頭痛

頭痛は、神経科医や一般開業医が最もよく遭遇する症状の一つです。国際頭痛学会（IHS）は、160種類以上の頭痛を特定しています。

頭痛は、医療機関を受診する最も一般的な理由の一つです。再発性頭痛の多くは、一次性頭痛（明らかな構造的異常を伴わない頭痛）に分類されます。一次性頭痛には、片頭痛（前兆の有無にかかわらず）、群発頭痛（発作性または慢性）、緊張性頭痛（発作性または慢性）、慢性発作性片頭痛、持続性片頭痛などがあります。これまで経験したことのない新たな持続性頭痛は、頭蓋内、頭蓋外、または全身性の様々な疾患に起因する可能性があります。

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理由

頭蓋（眉毛から後頭部まで）および頭蓋内部の痛みは、頭痛（頭蓋痛）と呼ばれます。顔面痛（顔面痛）は、脳神経（三叉神経、舌咽神経）、自律神経節（毛様体神経、翼口蓋神経、耳介神経）、頸部交感神経節（星状神経節を含む）、副鼻腔炎、顎関節症、外頸動脈の血管損傷、歯および歯茎の疾患（歯原性顔面痛）によって引き起こされます。

頭痛は独立した疾患ではなく、症状であり、時に深刻な病態を警告する非常に重要な兆候となることがあります。臨床検査や神経画像検査によって頭痛を特定できる場合もあります。原因が特定されれば、基礎疾患を適切に治療することで頭痛を解消できる場合が多く（必ずしもそうとは限りませんが）、痛みの原因が特定されない場合、または治療を行っても症状が改善しない場合は、対症療法としての薬物療法と併存疾患の治療が必要となります。薬物療法は主に経験的な性質を持ち、様々な薬剤が使用されます。慢性頭痛には、疼痛発作を止めるための治療だけでなく、発作の頻度と重症度を軽減するための予防療法も必要となる場合があります。多くの治療薬の作用機序は十分に解明されていません。頭痛は比較的新しい疾患であり、主要な形態の病因に対する理解が深まるにつれて、より効果的で安全な薬剤の開発に向けた条件が整えられています。

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何が起こっていますか？

頭痛とその病因については、まだ十分な研究が進んでいません。頭痛は、緊張、圧迫、変位、伸張、炎症などによる頭部および頸部の敏感な構造への刺激によって引き起こされる可能性があります。頭部の外側の軟部組織の神経や血管に加え、硬膜の一部、静脈洞とその大きな支流、硬膜の大きな血管、そして敏感な頭蓋神経にも痛覚が見られます。脳組織自体、軟部髄膜、小血管には痛覚がありません。

頭痛は、血管の痙攣、拡張、牽引、副鼻腔の牽引または変位、前述の頭蓋神経の圧迫、牽引、または炎症、頭頸部の筋肉や腱の痙攣、炎症、または損傷、髄膜の炎症、および頭蓋内圧亢進などによって引き起こされる可能性があります。発作の重症度、持続時間、および部位は、診断に重要な情報となる場合があります。

頭痛には機能性頭痛と器質性頭痛があります。器質性頭痛は通常、嘔吐、発熱、麻痺、麻痺、発作、錯乱、意識低下、気分変動、視覚障害などの神経症状や徴候を伴います。

頭痛は子供の頃から誰もが経験したことがあるものです。唯一の例外は、先天性の感覚神経欠損を持つ人です。

感覚ニューロンの痛覚受容器は、硬膜、硬膜洞、矢状静脈洞領域の膜重複部、小脳テント、血管に局在しています。脳の軟膜とクモ膜、上衣、脈絡叢、そして脳実質の大部分には痛覚受容器は存在しません。

頭蓋外組織にも痛覚受容器が存在します。皮膚、腱膜、頭部の筋肉、鼻、歯、顎の粘膜と骨膜、鼻、目の微細構造などです。頭部の静脈、骨、双頭にも痛覚受容器は少数存在します。頭部組織に存在する痛覚受容器を持つニューロンは、頭蓋神経の感覚枝（V、V、X、X）と最初の3つの脊髄根神経を構成しています。

頭痛は、どの専門分野においても患者が医療を求める最も一般的な訴えであり、神経系の器質的病変（炎症性、血管性、腫瘍性、外傷性）、様々な原因による高血圧症および低血圧症（腎性、内分泌性、心因性）、神経症、うつ病など、45 種類を超えるさまざまな疾患における主要または唯一の訴えであり、つまり多病因症候群です。

同時に、疼痛症候群の特徴を詳細に解明することは、局所診断と病因診断の両方に役立ちます。頭痛を訴える場合、その性質、強度、部位、持続時間、発生時刻、そして誘発因子、増強因子、緩和因子を明らかにする必要があります。

