くも膜下出血

くも膜下出血 - くも膜下腔への突然の出血。自然出血の最も一般的な原因は動脈瘤破裂です。くも膜下出血は突然の急性の頭痛によって現れ、通常意識の喪失または障害を伴う。多くの場合、続発性血管痙攣（限局性脳虚血を引き起こす）、髄膜症および水頭症（持続性の頭痛および嗜眠につながる）の現象がしばしば注目されます。診断はCT結果とCSFの分析に基づいて行われる。医療 - 神経外科的介入と対症療法 - は専門のセンターで提供されています。

くも膜下出血は、破裂した動脈瘤からくも膜と軟膜の間の空間への血液の放出の結果として起こります。くも膜下出血の最も一般的な原因は外傷性脳損傷であるが、外傷性くも膜下出血は独立した病理学として考えられている。症例の約85％の自発性（原発性）クモ膜下出血は、頭蓋内動脈瘤の破裂によるものであり、先天性の嚢状または脅迫的なものが最も多い。出血は自然に止まることがあります。動脈瘤破裂はどの年齢でも起こり得るが、40〜65歳の間に起こることがより多い。あまり一般的でない原因は、真菌性動脈瘤、動静脈奇形および出血性症候群を伴う疾患です。

くも膜下腔に入った血液は、髄膜の刺激、無菌性髄膜炎、および数日または数週間にわたる頭蓋内圧の上昇を引き起こします。続発性血管痙攣は限局性脳虚血を引き起こす可能性があります。患者の約25％がTIAまたは虚血性脳卒中の症状を発症します。最も顕著な脳浮腫およびそれに続く梗塞部位の形成（脳腫脹）を伴う血管痙攣の危険性は、出血後７２時間から１０日の間に観察される。しばしば二次性急性症水頭症水頭症を発症します。時には、疾患の最初の1週間の間に、動脈瘤の破裂と出血の再発が繰り返されることがあります。 

ICD-10コード：

Ｉ６０．０〜Ｉ６０．９。くも膜下出血。

様々な国の脳卒中記録によれば、くも膜下出血の発生率は年間人口10万人当たり14-20人である。他の種類の脳卒中におけるくも膜下出血の割合は5％を超えない。くも膜下出血はどの年齢でも起こりうるが、ほとんどの場合40〜60歳で起こる。

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くも膜下出血の原因は何ですか？

くも膜下出血の原因は多様であるが、ほとんどの場合それは脳動脈瘤の破裂の結果であり、それは全くも膜下出血の70〜80％を占める。くも膜下出血が起こりうる疾患を以下に列挙する。

• 中枢神経系の原発性血管疾患：
  • 脳血管の動脈瘤。
  • 中枢神経系の血管奇形（動静脈奇形、海綿状腫、動静脈瘻）。
  • 脳の血管系の異常（ニシモト病、剥離性脳動脈瘤）。
• 中枢神経系の続発性血管病理学：
  • 動脈性高血圧症;
  • 血管炎
  • 血液疾患
  • 抗凝固薬、抗血小板薬、避妊薬および他の薬を服用するときの血液凝固システムの侵害

くも膜下出血の病因を確定できない場合は、「原因不明のくも膜下出血」の概念を用いる。そのような出血は約15％を占める。

くも膜下出血の症状

急性の激しい頭痛は数秒で最高になります。動脈瘤破裂時またはその直後に、短期間の意識喪失がしばしばあります。時々それは数時間後に起こる。患者は非常に落ち着きのない行動をとり、けいれん発作が起こる可能性があります。病巣の神経症状が病変の像に加わることがあり、それは数分または数時間以内に不可逆的になることがあります。顕著な浮腫および小脳扁桃貫通症候群が存在しない疾患の最初の数時間では、首筋の硬直は顕著ではない。しかし、化学的髄膜炎の発症および髄膜の刺激の増加を伴う最初の数日の間に、中等度または重度の髄膜炎の症状、嘔吐、両側性の病的足底反射、脈拍数および呼吸数の変化が現れる。熱、長期にわたる頭痛、および混乱が5〜10日間続くことがあります。続発性水頭症は数週間続く頭痛、見事な運動障害を引き起こす可能性があります。再発性出血は既存の症状を悪化させ、新しいものを追加することがあります。

