左肩甲骨の痛み：原因、警告サイン、診断、治療

左肩甲骨の痛みは症状であり、それ自体が診断ではありません。痛みの原因は、背中上部の筋肉や筋膜、頸椎、肩関節、胸膜、心膜、心臓、上腹部の臓器、さらには脾臓にまで及ぶ可能性があります。そのため、同じ部位の痛みであっても、2人の患者で全く異なる病状（筋挫傷、肺塞栓症、急性大動脈症候群など）を示している場合があります。[1]

痛みの場所だけでなく、その性質も臨床的に重要です。静的運動後に続くしつこい痛みは、多くの場合、筋骨格系の原因を示唆します。腕のしびれを伴う走る痛みは、頸部神経根症を示唆します。吸入により激化する刺すような痛みは、胸膜炎、心膜炎、または血栓塞栓症の原因を除外する必要があります。圧迫感、灼熱感、息切れ、冷や汗、吐き気がある場合は、心血管イベントの疑いを優先します。[2]

特に厄介なのは、一部の危険な病態が「典型的な」胸痛から始まらないことです。米国心臓協会と米国心臓病学会のガイドラインでは、虚血性疼痛は胸部だけでなく、肩、腕、首、背中、上腹部にも感じられ、息切れや倦怠感を伴う場合があることが強調されています。したがって、左肩甲骨下の痛みが単独で「骨軟骨症」と判断されるわけではありません。[3]

表1. 痛みの性質を予備的に判断する方法

痛みの本質	より頻繁に想定されるのは	特に明確にすべきこと
引っ張られるような痛み、腕を動かすと痛む、座った後に痛む	筋肉の緊張、姿勢の悪さ、肩の痛み	ストレスやデスクワーク、重いものを持ち上げるなどの作業はありましたか?
首から肩甲骨、腕にかけて走る焼けつくような痛み	頸椎神経根症	しびれ、脱力感、または感度の低下はありますか?
刺すような痛み、息を吸ったり、咳をしたり、笑ったりすると痛みが強くなる	胸膜、心膜、ときに肺塞栓症	息切れ、頻脈、発熱はありますか?
圧迫感、灼熱感、発汗、吐き気を伴う	心筋虚血、急性冠症候群	胸の痛み、脱力感、恐怖、危険因子などはありますか?
片側に焼けつくような痛みが走り、その後発疹が現れる	帯状疱疹	水ぶくれ、かゆみ、皮膚の灼熱感などはありましたか?
外傷後の痛み、または左季肋部から放散する痛み	胸部外傷、脾臓	打撃、転倒、めまい、脱力感はありましたか?

表の出典: [4]

最も一般的な原因

最も一般的な原因は筋骨格系の痛みです。長時間の静止姿勢、不快な作業環境、通常とは異なる身体活動、重いものを持ち上げること、肩甲骨間の筋肉の緊張、頸部および肩甲帯のバイオメカニクスの乱れなどが原因で発生します。典型的には局所的な痛みで、動作や触診によって再現可能であり、明らかな全身症状は見られません。痛みは夕方、コンピューター作業の後、そして後方または上方に手を伸ばそうとしたときに強くなることがよくあります。[5]

2番目に重要な原因群は頸椎神経根症です。この場合、問題の原因は頸椎にあり、痛みは神経根に沿って肩甲骨や腕に放散します。典型的な症状としては、走るような痛みや焼けつくような痛み、チクチクする感じ、しびれ、首から下にかけての走るような感覚、そして時には手や前腕の脱力などがあります。この種の痛みは、首を動かしたり、力んだり、咳をしたりすることで悪化することがよくあります。重要なのは、かなりの数の症例が手術なしで時間の経過とともに改善するということです。しかし、神経学的欠損が悪化した場合は、迅速な評価が必要です。[6]

3つ目のグループは、肩に関連する痛みの原因です。回旋筋腱板、肩峰下領域、肩後部の症状によっては、「肩甲骨の痛み」として感じられることがあります。特に、原因が特定できない場合にその傾向が強くなります。肩に関連する原因としては、腕を上げる、腕を背中の後ろに回す、頭上で作業するなどの動作で痛みが強くなる、可動域が制限されるなどが挙げられます。夜間の痛みや、患側を下にして横になった際に感じる圧痛も、肩が原因であることが示唆されます。[7]

