心筋梗塞：予後とリハビリテーション

外来段階でのリハビリテーションと治療

退院後3～6週間は、身体活動を徐々に増やしていきます。患者様が懸念されることの多い性行為の再開や、その他の適度な身体活動の再開が推奨されます。急性心筋梗塞後6週間にわたり良好な心機能が維持されれば、ほとんどの患者様は通常の活動を再開できます。ライフスタイル、年齢、心臓の状態を考慮した合理的な身体活動プログラムは、虚血性イベントのリスクを低減し、全体的な健康状態を向上させます。

ACSの急性期および治療を通して、患者にリスク因子の是正に向けた強い動機付けを育むことが重要です。患者の身体的および精神的状態を評価し、患者と話し合う際には、ライフスタイル（喫煙、食事、仕事と休息のスケジュール、運動の必要性など）についても話し合うことが重要です。リスク因子の排除は予後の改善につながるからです。

医薬品。一部の薬剤は心筋梗塞後の死亡リスクを大幅に低減するため、禁忌または不耐性がない限り常に使用する必要があります。

アセチルサリチル酸は、心筋梗塞を発症した患者の死亡率および再発性心筋梗塞の頻度を15～30%低下させます。長期使用には、速溶性アスピリンを1日1回81mg服用することが推奨されます。アセチルサリチル酸の有無にかかわらず、ワルファリンとの併用投与は、死亡率および再発性心筋梗塞の頻度を低下させることがデータから示されています。

B遮断薬は標準的な治療法と考えられています。最も広く使用されているB遮断薬（アセブトロール、アテノロール、メトプロロール、プロプラノロール、チモロールなど）は、心筋梗塞後の死亡率を少なくとも7年間、約25%低下させます。

ACE阻害薬は、心筋梗塞の既往歴のあるすべての患者に処方されます。これらの薬剤は、内皮機能を改善することで心臓を長期的に保護します。咳やアレルギー性発疹（血管性浮腫や腎不全は除く）など、ACE阻害薬が耐えられない場合は、アンジオテンシンII受容体拮抗薬に置き換えることができます。

HMG-CoA還元酵素阻害剤（スタチン）も適応となります。心筋梗塞後のコレステロール値を低下させることで、高コレステロール値または正常コレステロール値の患者における虚血性イベントの再発率および死亡率が低下します。スタチンは、初期のコレステロール値に関わらず、心筋梗塞後の患者に有益である可能性が高いです。低HDLまたは高トリグリセリドに関連する脂質異常症を有する心筋梗塞後の患者は、フィブラート系薬剤の恩恵を受ける可能性がありますが、その有効性はまだ実験的に確認されていません。脂質低下療法は、重大な副作用がない限り、長期にわたり適応となります。

心筋梗塞の予後

不安定狭心症。不安定狭心症の患者の約30%は、発症後3ヶ月以内に心筋梗塞を発症します。突然死はそれほど多くありません。胸痛とともに心電図の変化が認められる場合は、その後の心筋梗塞または死亡のリスクが高いことを示しています。

非ST上昇型心筋梗塞およびST上昇型心筋梗塞。全死亡率は約30％で、患者の50％～60％は病院前（通常は心室細動が原因）に死亡しています。院内死亡率は約10％（主に心原性ショックが原因）ですが、心不全の重症度によって大きく異なります。心原性ショックで死亡する患者の多くは、梗塞と梗塞後心硬化症を併発しているか、新規心筋梗塞が左室重量の少なくとも50％に及んでいます。ST上昇型心筋梗塞（STHM）患者の死亡率の90％は、高齢（全死亡率の31％）、低収縮期血圧（24％）、クラス＞1（15％）、高心拍数（12％）、および前壁位置（6％）の5つの臨床的特徴によって予測されます。糖尿病患者と女性では死亡率がわずかに高くなります。

急性心筋梗塞後、初回入院患者の死亡率は1年で8～10%です。死亡のほとんどは最初の3～4ヶ月間に発生します。持続性心室性不整脈、心不全、心室機能低下、および持続性虚血は、高リスクの指標です。多くの専門家は、退院前または退院後6週間以内に心電図によるストレステストを実施することを推奨しています。心電図所見に変化がなく、良好な検査結果であれば予後は良好であり、通常は追加検査は不要です。運動耐容能の低下は予後不良と関連しています。

回復後の心機能の状態は、急性発作後に機能する心筋がどの程度残存しているかに大きく依存します。過去の心筋梗塞による瘢痕が新たな損傷に加わります。左室重量の50%を超える損傷の場合、長期の余命は期待できません。

キリップ分類と急性心筋梗塞による死亡率*

クラス	RO 2	症状	院内死亡率、％
1	普通	左室不全の兆候なし	3-5
II	わずかに減少	軽度から中等度の左室不全	6-10
3	削減	重度の左室不全、肺水腫	20～30
IV	重度の機能不全	心臓性ショック：動脈性低血圧、頻脈、意識障害、四肢冷感、乏尿、低酸素症	80歳以上

病気の経過中に患者を繰り返し検査することで判定されます。患者が室内空気を呼吸しているかどうかも判定されます。