くも膜下出血は、いかなる前兆もなく、急性に発症し、そしてタイプ「打撃」、「頭の中に熱い液体を広げる」、吐き気、嘔吐の突然の激しいびまん性頭痛の発生を特徴とする。限局性神経障害がない場合の短期間の意識喪失および髄膜症候群の急速な発症が典型的である。意識喪失の長期化は、通常は心室系への血液の漏出、およびくも膜下実質実質出血への局所症状の急速な付着を伴う、重度の出血を示す。

髄膜症状および髄膜症候群は、くも膜下出血の主な鑑別診断徴候です。くも膜下出血の重症度に応じて、それらは様々な程度で表現することができ、数日から3〜4週間持続する。

神経学的症状の発症とともに、くも膜下出血はさまざまな内臓栄養障害を伴うことがあります。

ほとんどの場合、出血時に血圧の上昇が記録されます。動脈圧の上昇は、くも膜下出血時に起こる頭蓋内圧亢進症の条件下での脳灌流圧の維持を確実にするので、同時に代償性を有するストレスの多い状況に対する反応である。特に動脈性高血圧症に罹患している患者における出血時の高血圧は、高血圧の危機として急性状態の誤った解釈を引き起こす可能性があります。

重度のくも膜下出血の場合には、心臓障害および呼吸器障害が起こり得る。

クモ膜下出血の急性期では、発熱数までの体温の上昇と白血球増加症の発症がしばしば注目されます。これらの症状は感染症の兆候として誤解されるかもしれません。

くも膜下出血時の患者の状態の重症度およびさらなる疾患の経過は、主に出血の重さおよびその病因に左右される。クモ膜下出血は、脳血管の動脈瘤が破裂したときに最も重症になります。

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くも膜下出血の分類

くも膜下出血は病因と有病率によって分類されます。後者はＣＴまたはＭＲＩデータに基づいてのみ可能である。これは、出血の重さと頭蓋内出血の他の成分（実質および心室）との組み合わせの両方を考慮に入れます。この要因に応じて、孤立性くも膜下出血、くも膜下実質、くも膜下心室およびくも膜下実質心室出血が分離される。世界では、M. Fisher（1980）によって提案されたくも膜下出血の広範な分類。CTの結果によるとくも膜下出血の有病率を特徴付ける

M. Fisher（1980）による出血の分類

グラデーション	血液CT
1	血の徴候無し
2	厚さ1 mm未満のびまん性または垂直性血栓
3	厚さ1 mmを超える局所血栓または垂直層
4	びまん性くも膜下出血の有無における脳内または脳室内血栓

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くも膜下出血の診断

くも膜下出血の臨床診断は機器による研究によって確認されなければならない。くも膜下出血の診断の最も信頼できて手頃な方法はこれまでのところ腰椎穿刺のままです。くも膜下出血を伴う酒は、血液で強く染色されています。徐々に減少する脳脊髄液中の血液の混和は、疾患の発症から1〜2週間持続します。将来的には、CSFはキサントクロミックカラーになります。

無意識のうちに腰椎穿刺を受けた患者は、脳の脱臼の危険性があるため、細心の注意を払って行うべきです。

診断は特徴的な症状に基づいて行われ、損傷が元に戻せなくなる前にできるだけ早く行われたコンピュータ断層撮影の結果によって確認されます。くも膜下出血の検出におけるコントラストのないCTの感度は90％を超える。偽陰性の結果が出ている少量の血液でのみ可能です。CTスキャンが陰性であるか、くも膜下出血と臨床診断された患者にそれを実施することが不可能であるならば、腰椎穿刺が行われます。しかしながら、頭蓋内圧の上昇が疑われる場合、腰椎穿刺は禁忌である。なぜなら、ＣＳＦの急激な圧力低下は、破裂した動脈瘤に対する凝血塊のタンポン効果を平準化し、出血を引き起こす可能性があるからである。

