くも膜下出血

くも膜下出血は、くも膜下腔への突発的な出血です。自然出血の最も一般的な原因は、動脈瘤の破裂です。くも膜下出血は、突然の急性頭痛を特徴とし、通常は意識消失または意識障害を伴います。二次的な血管痙攣（局所性脳虚血を引き起こす）、髄膜症、水頭症（持続的な頭痛と倦怠感につながる）がよく見られます。診断はCT検査と脳脊髄液（CSF）検査に基づいて行われます。治療（脳神経外科手術および対症療法）は専門施設で提供されます。

くも膜下出血は、破裂した動脈瘤から血液がくも膜と軟膜の間の空間に漏れ出すことで起こります。くも膜下出血の最も一般的な原因は頭蓋脳外傷ですが、外傷性くも膜下出血は独立した病理学とみなされています。特発性（原発性）くも膜下出血の約85%は、頭蓋内動脈瘤（最も多くは先天性の嚢状動脈瘤またはブドウ状動脈瘤）の破裂によって引き起こされます。出血は自然に止まることもあります。動脈瘤の破裂はどの年齢でも起こり得ますが、最も多く見られるのは40歳から65歳の間です。それほど一般的ではない原因としては、真菌性動脈瘤、動静脈奇形、出血症候群を伴う疾患などがあります。

くも膜下腔への血液の流入は、髄膜の炎症、無菌性髄膜炎、そして数日から数週間にわたる頭蓋内圧亢進を引き起こします。二次的な血管攣縮は局所性脳虚血につながる可能性があり、患者の約25%に一過性脳虚血発作（TIA）または虚血性脳卒中の症状が現れます。出血後72時間から10日の間に、最も顕著な脳浮腫と血管攣縮のリスクが観察され、それに続いて梗塞部（脳腫脹）が形成されます。二次的な急性水頭症もしばしば発症します。動脈瘤が再び破裂し、出血が再発することもあり、これは発症後1週間以内に最も多く見られます。

ICD-10 コード:

I60.0-I60.9. くも膜下出血。

各国の脳卒中登録データによると、くも膜下出血の年間発生率は人口10万人あたり14～20人です。他の種類の脳卒中におけるくも膜下出血の割合は5%を超えません。くも膜下出血はどの年齢でも発症する可能性がありますが、最も多く発症するのは40～60歳です。

[ 1 ]

くも膜下出血の原因は何ですか?

くも膜下出血の原因は様々ですが、最も多くは脳動脈瘤の破裂によるもので、くも膜下出血全体の70～80%を占めています。くも膜下出血を引き起こす可能性のある疾患は以下の通りです。

• 中枢神経系の原発性血管疾患：
  • 脳血管の動脈瘤;
  • 中枢神経系の血管奇形（動静脈奇形、海綿状血管腫、動静脈瘻）
  • 脳血管系の異常（西本病、脳血管の解離性動脈瘤）。
• 中枢神経系の二次的血管病変：
  • 動脈性高血圧;
  • 血管炎;
  • 血液疾患;
  • 抗凝固剤、抗血小板剤、避妊薬、その他の薬剤を服用している場合の血液凝固系の障害。

くも膜下出血の原因が特定できない場合、「原因不明くも膜下出血」と呼ばれます。このような出血は全体の約15%を占めます。

くも膜下出血の症状

急性で激しい頭痛は数秒以内にピークに達します。動脈瘤破裂の瞬間または直後には、しばしば一時的な意識喪失が起こりますが、数時間後に起こることもあります。患者は非常に落ち着きがなく、痙攣を起こすこともあります。病変の所見に局所的な神経症状が加わることもあり、数分または数時間以内に不可逆的になることがあります。発症後数時間は、顕著な浮腫や小脳扁桃ヘルニア症候群が見られない場合、頸筋の硬直は見られません。しかし、発症後24時間以内に、化学性髄膜炎の進行と髄膜の炎症の増大に伴い、中等度または顕著な髄膜症の症状、嘔吐、両側の病的足底反射、脈拍数および呼吸数の変化が現れます。高熱、持続する頭痛、意識障害は5～10日間続くことがあります。二次性水頭症は、頭痛、意識障害、運動障害を引き起こし、これらは数週間続くことがあります。再発性出血は既存の症状を悪化させたり、新たな症状を引き起こしたりする可能性があります。