4番目のグループは心肺疾患です。これらには、急性冠症候群、心膜炎、胸膜炎、肺炎、肺塞栓症、急性大動脈症候群が含まれます。これらの原因は特に避けるべきです。心虚血は背部や肩甲帯に放散することがあります。心膜炎はしばしば疼痛を引き起こし、横になって深く息を吸うと疼痛が増強し、座ったり前かがみになったりすると軽減します。疼痛に息切れ、頻脈、そして時には喀血が伴う場合、肺塞栓症が疑われます。[8]

5番目のグループは帯状疱疹です。特徴的な発疹が現れる数日前から、皮膚分節に沿って、灼熱感と線状の痛みが片側だけ現れることがあります。そのため、この症状はしばしば筋肉痛や「神経の圧迫」と誤診されます。その後、水疱性の発疹が現れます。最も一般的な合併症は帯状疱疹後神経痛で、発疹が治まった後も神経痛が持続します。米国疾病管理予防センター（CDC）によると、帯状疱疹後神経痛は患者の約10～18%に発症し、高齢者に多く見られます。[9]

最後に、内臓関連痛について覚えておくことが重要です。脾臓疾患の場合、特に外傷後には、左季肋部または左肋骨裏の痛みが肩や肩甲骨に放散することがあります。脾臓破裂は、めまい、頻脈、血圧低下、脱力感を伴う緊急事態です。さらに、背中上部や肩甲骨間部の痛みがある場合、特に外傷、免疫抑制、癌の既往、夜間痛がある場合は、脊椎感染症、腫瘍、骨折などの「危険信号」を忘れてはなりません。[10]

表2. 左肩甲骨の痛みの主な原因

原因	典型的な兆候
筋肉の緊張	姿勢、作業、負荷、局所的な痛みとの関係
頸椎神経根症	首から肩甲骨、腕にかけての痛み、しびれ、脱力
肩の病理	腕を上げるとき、背中に回すとき、夜間に痛みがある
心膜炎	痛みは横になったり、息を吸ったりするときに強くなり、座ったり前かがみになったりすると楽になります。
肺塞栓症	突然の痛みに加えて息切れ、頻脈、ときに喀血
心筋虚血	圧迫感、灼熱感、発汗、吐き気、息切れ、背中への放散痛
帯状疱疹	片側の灼熱痛、その後発疹
脾臓の外傷または破裂	衝撃後の痛み、脱力感、めまい、左季肋部の痛み

表の出典：[11]

危険信号：緊急の助けが必要な場合

胸部圧迫感や灼熱感、息切れ、冷や汗、吐き気、重度の脱力感、失神を伴う場合は、直ちに医師の診察を受ける必要があります。これらの症状は、急性冠症候群の可能性を除外するために必要です。国内外のガイドラインでは、虚血性疼痛は必ずしも胸骨後方に限定されるものではなく、背中、肩、腕、首、上腹部にも感じられる可能性があることが明確に強調されています。[12]

呼吸困難を伴う突然の刺すような痛みは、特に頻脈、喀血、チアノーゼ、重度の不安、あるいは長時間の臥床、飛行機、手術、静脈血栓症後の急激な症状悪化を伴う場合、緊急対応が必要となる場合があります。この場合、まず肺塞栓症を疑う必要があります。同様に危険なのは、突然の激しい胸部および背部の痛みで、急性大動脈症候群の疑いがあります。[13]

腹部への打撃、転倒、交通事故、左側面への打撃、または下肋骨骨折の後、左肋骨の裏側に痛みが生じ、肩または肩甲骨に放散する、めまい、脱力感、脈拍の上昇が見られる場合も、緊急の評価が必要です。この場合、脾臓損傷や内出血を除外する必要があります。[14]

それほど緊急ではないものの、それでも深刻な兆候としては、発熱、原因不明の体重減少、夜間痛、進行性の上肢筋力低下、歩行障害、既知の癌、重度の免疫抑制などが挙げられます。胸椎および頸椎痛のガイドラインでは、これらの要因を早期の画像検査と危険な原因の探索の根拠として特に考慮しています。[15]

表3. 待てない状況

状況	なぜ危険なのでしょうか?
痛みに加えて息切れ、冷や汗、吐き気	急性冠症候群の可能性がある
吸入すると痛みが強くなり、頻脈や喀血も起こる	肺塞栓症の可能性がある
胸と背中に突然の非常に激しい痛み	急性大動脈症候群の可能性がある
左側または腹部の損傷後の痛み	脾臓の損傷を除外する必要があります。
筋力低下、しびれ、手の機能障害が悪化する	重大な神経根損傷やその他の神経学的損傷が発生する可能性があります。
発熱、体重減少、夜間痛、癌の既往歴	感染症、腫瘍、複雑な脊椎病変を除外する必要があります。

