像では、髄膜症候群が優勢です。髄液検査によって、診断上のほぼすべての問題が解決されます。

ウェルニッケ脳症

ウェルニッケ脳症の診断は、瞳孔散大の不均一性や光反応障害といった急性または亜急性の瞳孔障害の出現によって容易に判断できます。診断は、眼球運動障害、運動失調、眼振、錯乱の出現によって確定されます。これらの症状は中脳の損傷によって生じます。この段階では、網様体系がまだ著しく損傷していないため、意識障害は軽度にとどまります。ほぼすべての患者は、慢性的なアルコール乱用の臨床症状（軽度の外皮黄疸、静脈瘤、指の震え、アキレス腱反射の消失）を示します。患者の親族や知人から収集した客観的な病歴が重要です。

てんかん重積状態（単純部分発作および複雑部分発作）

部分てんかん発作（単純または複雑）の連続では、進行性の意識混濁は起こらない場合があります。この状態について本章で論じるのは、意識レベルの突然の変化に医師が気づかず、症状の進行性の悪化にしか気づかない場合があるためです。てんかん症候群がてんかん重積状態で初めて現れることは非常にまれです。患者にてんかん発作の既往歴があることを医師が知っていれば、てんかん重積状態の診断は難しくないでしょう。主な症状は、特徴的な定型的なけいれんと運動です。単純部分発作におけるてんかん重積状態の場合、これらは1秒あたり約3回の頻度での眼振様上向き痙攣と、場合によっては顔面筋の収縮です。複雑部分発作では、よく知られた咀嚼運動や嚥下運動、および/または両手による定型的な運動が観察され、時には発声も見られます。診断は脳波検査の結果によって確定されます。脳波検査では、1秒あたり3回の頻度で全般性棘徐波活動の周期、または両側の側頭葉誘導における急性徐波複合が記録されます。この病態は急性に発症しますが、何らかの理由で適切な処置が行われない場合、てんかん状態が進行性脳浮腫を引き起こし、患者は死に至る可能性があります。

代謝障害

代謝性疾患の臨床症状は非常に非特異的であり、幅広い臨床検査によってのみ診断可能です。最も一般的な原因は高血糖（糖尿病）であり、ケトアシドーシス型よりも高浸透圧型の方が一般的です。糖尿病を除外する場合は、セラピストへの相談と、他の代謝性疾患（尿毒症、肝不全など）のスクリーニングが必要です。

血液粘度の上昇（脱水）

適切なケアを受けていない高齢患者は、脱水症状の結果として意識混濁が進行した段階で入院することがよくあります。例えば、認知症の患者は水分摂取を忘れてしまう場合があり、このような症状が現れることがあります。しかし、この症候群は在宅患者だけに発症するわけではありません。神経科医は、外科病院において、術後に経腸栄養を受けている患者が十分な水分を摂取していない場合に、このような状況に遭遇することがあります。高齢患者、特に糖尿病患者（場合によっては糖尿病と診断されない）における利尿薬の過剰使用は、常に病状の悪化を招きます。

意識の進行性の低下は、他の身体疾患（心不全、肺炎）によって引き起こされる場合があり、通常は特徴的な臨床像と、それに対応する臨床検査結果（心電図、胸部X線など）を伴います。