くも膜下出血の場合、CSFは加圧下で漏出するか、多数の赤血球を含むか、またはキサントクロム染色を有する。ＣＳＦ中の赤血球は、１回の腰椎穿刺の過程で得られた脳脊髄液を用いたその後の各試験管における色の強度の漸進的な減少によって証明されるように、外傷性腰椎穿刺の後に得ることができる。出血後6時間以上経過すると、赤血球は破壊されるため、脳脊髄液は黄色色素発色を呈し、CSF遠心液を顕微鏡で観察すると赤血球がギザギザになります。結果が疑わしい場合は、出血が起こったと仮定して、腰椎穿刺を8〜12時間後に繰り返すべきです。くも膜下出血が確認されると、複数の動脈瘤が可能であるため、即時脳血管造影が脳の4つの主要な動脈血管すべてを評価するために必要とされる。

くも膜下出血は心電図の変化（ST部分の上昇または低下）を招き、心筋梗塞を模倣します。これは患者の失神によって促進されます。神経原性心電図の変化に対する他の選択肢は、ＱＲＳ間隔またはＱＴ間隔の延長、および尖ったまたは深いＴ歯の対称的反転であり得る。

クモ膜下出血の合併症の1つである血管痙攣の診断には、経頭蓋ドップラーを適用します。この研究はあなたがその有病率と重症度を決定するために、脳の基部の血管の血管攣縮を特定することを可能にします。

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くも膜下出血の治療

可能であれば、くも膜下出血は専門のセンターで治療する必要があります。患者は厳密な安静、覚醒の対症療法および頭痛を処方される。平均値が130 mm Hgを超えると、血圧の上昇は止まります。血液量減少症を維持するのに十分な量の液体を注射または静脈内注射する。ニカルジピンの滴定は虚血性脳卒中の場合と同様に行われる。身体的な努力やストレスを避けるために、便秘を防ぎます。禁忌プリマはnenie 抗凝固薬と抗血小板風袋準備を。

血管痙攣を予防し、虚血性損傷を予防するために、ニモジピンは、血圧を正しいレベルに維持しながら、２１日目に１日６回６０ｍｇで経口投与される。急性水頭症の臨床徴候は、心室ドレナージの徴候です。

動脈瘤の閉塞は出血の再発のリスクを減らすので、動脈瘤へのアクセスがある場合は、外科的介入が推奨されます。好ましい方法は動脈瘤の切り取りであるが、急性水頭症の患者または空になる可能性のある血腫の患者では血流を迂回するなど、他の方法も使用される。患者が意識がある場合、ほとんどの脳神経外科医は、再出血、術後血管痙攣、脳梗塞、およびその他の二次的合併症のリスクを最小限に抑えるために、初日に手術を受けることを好みます。最初の日に間に合わなかった場合、手術は10日後以降に行われ、手術リスクは減りますが、再出血のリスクが高まり、それがより頻繁に起こり、最終的には全体の死亡率が上昇します。代替的な介入として、特に動脈瘤が前大脳動脈プールまたは後部血管プールに局在化している場合、らせんを用いた動脈瘤の血管造影血管内塞栓術が使用される。

クモ膜下出血の臨床像を有する患者の一次入院は、神経科病院で緊急に実施された。症状の誤った解釈、またはくも膜下出血の消去されたもしくは非定型的な臨床像により、患者は治療、感染、神経外傷、毒物学および精神科に誤って入院することがある。

病院では、くも膜下出血を確認し、解剖学的形態の出血を判定するために脳のCTスキャン（MRI）を実施する必要があり、可能であれば、脳の血管系の一回限りの非侵襲的研究（CT、MRI血管造影）。CT（MRI）で出血の徴候がない場合、またはこれらの方法が利用できない場合は、腰椎穿刺を行うべきである。