表の出典：[16]

診断

診察は常に病歴聴取と身体診察から始まります。医師は、痛みがいつ始まったか、腕や首の動きに伴って痛みが増すか、吸入によって痛みが強くなるか、発熱、咳、息切れ、動悸、発疹、しびれ、外傷、癌の既往歴があるかを判断します。この段階でも、機械的疼痛の可能性と、心臓、肺、または緊急治療を必要とする状況とを区別することは多くの場合可能です。[17]

心臓病の原因が少しでも疑われる場合、心電図検査と高感度心筋トロポニン（HSC）検査が標準検査として含まれています。胸痛のガイドラインでは、HSCが急性心筋梗塞の診断、そしてより正確に心筋損傷を除外するための推奨バイオマーカーとして挙げられています。[18]

肺塞栓症が疑われる場合、診断は段階的に行われます。まず臨床的可能性を評価し、可能性が低い場合または中等度の場合はDダイマー検査を行い、結果が陽性の場合は肺動脈CT検査を行います。初期の可能性が高ければ、直ちに画像診断を実施します。この段階的なアプローチは、欧州のガイドラインにも反映されています。[19]

心膜炎、胸膜炎、または肺炎が疑われる場合は、聴診、血中酸素飽和度、胸部X線、心エコー検査、そして必要に応じてCTスキャンが重要です。心膜炎の場合、心エコー検査は診断の確定だけでなく、心膜内の液体の量や、その液体が心臓の充満に及ぼす影響を評価するためにも必要です。[20]

心肺疾患の可能性は低いものの、頸部、腕、神経系の症状、あるいは長期にわたる持続性疼痛が主原因である場合は、頸椎または胸椎の画像検査が検討されます。しかし、重要な原則として、すべての疼痛に即時の画像検査が必要なわけではありません。頸部および胸椎疼痛のガイドラインでは、特にレッドフラグ症候群、脊髄症、外傷、癌の疑い、感染症、あるいは持続性神経障害の早期画像検査を推奨しています。電気診断技術はすべての人に必要なわけではなく、特に根性疼痛と末梢神経障害を鑑別する際に有用です。[21]

表4. どのような研究が必要か、いつ行うべきか

勉強	特に役立つのはどんなときですか?
心電図検査	心臓病の可能性がある場合
高感度心筋トロポニン	急性冠症候群が疑われる場合
Dダイマー	肺塞栓症の確率が低い場合または中等度の場合
肺動脈のCT検査	Dダイマーが陽性の場合、または血栓塞栓症のリスクが高い場合
心エコー検査	心膜炎、心嚢液貯留、または心タンポナーデが疑われる場合
胸部X線写真	咳、発熱、呼吸痛、怪我の場合
首または胸部の磁気共鳴画像検査	持続的な神経症状や危険信号がある場合
筋電図検査と神経伝導検査	根性痛と末梢神経障害を区別するタイミング

表の出典：[22]

鑑別診断

機械的疼痛は、典型的には、その位置、運動、触診、および荷重との関係によって特徴付けられます。患者はしばしば指で痛みのある箇所を指し示すことができます。頸部神経根症の場合、痛みはしばしば首や肩といったより高位の部分から始まり、その後、肩甲骨や腕へと「下降」し、知覚異常や筋力低下を伴います。肩に起因する場合は、首を動かすよりも肩を動かす方が痛みをより効果的に再現します。[23]

心膜痛と胸膜痛は、呼吸や体位によって症状が異なります。心膜炎は通常、座ったり前かがみになったりすると痛みが軽減しますが、横になると痛みが悪化します。胸膜痛は、吸入や咳によって悪化します。虚血性疼痛は、圧迫感、灼熱感、締め付け感、または重苦しさとして表現されることが多く、例外は多いものの、全身症状を伴うことがよくあります。[24]

片側に灼熱感や刺すような痛みがある場合、特にその部位の皮膚が敏感になり発疹が出る場合は、帯状疱疹の可能性を考慮する必要があります。肩甲骨下の痛みに左肋骨下の不快感、脱力感、めまい、または外傷歴が伴う場合は、脾臓が原因であることが疑われます。[25]

痛みが労作では説明できず、持続性かつ進行性で、夜間に患者を覚醒させ、発熱、体重減少、貧血、既知の腫瘍、または免疫不全を伴う場合は、腫瘍、感染症、または全身性の原因が疑われます。このような状況では、「安静にして軟膏を塗る」というアドバイスは、これに限定されるべきではありません。[26]

