脳内出血

脳内出血は、脳実質内の血管からの局所的な出血です。出血の最も一般的な原因は、依然として動脈性高血圧です。出血性脳卒中の典型的な症状は、局所的な神経症状、突然の頭痛、吐き気、意識障害です。診断はCT検査によって確定されます。治療は血圧モニタリング、対症療法、そして場合によっては血腫除去手術で構成されます。

出血は脳のほぼあらゆる領域、つまり基底核、脳幹、中脳、小脳、そして大脳半球に発生する可能性があります。臨床現場では、基底核、脳葉、小脳、橋に出血が見られることが最も多く見られます。

脳内出血は通常、動脈硬化性変化を起こした小口径動脈が、長期にわたる血圧上昇を背景に破裂することで発生します。動脈性高血圧症における脳内出血は、孤立性、広範囲性、あるいは壊滅的な場合もあります。重篤な一過性動脈性高血圧症および脳内出血は、コカインなどの交感神経刺激薬によって引き起こされることがあります。出血のあまり一般的ではない原因としては、先天性動脈瘤、動静脈奇形、その他の血管奇形、外傷、真菌性動脈瘤、脳梗塞、原発性または転移性脳腫瘍、過剰な抗凝固療法、即時型過敏症反応、血液疾患、血管炎、その他の全身性疾患などが挙げられます。

多くの場合、脳極領域の出血はアミロイド血管症の結果であり、主に高齢者に発症します。

結果として生じる血腫は、隣接する脳組織を層状にし、圧迫および変位させ、その機能を阻害します。大きな血腫は頭蓋内圧の上昇を引き起こします。テント上血腫によって生じる圧力とそれに伴う脳浮腫は、テント切痕性脳ヘルニアにつながる可能性があり、脳幹の圧迫と、しばしば中脳および橋の二次出血を引き起こします。血液が脳室系に侵入すると（脳室内出血）、急性水頭症を発症する可能性があります。小脳血腫が拡大すると、脳室系が閉塞し、急性水頭症と脳幹の圧迫が発生する可能性があります。脳ヘルニア、中脳または橋への出血、脳室内出血、急性水頭症、または脳幹の圧迫は、意識障害、昏睡を伴い、患者の死につながる可能性があります。

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脳内出血の症状

脳内出血は通常、激しい運動後に突然の頭痛とともに急性に始まります。数分以内に意識を失い、吐き気、嘔吐、せん妄、部分発作または全身発作を起こす可能性があります。神経症状は突然現れ、増強します。脳半球の広範囲出血は片麻痺を引き起こし、後頭蓋窩の広範囲出血は小脳または脳幹の損傷の症状（眼筋麻痺、いびき、縮瞳、昏睡）を引き起こします。広範囲出血は、患者の半数以上で数日以内に死亡に至ります。生存者の場合は、血液が吸収されるにつれて意識が回復し、神経学的欠損は徐々に改善します。

出血範囲が狭い場合、意識消失を伴わずに局所症状が現れることがありますが、中等度の頭痛や吐き気を伴う場合と伴わない場合があります。これらは虚血性脳卒中として発生し、症状の性質は出血部位によって異なります。

脳内出血の診断と治療

突然の頭痛、局所神経症状、意識障害を伴う場合、特にリスク因子を有する患者では、脳出血を考慮する必要があります。脳内出血は、虚血性脳卒中、くも膜下出血、その他の急性神経疾患（痙攣、低血糖）と区別する必要があります。

直ちにCT検査とベッドサイドでの血清血糖値測定を行う必要があります。CT検査で出血の所見が認められず、くも膜下出血の臨床所見が認められる場合は、腰椎穿刺を行います。

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脳内出血の治療

治療には、対症療法と一般的な医学的リスク因子の管理が含まれます。抗凝固薬および抗血小板薬は、以前に抗凝固薬を使用していた患者には禁忌であり、適応があれば新鮮凍結血漿、ビタミンK、または血小板輸血によって中止する必要があります。高血圧は、平均血圧が130 mmHgを超えるか、収縮期血圧が185 mmHgを超える場合にのみ、薬物療法を行う必要があります。ニカルジピンは、最初に5 mg/hの用量で静脈内投与し、その後、収縮期血圧を10～15%低下させるために、5分ごとに2.5 mg/hずつ最大15 mg/hまで増量します。直径3 cmを超える小脳血腫で脳脱臼を引き起こしている場合は、外科的ドレナージが生命維持のための介入となります。大きな半球状血腫の早期ドレナージは患者の命を救う可能性もあるが、出血の再発が頻繁に起こり、神経障害のリスクが高まるという特徴がある。深部血腫の早期ドレナージの適応は非常に稀であり、外科的治療は高い死亡率と神経学的合併症を伴うためである。脳内出血は梗塞よりも脳実質への破壊力が小さいため、神経障害が軽微な症例もある。