くも膜下出血の診断の機器による確認後、以下の問題を解決するために脳神経外科医との緊急の相談が必要です：

• 出血の原因を明らかにするための血管造影検査の必要性
• 脳神経外科病院への転送のための徴候。

くも膜下出血の治療戦略

くも膜下出血患者の治療戦略は血管造影検査の結果に左右される。

脳動脈瘤（クモ膜下出血の最も頻繁で危険な原因）または他の神経外科的介入を必要とする血管病理学が検出された場合、病状の種類、患者の全身状態、年齢、既存の神経障害の重症度、出血の罹患率に応じて個別に手術の用語および方法に関する決定がなされる。付随する出血性血管痙攣の重症度、入院患者の専門家による機器および経験。

手術の適応がない場合は、医学療法が実施されます。主な課題は、患者の状態の安定化、恒常性の維持、くも膜下出血の再発防止、血管痙攣および脳虚血の予防と治療、出血を引き起こした疾患の具体的な治療です。

治療の範囲は患者の状態の重症度によって異なります。

おすすめ

• 保護モード
• ベッドのヘッドエンドを30°上げます。
• 興奮中の鎮痛と鎮静とすべての操作を行います。
• 正常体温を維持する。
• 誤嚥の恐れがあるため、胃プローブを見事な状態または昏睡状態にある患者に取り付けてください。
• 気絶状態または昏睡状態にある患者に尿道カテーテルを取り付ける。
• 出血時のてんかん様発作の症例における抗けいれん薬の予約

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呼吸とガス交換の正規化

意識の挿管障害および補助的なIVLを損なわない患者は、呼吸不全の臨床的徴候：チアノーシス、毎分40回を超える頻呼吸、70mmHg 未満のp _a O ₂の存在下で行われる。意識障害（昏睡、昏睡）のある患者は、低酸素と誤嚥の危険性があるため、挿管して人工呼吸器に移してください。推奨される最高血圧レベルは120〜150 mm Hgです。高血圧症では、経口および静脈内降圧薬が使用されます。動脈性低血圧が発生した場合は、正常血液量または中程度の血液量増加状態（中心静脈圧6〜12cmの水）を維持する必要があります。これは、コロイド溶液およびクリスタロイド溶液の注入によって達成されます。

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脳浮腫療法

転位症候群の発症を脅かす脳浮腫の増加を示す臨床的およびCTの徴候とともに、上記の処置とともに、サルモレキシド（フロセミド）と組み合わせたオスモジウレチキ（15％マンニトール）の使用が推奨されている。治療は血液の電解質組成の管理下で（少なくとも1日2回）行われるべきです。特に重症患者における脳浮腫の治療は、心室または硬膜下センサーを使用して頭蓋内圧をモニターする条件下で実施することが望ましい。

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脳血管攣縮および脳虚血の予防と治療

血管攣縮を治療するための証明された方法は現在ない。予防のためには、カルシウムチャンネル遮断薬（ニモジピン）を錠剤の形で、経口で4時間ごとに60mg使用することをお勧めします。薬物はすでに発症した痙攣では無効であるため、血管攣縮の器械的または臨床的徴候が現れる前に治療を開始する必要があります。血管攣縮およびその影響の治療において、脳組織の適切な灌流を維持することは非常に重要である。これは、いわゆるＺＮ療法（動脈性高血圧症、血液量増加症、血液希釈）またはその要素の方法を用いて達成することができる。分節性症候性けいれんの発症では、パパベリンの動脈内投与と組み合わせたバルーン血管形成術の助けを借りて肯定的な効果を達成することができます。

クモ膜下出血の虚血性合併症の予防および治療における抗酸化剤および神経保護剤の指定の適応は、これらの群の薬物の臨床効果が証明されていないので矛盾している。

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予報

くも膜下出血患者における疾患の予後は多くの要因に左右される。動脈瘤からの最初の出血の間、死亡率は約35％であり、さらに15％の患者が次の数週間で繰り返し破裂して死亡する。6ヵ月後、再破裂の可能性は年間約3％です。一般的に、脳動脈瘤の予後は非常に深刻で、AVMにはやや良く、4血管の血管造影で病理が明らかにならない場合に最も適しています。おそらく出血の原因が少なく、自力で閉じることができたためです。残存患者は、急性期に最適な治療を受けた後でも、しばしば神経学的欠陥が残っています。

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