処理

治療の基本原則はシンプルです。肩甲骨ではなく、痛みの原因を治療することです。だからこそ、すべての人を「筋痙攣」と診断するのは危険です。危険信号がある場合は、まず生命を脅かす疾患を除外し、その後に痛みの緩和とリハビリテーションについて話し合います。[27]

最も一般的な機械的疼痛および姿勢性疼痛については、許容できる活動を維持し、徐々に通常の日常生活に戻り、治療的エクササイズ、ワークステーションの調整、そして頸部、肩甲帯、肩甲骨間部の筋肉のトレーニングを行うことに重点が置かれます。頸肩甲痛については、臨床理学療法ガイドラインにおいて、可動域を広げるエクササイズ、肩甲帯の持久力を高めるエクササイズ、そして肩甲骨の安定筋を強化するエクササイズが推奨されています。[28]

必要に応じて、症状のコントロールのために薬物療法が用いられます。最も一般的には非ステロイド性抗炎症薬が用いられ、場合によっては医師の判断により短期的な筋弛緩薬やその他の薬剤が用いられることもあります。頸部神経根症については、個々の治療法に関するエビデンスは不十分ですが、理学療法、ストレッチング、場合によっては牽引、そして薬物療法による保存的治療が標準的な第一選択となっています。ほとんどの患者は手術なしで症状が改善します。[29]

痛みの原因が肩関節または回旋腱板である場合、痛みを引き起こす負荷、特に頭上への負荷を制限することと、的を絞ったリハビリテーションプログラムを実施することが基本となります。完全な安静ではなく、計画的な運動と機能回復に重点を置きます。重度の筋力低下、損傷、腱断裂の疑い、または持続的な運動制限がある場合は、整形外科的評価が必要です。[30]

心膜炎の治療は、一般的に抗炎症療法とコルヒチンに重点が置かれます。これらの併用は症状を軽減し、再発リスクを低減します。しかし、患者は自己治療を試みるべきではなく、診断の確認と合併症、特に心嚢液貯留や心タンポナーデのモニタリングを受けるべきです。[31]

帯状疱疹では、早期の抗ウイルス療法が重要です。世界保健機関（WHO）と米国疾病予防管理センター（CDC）は、発疹または初期症状の発現から72時間以内に抗ウイルス薬の投与を開始すると最も効果的であると強調しています。これにより、病気の重症度と合併症のリスクが軽減されます。50歳以上の成人、および19歳以上の免疫不全の成人には、遺伝子組換え帯状疱疹ワクチンの予防が推奨されています。[32]

心臓、血管、血栓塞栓症、および外傷性疾患は、救急医療システムの範囲内でのみ治療されます。誤診のリスクは高く、心臓発作の場合は迅速な心電図検査とトロポニン検査が必須です。血栓塞栓症の場合は診断確定と抗凝固療法が必須です。急性大動脈症候群の場合は緊急血管・心臓手術が、脾臓損傷の場合は緊急血行動態評価と適応に応じた外科的治療が行われます。[33]

表5. 原因に応じた治療法

原因	基本戦術
筋骨格系の痛み	適切な運動、運動、姿勢矯正、症状のコントロール
頸椎神経根症	保存的治療、理学療法、神経学的モニタリング
肩の病理	トリガー動作の緩和、リハビリテーション、持続的な症状に対する整形外科医
心膜炎	診断の確定、抗炎症療法、コルヒチン、胸水コントロール
帯状疱疹	抗ウイルス薬の早期投与、鎮痛
急性冠症候群	救急治療と心臓経路
肺塞栓症	緊急診断と入院治療
脾臓破裂	緊急外科的評価

表の出典：[34]

防止

機械的疼痛の予防は、人間工学と定期的な運動にかかっています。長時間の同一姿勢、前傾姿勢、腕の支持不足、肩甲骨の安定筋の弱さは、頸胸郭移行部に慢性的な負担をかける条件を作り出します。定期的な休憩、画面の高さ調整、肩の運動は、再発リスクを効果的に低減します。[35]

心血管代謝予防は、重篤な合併症の予防にも重要です。具体的には、血圧コントロール、禁煙、脂質異常症、糖尿病、肥満の治療、そして日常的な身体活動の増加などが挙げられます。これらは「一般的な見解」ではなく、左肩甲骨の痛みとして最初に現れる症状のリスクを軽減する方法です。[36]

