心筋梗塞の症状
最後に見直したもの： 07.07.2025
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痛みを伴う変異（狭心症重積）
心筋梗塞の主な症状の一つは疼痛です。心筋梗塞の急性期には、患者の70～95%に疼痛型が認められます。疼痛症候群の重症度は、耐え難い痛みから比較的軽度の痛みまで様々です。いずれにせよ、心筋梗塞に伴う疼痛症候群は、その患者にとって狭心症発作に伴う通常の疼痛よりも強度と持続時間において顕著です。疼痛は通常、圧迫感、締め付け感、灼熱感、切断感を呈します。ニトログリセリンなどの抗狭心症薬の舌下投与は効果がありません。麻薬性鎮痛薬を投与しても、効果は不完全で短期的なものにとどまることがよくあります。
痛みはほとんどの場合、胸骨の後ろ、心臓付近、心窩部付近に限局します。痛みは左腕、左肩、肩甲骨、首、肩甲骨間などに放散することがあります。文献には、心筋梗塞の症状として、右腕、肩、両腕、下顎、脚への放散痛が報告されています。
痛みは10～20分から1～2日間続きます。数時間止まった後、再び痛みが現れることもあります。
患者は多くの場合、落ち着きがなく、うめき声を上げ、同じ姿勢を保つことができません。心筋梗塞患者の疼痛症候群は、恐怖感、死への恐怖を伴うことがあります。場合によっては、疼痛が耐え難いものとなり、発症当初から薬物療法に反応しなくなることもあります。このような症例では、心臓性ショックを合併するケースが最も多く見られます。
狭心症の重症度、心筋壊死の程度、そしてその局在には一定の相関関係があります。大きな局所性広範梗塞は通常、激しい疼痛症候群を伴います。小さな局所性梗塞では、疼痛発作は通常それほど顕著ではありません。
激しい狭心症痛症候群は、基本的に狭心症の古典的な病態に該当します。急性心筋虚血によって引き起こされます。壊死の発生に伴い、通常、心筋梗塞の症状と疼痛は消失し、臨床像においては吸収壊死症候群の徴候が顕著になります。
残留痛は鈍く、痛みを伴う性質のものであり、患者の健康や状態に何ら支障をきたすものではありません。
心膜痛は通常、刺すような痛みで、深く息を吸ったときや体位を変えたときに感じられ、炎症プロセスにおける心膜の関与に関連しています。
非定型疼痛症候群では、痛みは照射された場所のみに感じられます（右腕または左腕、下顎などにのみ痛みを感じます）。
合併症のない心筋梗塞患者の身体検査では、疼痛症候群発症後数時間で、顔色の蒼白、唇のチアノーゼ、皮膚の水分増加が認められます。疼痛症候群は通常、頻脈（最大100～120回/分）の発症を伴い、徐脈はまれに認められます。その後、ほとんどの場合、心拍数はその患者の通常の値に戻ります（発症後数時間または数日）。合併症のない心筋梗塞の場合でも、様々な不整脈（最も多いのは期外収縮）の存在が特徴的です。多くの心拍リズムの乱れは自覚症状なしに発生します。患者が気付かないうちに発生し、消失することもあります。これらは心筋梗塞の合併症ではなく、心筋梗塞の特徴的な症状とみなすことができます。
発症後数時間、疼痛症候群のピーク時には、血圧がしばしば上昇します。その後、血圧は患者の通常のレベルに戻るか、多くの場合、わずかに低下します（主に収縮期血圧の低下による）。疼痛症候群が緩和されない場合、心原性ショックが発生する可能性があります。
合併症がない場合、心臓の大きさは通常変化しません。心臓肥大は、心室中隔および乳頭筋の破裂、心室瘤、左心室拡張などの合併症がある場合によく見られます。また、動脈性高血圧、動脈硬化性心筋梗塞後症候群などによっても心臓肥大が起こることがあります。
貫壁性心筋梗塞および非貫壁性心筋梗塞の患者の心臓部を触診すると、心房の拍動、心尖拍動域の増加、および胸骨左側の奇異性拍動がしばしば検出されます。
心筋梗塞発症後数時間の聴診では、第一音の弱化が認められ、その結果第二音が大きく聞こえます。広範囲梗塞の場合は、くぐもった音が聴取されます。心尖部より上部に収縮期雑音が出現する可能性があり、これは通常、予後不良の兆候とみなされます。
2 日目以降に心尖部に発生する静かな収縮期雑音は、左室拡大を伴う相対的二尖弁閉鎖不全症または左室乳頭筋の損傷の徴候とみなされます。約 25% の患者でギャロップ調律が聴取されます。心房ギャロップ (IV 音) は心室ギャロップ (III 音) よりも一般的です。III 音と IV 音が融合する場合があります (和ギャロップ)。心室ギャロップは、心臓拡大の有無にかかわらず、左室不全でより多く観察されます。心房ギャロップは心不全がなくても聴取できます。ギャロップ調律は 1 日目または 2 日目に現れることが最も多く、心臓活動が改善すると止まります。左室前壁に十分に広範囲の梗塞があると、限られた領域で一時的な心膜雑音が聴取されることがあります。
大規模局所性心筋梗塞は、心筋梗塞発症後数日間で体温が38℃まで上昇する特徴があります。この体温上昇は、吸収壊死症候群の発症によるものです。