くも膜下出血は、前兆なく急性に発症し、「打撃」型の激しいびまん性頭痛、頭の中に熱い液体が広がるような感覚、吐き気、嘔吐を特徴とします。局所神経疾患がない状態で、短期間の意識喪失と髄膜症候群の急速な発症が典型的に見られます。長期間の意識喪失は重度の出血を示唆し、通常は脳室系への血液の侵入を伴います。また、局所症状の急速な出現はくも膜下実質出血を示唆します。

髄膜症状と髄膜症候群は、くも膜下出血の主な鑑別診断徴候です。くも膜下出血の程度に応じて、症状の程度は様々で、数日から3～4週間持続します。

くも膜下出血では、神経症状の発現とともに、さまざまな内臓自律神経障害が伴うことがあります。

ほとんどの場合、出血時に血圧の上昇が記録されます。血圧の上昇はストレス状況に対する反応であると同時に、代償作用も持ちます。くも膜下出血時に生じる頭蓋内圧亢進状態において、脳灌流圧の維持を確保するためです。出血時の高血圧は、特に動脈性高血圧の患者において、急性期の状態を高血圧性クリーゼと誤って解釈する原因となる可能性があります。

重度のくも膜下出血の場合、心臓や呼吸器に問題が生じる可能性があります。

くも膜下出血の急性期には、発熱を伴う体温上昇や白血球増多がしばしば認められます。これらの症状は、感染症の兆候と誤解される可能性があります。

くも膜下出血時の患者の状態の重症度とその後の経過は、主に出血量とその病因によって決まります。くも膜下出血は、脳血管の動脈瘤が破裂すると最も重篤になります。

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

くも膜下出血の分類

くも膜下出血は、病因と有病率によって分類されます。有病率はCTまたはMRIデータに基づいてのみ判定可能です。この場合、出血の規模と、頭蓋内出血の他の要素（実質性出血および脳室性出血）との併発が考慮され、この要素に基づいて、単独のくも膜下出血、くも膜下実質性出血、くも膜下脳室性出血、くも膜下実質性脳室性出血が区別されます。世界的には、M. Fisher (1980) によって提唱されたくも膜下出血の分類が広く普及しています。この分類は、CT検査結果に基づいてくも膜下出血の有病率を特徴づけます。

M. フィッシャー（1980）による出血の分類

グラデーション	CT検査で血が出た
1	血痕なし
2	厚さ1 mm未満のびまん性または垂直性の血栓
3	局所的な血栓または1 mmを超える厚さの垂直層
4	脳内または脳室内の血栓（びまん性くも膜下出血の有無は問わない）

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

くも膜下出血の診断

くも膜下出血の臨床診断は、機器検査によって確定診断されなければなりません。現在まで、くも膜下出血の診断において最も信頼性が高く、簡便な方法は腰椎穿刺です。くも膜下出血の脳脊髄液は、血液で濃く染まります。脳脊髄液中の血液の混入は、発症から1～2週間にわたり徐々に減少し続けます。その後、脳脊髄液はキサントクロミック色を呈します。

意識不明の患者の場合、脳脱臼の危険があるため、腰椎穿刺は細心の注意を払って行う必要があります。

診断は特徴的な症状に基づいて行われ、損傷が不可逆的になる前にできるだけ早く実施されるコンピュータ断層撮影によって確定されます。くも膜下出血の検出における無造影CTの感度は90%を超えます。少量の出血があった場合にのみ、偽陰性の結果が出る可能性があります。くも膜下出血の臨床診断を受けた患者でCT検査の結果が陰性の場合、またはCT検査を実施できない場合は、腰椎穿刺が行われます。ただし、頭蓋内圧亢進が疑われる場合は、髄液圧の急激な低下により破裂した動脈瘤における血栓のタンポナーデ効果が中和され、出血を引き起こす可能性があるため、腰椎穿刺は禁忌です。