頭痛の部位と特徴

患者はしばしば、痛みの感覚の性質を自力で説明できません。そのため、医師は「圧迫感」「穿刺感」「脳を削るような」「かじるような」「破裂するような」「締め付けられるような」「撃つような」「爆発するような」「緊張する」「脈打つような」といった定義を用いて、痛みの特徴を明確にするために、具体的な質問を適切に行うことが重要です。頭痛は、軽度の精神的苦痛を引き起こす場合もあれば、仕事能力の喪失や生活の質の低下につながる場合もあります。

局在を明確にすることが重要です。頭蓋外血管に沿った激しい頭痛は、動脈炎（例えば、側頭動脈炎）の特徴です。副鼻腔、歯、眼、上部頸椎が侵されている場合、痛みの局在は明確ではなく、前額、上顎、眼窩にまで広がることがあります。後頭蓋底の病変の場合、頭痛は後頭部に局在し、片側性となることがあります。病変がテント上に局在する場合は、対応する側の前頭側頭葉に痛みが生じます。

ただし、局在が病理学的プロセスの主題と一致しない場合があります。たとえば、額の頭痛は、緑内障、副鼻腔炎、椎骨動脈または脳底動脈の血栓症、小脳テントへの圧迫または刺激（腫瘍を伴うブルデンコ・クラマー症候群、小脳膿瘍：眼球の痛み、羞明、眼瞼痙攣、流涙、結膜炎、鼻からの粘液分泌の増加）が原因である可能性があります。耳の痛みは、耳自体の病気を示している場合もあれば、咽頭、首の筋肉、頸椎、後頭蓋底の構造の損傷を反映している場合もあります。眼窩周囲および眼窩上の頭痛は局所的なプロセスを示していますが、頸部レベルの内頸動脈の解離性血腫の場合にも反映される可能性があります。頭頂部または両頭頂部の頭痛は、蝶形骨および篩骨の副鼻腔炎、ならびに脳の大きな静脈の血栓症によって発生します。

局在と障害血管の間には関係があります。例えば、中硬膜動脈が拡張すると、頭痛は眼球の後ろから頭頂部に投影されます。内頸動脈の頭蓋内部分、および前大脳動脈と中大脳動脈の近位部に病変があると、頭痛は眼と眼窩側頭領域に局在します。鎮痛の局在は通常、特定の感覚ニューロンの刺激に依存します。テント上構造からの痛みは、頭部の前3分の2、つまり三叉神経の第1枝と第2枝の神経支配領域に放散します。テント下構造からの痛みは、上頸神経根を介して頭頂部と後頭部、および頸部に反射します。V、X、X頭蓋神経の刺激により、痛みは耳、鼻眼窩部、咽頭に放散します。歯科疾患や顎関節症の場合、痛みが頭蓋骨に広がることがあります。

痛みの発症の種類、強さの変化の時期、そして持続時間を把握する必要があります。突然現れ、数分かけて激しくなり、熱感が広がるような頭痛は、くも膜下出血（血管が破裂する）の特徴です。突然現れ、数十分から1時間かけて強くなる頭痛は、片頭痛によく見られます。頭痛が徐々に強くなり、数時間から数日間続く場合は、髄膜炎の兆候です。

コースの期間と特徴に応じて、次の 4 つのオプションがあります。

1. 急性頭痛（単発、短期的）
2. 急性再発性（軽い間隔を伴い、片頭痛の特徴である）
3. 慢性進行性（腫瘍、髄膜炎などにより増加する傾向がある）
4. 慢性の非進行性頭痛（毎日または週に数回発生し、時間の経過とともに重症度が変化しない - いわゆる緊張性頭痛）。

ほとんどの場合、頭痛は、主に脳の底部の硬膜の血管または構造の変形、変位、または伸張につながる病理学的プロセスによって発生します。

興味深いことに、くも膜下または脳室内への滅菌生理食塩水の投与に伴う頭蓋内圧の上昇は、他のメカニズムが活性化されるまで発作に至りません。頭痛は、頭蓋内外の血管の拡張と、それらの血管に対する感作の可能性を背景に生じます。これは、ヒスタミン、アルコール、硝酸塩、その他の類似の薬物の投与で観察されます。

褐色細胞腫、悪性動脈性高血圧症、性行為を背景に、血圧の顕著な上昇を伴う血管拡張が観察されます。このような場合、モノアミン酸化酵素阻害剤は治療効果を有します。

脳底部および硬膜血管の受容体の痛覚閾値の低下（血管感作）およびそれらの拡張は、神経伝達物質、特に脳血管および三叉神経ニューロンにおけるセロトニン受容体（5HT）の交換障害、ならびに鎮痛系の一部であり、疼痛感覚の形成を内因的に制御するシルビウス中脳水道および尿素核周辺のオピオイド受容体の働きの不均衡によって引き起こされる可能性があります。血管拡張による頭痛は、様々な一般的な感染症（インフルエンザ、急性呼吸器ウイルス感染症など）で発生します。