無菌性心筋壊死は、血液の形態学的変化（白血球増多）と赤血球沈降の促進も伴います。体温上昇は数日間持続し、1週間以内に消失します。体温上昇は、心筋の壊死性変化だけでなく、心膜炎、壁側心内膜炎、および他の臓器や器官系の合併症によっても引き起こされる可能性があります。特に局所性心筋梗塞は、正常体温を背景として発症することがあります。
不整脈変異と心筋梗塞の症状
心筋梗塞の患者はほぼ全員、程度の差はあれ、不整脈を呈します。しかし、不整脈の存在は不整脈性心筋梗塞の診断根拠とはなりません。不整脈性心筋梗塞は、不整脈の頻度とそれに伴う症状の出現が特徴です。
心筋梗塞中のリズム障害の発症は心臓の電気的不安定性に基づいており、これは心筋の代謝過程、微小循環の乱れ、および水と電解質のバランスの変化の結果として発症します。
不整脈性変異は、通常、胃性頻拍または上室性頻拍の発作、心室細動、心房性頻拍性不整脈、横断性ブロック、または徐脈を伴う高度房室ブロックの形で現れます。不整脈が停止した後も、痛みが現れない、または消失する場合があります。
この変異型では、不整脈性心原性ショックが発生することが多く、死亡率が高くなります。
不整脈型は、血流の著しい悪化と脳虚血を引き起こす可能性があります。多くの場合、このような症状は心筋梗塞の脳型（例えば、モルガニ・アダムス・ストークス症候群）とみなされます。しかし、この場合、脳症状は不整脈型心筋梗塞の症状とみなされるべきです。
不整脈型では、最初にリズム障害が前面に現れるという事実にもかかわらず、心筋梗塞の一般的な発症パターンと経過はその後繰り返されます。
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喘息変異型
喘息型（喘息重積）は、急性左室不全の発症に伴う窒息発作として現れます。患者は息切れ、空気不足感（心臓喘息の症状）を訴えます。この場合、疼痛症候群は背景に消えるか、全く消失します。疼痛が消失するのは、受容器官の虚弱領域に壊死巣が生じているためと考えられます。
この亜型は、心筋梗塞の反復、慢性左室瘤、乳頭筋梗塞を伴って発症することが多い。喘息型心筋梗塞は、重症度が高く、死亡率が高いのが特徴である。
胃痛型および心筋梗塞の症状（腹壁重積）
このタイプの心筋梗塞は、急性腹症または急性胃炎の臨床像を「模倣」します。上腹部の痛みと様々な消化不良症状の組み合わせが特徴です。患者は腹壁の緊張、膨満感、吐き気、嘔吐、しゃっくり、急性胃アトニー、腸管麻痺を経験することがあります。病態は嘔吐、みぞおちの痛み、そして時には下痢から始まることがあります。
客観的検査では、横隔膜の高位、トラウベ腔の拡大、胃部の顕著な鼓室炎、蠕動運動の消失、胃の飛沫音が認められます。場合によっては、胃アトニーに急性胃潰瘍や消化管出血が合併することもあります。
上腹部の痛みの発生は、脊髄後角の隣接部への疼痛インパルスの伝播に起因する可能性が最も高い。この臨床的変異は、下半身心筋梗塞で観察されることが多い。心筋梗塞と急性膵炎の併発によって、同様の臨床症状が引き起こされることもある。
脳血管変異
比較的まれな疾患で、顕著な全身性動脈硬化症を有する高齢者に多く見られます。臨床像は一過性の脳血管発作の症状が主体です。心筋梗塞の脳血管型は、ほとんどの場合、失神、吐き気、嘔吐、局所神経症状を呈します。このような患者では、心臓痛は通常、軽度に発現するか、全く認められません。脳循環障害は心拍出量の減少と関連しており、低酸素症と脳組織の浮腫を伴います。
脳血管の血栓症および塞栓症の場合、急性脳血管障害の症状が現れますが、診断上特に困難なことはありません。
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無症状変異体
心筋梗塞は、無症状、あるいは心筋への損傷が最小限の症状で済む場合もあります。患者は軽度の息切れ、心臓周辺の軽い痛み、あるいはそれらの頻度の増加に気づきません。このような経過は、神経系の感受性の低下、いくつかの体質的要因、冠循環の特徴、そして心筋の代謝障害に起因する可能性があります。無症候性心筋梗塞は無痛性心筋梗塞と区別する必要があります。どちらのタイプでも痛みは見られませんが、無症候性心筋梗塞には他の症状（心拍リズム障害、血液循環など）も見られないからです。
無症状型の心筋梗塞の発生率は、心筋梗塞全体の 4 ～ 25% の範囲です。
これらの種類の心筋梗塞は、患者が別の病気で医師の診察を受けた際に偶然診断されることが最も多いです。
多くの研究者は、有痛性心筋梗塞を典型的な心筋梗塞の経過とみなしています。その他の病型（喘息性、不整脈性、脳血管性、腹部性）は非典型心筋梗塞に分類されます。非典型性心筋梗塞（無症候性を除く）は、合併症のない心筋梗塞の病型に分類することはできません。
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