くも膜下出血の場合、脳脊髄液は圧力の上昇により漏出しており、大量の赤血球が含まれているか、キサントクロミック色を呈しています。外傷性腰椎穿刺後にも赤血球が脳脊髄液に混入することがあり、これは1回の腰椎穿刺で採取した脳脊髄液を入れた後続の各チューブで色の強度が徐々に低下することで証明されます。出血後6時間以上経過すると、赤血球が破壊され、脳脊髄液はキサントクロミック色を呈し、脳脊髄液遠心分離物の顕微鏡検査でギザギザの赤血球が明らかになります。結果が不明確な場合は、出血が起こったと想定して、8～12時間以内に腰椎穿刺を繰り返す必要があります。くも膜下出血が確認された場合は、多発性動脈瘤の可能性があるため、脳の4つの主要動脈すべてを評価するため、直ちに脳血管造影検査が指示されます。

くも膜下出血は、心筋梗塞に類似した心電図変化（ST部分の上昇または低下）を引き起こす可能性があり、患者の失神によってそれが促進されます。神経性心電図変化の他の変異としては、QRS間隔またはQT間隔の延長、尖鋭化T波または深T波の対称性逆転などがあります。

経頭蓋ドップラー検査は、くも膜下出血の合併症の一つである血管けいれんの診断に用いられます。この検査により、脳底部の血管における血管けいれんを特定し、その有病率と重症度を判定することができます。

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

くも膜下出血の治療

くも膜下出血は、可能な限り専門施設で治療する必要があります。患者には厳格な臥床安静、興奮および頭痛に対する対症療法が処方されます。高血圧は、平均値が130mmHgを超える場合はコントロールし、十分な水分を経口または静脈内投与して正常血液量を維持します。ニカルジピンは虚血性脳卒中と同様に用量調節します。便秘は、身体活動や負担を避けるため予防します。抗凝固薬および抗血小板薬の使用は禁忌です。

血管痙攣および虚血性障害を予防するため、ニモジピンは、血圧を望ましいレベルに維持しながら、1回60mgを1日6回、21日間経口投与されます。急性水頭症の臨床症状は、脳室ドレナージの適応となります。

動脈瘤を閉塞すれば再発性出血のリスクは軽減されるため、動脈瘤にアクセスできる場合は外科的介入が推奨されます。推奨される方法は動脈瘤クリッピングですが、急性水頭症や血腫を排出できる患者にはバイパス血流を提供するなどの他の方法も用いられます。患者が意識がある場合、ほとんどの脳神経外科医は、再出血、術後血管痙攣、脳梗塞、その他の二次合併症のリスクを最小限に抑えるため、手術を初日に行うことを好みます。初日を逃した場合は、手術は10日以降に行われます。これにより手術リスクは軽減されますが、再出血のリスクは高まります。再出血はより頻繁に発生し、最終的には全死亡率の上昇につながります。特に動脈瘤が前大脳動脈盆地または後大脳血管盆地に位置している場合、コイルを用いた動脈瘤の血管造影による塞栓術が代替介入として使用されます。

くも膜下出血の臨床像を呈する患者は、神経内科病院で緊急に入院治療を受けます。症状の解釈が誤っていたり、くも膜下出血の臨床像が消失していたり、非典型的であったりする場合、患者は治療科、感染症科、神経外傷科、毒物学科、精神科などに誤って入院させられることがあります。

入院時には、くも膜下出血の有無を確認し、出血の解剖学的形態を確定するために、脳CT（MRI）検査を実施する必要があります。可能であれば、脳血管系の非侵襲的な検査（CT、MRI血管造影）を1回実施する必要があります。CT（MRI）検査で出血の兆候が認められない場合、またはこれらの検査が実施できない場合は、腰椎穿刺を行う必要があります。