1988年、医師が患者の診察と治療を適切に進めるための国際分類が採択されました。この分類によれば、頭痛は以下のグループに分類されます。

1. 片頭痛（前兆なしおよび前兆あり）
2. 緊張性頭痛（断続性、慢性）
3. 群発性頭痛;
4. 構造的病変に関連しない頭痛（外的圧力、風邪、咳、身体的運動などによって引き起こされる）
5. 頭部外傷に伴う頭痛（急性および慢性外傷後頭痛）
6. 血管障害に伴う頭痛（虚血性脳血管疾患、くも膜下出血、動脈炎、脳静脈血栓症、動脈性高血圧など）
7. 頭蓋内の非血管性プロセスによる頭痛（脳脊髄液圧の上昇または低下、感染症、腫瘍など）
8. 化学物質の使用またはその離脱に関連する頭痛（硝酸塩、アルコール、一酸化炭素、エルゴタミン、鎮痛剤など）。
9. 脳外感染症（ウイルス、細菌、その他の感染症）による頭痛。
10. 代謝障害（低酸素症、高炭酸ガス血症、透析など）に伴う頭痛。
11. 首、目、耳、鼻、副鼻腔、歯、その他の顔面構造の病理による頭痛。

頭痛がしたらどうすればいいですか？

ほとんどの場合、病歴と客観的検査の結果により、診断を提案し、患者を検査するためのさらなる戦略を決定することができます。

病歴

頭痛は、診断に重要なパラメータによって特徴付けられるべきであり、頭痛の発症年齢、頻度、持続時間、場所、強度、痛みを誘発、悪化、または緩和する要因、関連する症状および疾患（例：発熱、首の硬直、吐き気、嘔吐、精神状態の変化、羞明）、および既存の疾患および事象（例：頭部外傷、癌、免疫抑制）が含まれます。

思春期または成人初期に発症する、反復性で重度の頭痛は、原発性である可能性が高い。耐え難い（電撃的な）頭痛は、くも膜下出血の兆候である可能性がある。毎日亜急性で徐々に悪化する頭痛は、占拠性病変の症状である可能性がある。50歳以降に発症し、頭皮の触診時の圧痛、咀嚼時の顎関節痛、視力低下を伴う頭痛は、側頭動脈炎による可能性が高い。

混乱、発作、発熱、または局所的な神経学的徴候は、さらなる評価を必要とする深刻な原因を示しています。

頭痛の原因として、基礎疾患の存在が考えられます。たとえば、最近の頭部外傷、血友病、アルコール依存症、抗凝固剤による治療などが、硬膜下血腫を引き起こす原因となることがあります。

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臨床検査

眼底検査、精神状態の評価、髄膜刺激徴候の検査を含む神経学的検査を実施する必要があります。一見健康そうに見え、神経学的異常のない患者における反復性頭痛は、深刻な原因によるものであることは稀です。

屈曲時に頸部硬直（回旋時には認められない）がある場合は、感染またはくも膜下出血による髄膜刺激が疑われます。体温上昇は感染を示唆しますが、軽度の体温上昇は出血を伴う場合もあります。側頭葉の血管を触診すると圧痛が認められる場合（50%超）、ほとんどの場合、側頭動脈炎が疑われます。乳頭浮腫は頭蓋内圧亢進を示しており、悪性高血圧、腫瘍、または矢状静脈洞の血栓症に起因する可能性があります。形態学的変化（腫瘍、脳卒中、膿瘍、血腫など）は通常、局所神経症状や精神状態の変化を伴います。

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機器検査

画像検査や臨床検査は、病歴や検査結果から病理の疑いがある場合にのみ必要です。

頭痛の原因となる出血やその他の形態学的変化を検出するために緊急の CT または MRI が必要な患者には、次のような症状を持つ患者が含まれます。

• 突然の頭痛の発症;
• 発作を含む精神状態の変化。
• 局所的な神経症状;
• 視神経乳頭浮腫;
• 重度の動脈性高血圧。

従来の CT では、くも膜下出血、髄膜炎、脳炎、炎症などの状態を完全に除外することはできないため、これらの疾患が疑われる場合は腰椎穿刺が適応となります。

頭痛が通常のパターンから変化した場合、50歳以降に初めて発症した場合、全身症状（例：体重減少）、二次的な危険因子（例：癌、HIV、頭部外傷）、または慢性の原因不明の頭痛がある場合は、緊急ではありませんが、CTまたはMRIによる即時検査が適応となります。これらの患者には、ガドリニウム造影MRIと磁気共鳴血管造影または静脈造影が推奨されます。MRIは、CTでは描出できない多くの重要な頭痛の原因（例：頸動脈解離、脳静脈血栓症、下垂体卒中、血管奇形、脳血管炎、アーノルド・キアリ症候群）を描出できます。

重度の持続性頭痛は、慢性髄膜炎（例：感染性、肉芽腫性、腫瘍性）を除外するために腰椎穿刺を行う適応となります。

特定の原因を確認または除外するために、訴えや臨床像に応じて他の診断方法が使用されます（例：側頭動脈炎を除外するための赤沈値の測定、緑内障が疑われる場合の眼圧測定、歯髄膿瘍が疑われる場合の歯科X線検査）。