高齢者や免疫力が低下している人の場合、帯状疱疹のワクチン接種は、帯状疱疹自体のリスクと帯状疱疹後神経痛のリスクを軽減するため、追加の予防策となります。[37]

予報

予後は根本原因に完全に依存します。筋骨格痛、姿勢過負荷、そして頸部神経根症のかなりの割合の場合、特に早期に積極的リハビリテーションを開始し、根本原因の是正を遅らせなければ、予後は通常良好です。[38]

帯状疱疹の場合も、予後は通常は良好ですが、一部の患者は長期にわたる神経痛を経験し、加齢とともにリスクが高まります。そのため、早期治療と予防ワクチン接種が実用的に重要です。[39]

痛みが急性冠症候群、肺塞栓症、急性大動脈症候群、または脾臓破裂によって引き起こされた場合、予後は診断と治療の速さに直接左右されます。これらのケースでは、主な「予後因子」は自宅で待機しないこと、そして危険な症状を筋肉の問題に帰属させないことです。[40]

よくある質問

1. 左肩甲骨の痛みは心臓が原因である可能性がありますか？
はい。虚血性疼痛は胸部だけでなく、肩、腕、首、背中、上腹部にも感じられることがあります。特に注意が必要なのは、圧迫感、灼熱感、息切れ、冷や汗、吐き気です。[41]

2. 痛みが筋肉関連である可能性が高いのはどのような場合でしょうか？
痛みが不自然な姿勢、パソコン作業、腕の動きに伴って生じ、触知でき、安静にすると軽減し、息切れ、発熱、重度の脱力感、神経学的欠損を伴わない場合です。このような場合でも、痛みが持続または増強する場合は、直接診察を受ける必要があります。[42]

3. 頸椎が原因の可能性はありますか？
はい、頸椎は肩甲骨の関連痛の最も一般的な原因の一つです。頸部神経根症は、首から肩甲骨、腕にかけての走る痛み、しびれ、チクチクする感じ、脱力感、そして首を動かすと症状が悪化する症状で示されます。[43]

4. 灼熱感や線状の痛みの後に発疹が出た場合はどうすればよいでしょうか？
帯状疱疹の典型的な症状なので、すぐに医師の診察を受けてください。抗ウイルス薬は最初の72時間以内に最も効果を発揮します。[44]

5. 磁気共鳴画像（MRI）検査はすぐに必要でしょうか？
必ずしも必要ではありません。危険信号や重度の神経症状がない場合は、通常、最初のステップは臨床検査です。特に外傷、癌の既往、感染症、脊髄症、進行性障害、または明確な原因のない持続的な疼痛がある場合は、早期の画像診断が不可欠です。[45]

6. 救急車を呼ぶべきなのはいつですか？
痛みに息切れ、胸の圧迫感、冷や汗、吐き気、失神、胸部と背中の突然の非常に激しい痛み、喀血を伴う場合、または左側腹部の損傷後に脱力感とめまいが強くなる場合です。[46]

専門家からの要点

1. マーサ・グラティ医学博士（心臓病学教授、ヒューストン・メソジスト病院デイビス女性心臓センター所長、2021年全国胸痛ガイドライン作成リーダー）：背中、肩、上腹部の痛みは虚血性疾患と同等である可能性があるため、胸部以外の部位の痛みは心臓由来の原因を除外するものではありません。[47]

2. エリック・イッセルバッハー医学博士、マサチューセッツ総合病院胸部大動脈センター共同所長、ハーバード大学医学部准教授、2022年大動脈ガイドライン主執筆者：「急性大動脈症候群が疑われる場合、早期発見、迅速な画像診断、経験豊富な多職種チームによる管理が重要です。」[48]

3. スタブロス・コンスタンティニデス医学博士（マインツ大学臨床研究教授、血栓止血センター医療ディレクター、肺塞栓症に関する欧州ガイドラインの主要著者の一人）：血栓塞栓症の診断は直感ではなく、臨床的確率、Dダイマー、画像という構造化されたアルゴリズムに基づくべきである。[49]

4. マッシモ・イマツィオ、ウディネのサンタ・マリア・デッラ・ミゼリコルディア大学病院心臓病学教授、心筋炎および心膜炎に関する欧州ガイドライン作業部会メンバー：「体位依存性疼痛は横になったり吸入したりする際に悪化するため、心膜を考慮する必要があり、再発リスクを軽減するためにコルヒチンは治療の重要な部分であり続ける。」[50]