くも膜下出血の診断が機器によって確認された後、以下の問題を解決するために脳神経外科医との緊急の相談が必要です。

• 出血源を特定するために血管造影検査が必要であること。
• 脳神経外科病院への転院の適応。

くも膜下出血の治療戦略

くも膜下出血の患者の治療戦略は、血管造影検査の結果によって異なります。

脳動脈瘤（くも膜下出血の最も一般的かつ危険な原因）または神経外科的介入を必要とするその他の血管病変が検出された場合、病変の種類、患者の全身状態、年齢、既存の神経学的欠損の重症度、出血の蔓延、出血を伴う血管けいれんの重症度、病院の設備および専門医の経験に応じて、手術の時期と方法が個別に決定されます。

手術の適応がない場合、薬物療法が行われます。主な目的は、患者の状態を安定させ、恒常性を維持し、くも膜下出血の再発を防ぎ、血管痙攣と脳虚血を予防・治療し、出血の原因となった疾患に対する特異的な治療を行うことです。

治療の量は患者の病状の重症度に応じて異なります。

推奨事項

• 保護体制。
• ベッドの頭側を30°上げます。
• 覚醒時およびすべての操作中の鎮痛および鎮静。
• 正常体温を維持する。
• 誤嚥の危険があるため、昏睡状態または昏睡状態にある患者に胃チューブを挿入すること。
• 昏睡状態または昏睡状態にある患者に尿道カテーテルを挿入すること。
• 出血時にてんかん発作が起こった場合には抗てんかん薬を処方する。

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

呼吸とガス交換の正常化

意識障害のない患者では、呼吸不全の臨床徴候（チアノーゼ、毎分40回以上の頻呼吸、paO2値_{70 mmHg未満）}がある場合、挿管および補助的な機械的換気が行われます。意識障害（昏迷、昏睡）のある患者は、低酸素症および誤嚥のリスクがあるため、挿管を行い、機械的換気に移行する必要があります。推奨される収縮期血圧は120～150 mmHgです。動脈性高血圧症では、経口および静脈内降圧薬が使用されます。動脈性低血圧症が発生した場合は、正常循環または中等度の循環血液量過多状態（中心静脈圧6～12 cm H2O）を維持する必要があり、これはコロイド溶液および晶質溶液の注入によって達成されます。

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

脳浮腫の治療

臨床所見およびCT所見から、脱臼症候群の発症を危惧する脳浮腫の増大が認められる場合は、上記の対策に加え、浸透圧利尿薬（15%マンニトール）と塩利尿薬（フロセミド）の併用が推奨されます。治療は血液電解質組成の管理下（1日2回以上）で行う必要があります。特に重症患者における脳浮腫の治療は、脳室または硬膜下センサーを用いた頭蓋内圧コントロール下で実施することが望ましいです。

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

脳血管けいれんおよび脳虚血の予防と治療

現在、血管痙攣の治療法は確立されていません。予防には、カルシウムチャネル遮断薬（ニモジピン）を錠剤で60 mg、4時間ごとに経口投与することが推奨されています。痙攣がすでに進行している場合は薬剤の効果が得られないため、血管痙攣の器械的または臨床的徴候が現れる前に治療を開始する必要があります。血管痙攣とその影響の治療において、脳組織への適切な灌流を維持することは非常に重要です。これは、いわゆるZN療法（動脈性高血圧、血液量増加、血液希釈）またはその要素を用いて達成できます。分節性症候性痙攣の発症には、バルーン血管形成術とパパベリンの動脈内投与を組み合わせることで、良好な効果が得られます。

くも膜下出血の虚血性合併症の予防と治療を目的とした抗酸化剤と神経保護剤の使用適応は、これらのグループにおける薬剤の臨床効果が証明されていないため矛盾しています。

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

予報

くも膜下出血患者の予後は多くの要因に左右されます。最初の動脈瘤出血の死亡率は約35%で、さらに15%の患者が数週間以内に2度目の破裂で死亡します。6ヶ月後に2度目の破裂が発生する確率は年間約3%です。一般的に、脳動脈瘤の予後は極めて深刻ですが、動静脈奇形（AVM）の場合はやや良好で、4枝血管造影検査で病変が認められない場合、おそらく出血源が小さく自然に閉鎖したため、最も良好な予後となります。急性期に最適な治療を受けた患者であっても、生存した患者には神経学的欠損が残ることがよくあります。

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]