肺塞栓症（TELA）
最後に見直したもの： 12.07.2025
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肺塞栓症（PE）は、通常は脚や骨盤の太い静脈などの他の場所に形成された血栓によって 1 つ以上の肺動脈が閉塞される病気です。
リスク因子には、静脈還流を阻害し、特に凝固亢進状態の患者における内皮損傷または機能不全を引き起こす状態が含まれます。肺塞栓症（PE）の症状には、呼吸困難、胸膜炎性胸痛、咳嗽などがあり、重症例では失神または心停止・呼吸停止に至ります。所見は漠然としており、頻呼吸、頻脈、低血圧、II音肺動脈成分の亢進などがみられることがあります。診断は、換気血流シンチグラフィー、CT血管造影、または肺動脈造影検査に基づいて行われます。肺塞栓症（PE）の治療には、抗凝固薬、血栓溶解薬、そしてときに血栓を除去する手術が含まれます。
肺塞栓症（PE）は年間約65万人に発生し、最大20万人が死亡しています。これは、年間の病院死亡者の約15%を占めています。小児における肺塞栓症（PE）の発生率は、入院10,000件あたり約5件です。
肺塞栓症の原因
肺塞栓症のほぼすべては、下肢または骨盤静脈の血栓症（深部静脈血栓症[DVT]）が原因です。どちらの系統の血栓も無症状の場合があります。また、上肢の静脈や右心房にも血栓塞栓症が発生することがあります。深部静脈血栓症と肺塞栓症（PE）の危険因子は小児と成人で同じであり、特に基礎疾患として過凝固状態を有する患者において、静脈還流を阻害する状態、または内皮損傷や機能不全を引き起こす状態が挙げられます。たとえ数時間であっても、床上安静や歩行制限は、一般的な誘発因子です。
深部静脈血栓症が発生すると、血栓は剥がれて静脈系を通り心臓の右側に移動し、肺動脈に詰まって1つまたは複数の血管を部分的または完全に閉塞する可能性があります。その結果は、塞栓の大きさと数、肺の反応、そして体内の血栓溶解システムの血栓溶解能力によって異なります。
小さな塞栓は急性の生理学的影響を及ぼさないこともあり、多くは直ちに溶解し始めて数時間から数日以内に解消します。大きな塞栓は、反射による換気の増加（頻呼吸）、換気/灌流（V/Q）不均衡およびシャントによる低酸素血症、肺胞低炭酸ガス血症およびサーファクタント欠損による無気肺、ならびに機械的閉塞および血管収縮による肺血管抵抗の増大を引き起こすことがあります。ほとんどの塞栓は、かなりの大きさのものでも内因性の溶解により治療なしで解消され、生理学的反応は数時間から数日以内に治まります。一部の塞栓は溶解に抵抗性で、器質化して持続する場合があります。まれに、慢性の残留閉塞により肺高血圧症（慢性血栓塞栓性肺高血圧症）を引き起こし、何年もかけて発症して慢性右室不全に至る場合があります。大きな塞栓が主要動脈を閉塞した場合、または多数の小さな塞栓が末梢動脈の50%以上を閉塞した場合、右室圧が上昇し、急性右室不全、ショックを伴う不全（広範性肺塞栓症（PE）、または重症例では突然死を引き起こします。死亡リスクは、右心圧上昇の程度と頻度、および患者の過去の心肺機能状態に依存し、既存の心疾患を有する患者ではより高い血圧値を示す傾向があります。健康な患者は、肺血管床の50%以上を閉塞する肺塞栓症から生存できます。
[ 深部静脈血栓症および肺塞栓症（PE）の危険因子
- 年齢 > 60歳
- 心房細動
- 喫煙（受動喫煙を含む）
- エストロゲン受容体調節薬（ラロキシフェン、タモキシフェン）
- 四肢の損傷
- 心不全
- 凝固亢進状態
- 抗リン脂質症候群
- アンチトロンビンIII欠乏症
- 第V因子ライデン変異（活性化プロテインC抵抗性）
- ヘパリン誘発性血小板減少症および血栓症
- 線溶系の遺伝的欠陥
- 高ホモシステイン血症
- 第VIII因子の増加
- 第XI因子の増加
- フォン・ヴィレブランド因子の増加
- 発作性夜間血色素尿症
- プロテインC欠乏症
- プロテインS欠乏症
- プロトロンビンGAの遺伝的欠陥
- 組織因子経路阻害剤
- 固定
- 静脈カテーテルの挿入
- 悪性腫瘍
- 骨髄増殖性疾患（過粘稠度）
- ネフローゼ症候群
- 肥満
- 経口避妊薬/エストロゲン補充療法
- 妊娠と産後
- 静脈血栓塞栓症の既往
- 鎌状赤血球貧血
- 過去3ヶ月以内に手術を受けた
肺塞栓症（PE）と診断された患者のうち、肺梗塞を発症する割合は10%未満です。この低い割合は、肺への二重の血液供給（すなわち、気管支と肺動脈）に起因します。梗塞は典型的には、X線画像上の浸潤影、胸痛、発熱、そして時に喀血を特徴とします。
非血栓性肺塞栓症（PE）
肺塞栓症 (PE) は、さまざまな非血栓性の原因から発生し、血栓性肺塞栓症 (PE) とは異なる臨床症候群を引き起こします。
空気塞栓症は、大量の空気が全身静脈または右心房に注入され、それが肺動脈系に移動することで発生します。原因としては、手術、鈍的外傷または圧外傷（例：人工呼吸器装着中）、欠陥のある静脈カテーテルまたはキャップのない静脈カテーテルの使用、水中潜水後の急速な減圧などが挙げられます。肺循環における微小気泡の形成は、内皮損傷、低酸素血症、びまん性浸潤を引き起こす可能性があります。大量の空気塞栓症は肺流出路閉塞を引き起こし、急速に致死的となる可能性があります。
脂肪塞栓症は、脂肪または骨髄粒子が全身静脈循環に入り、その後肺動脈に侵入することで引き起こされます。原因としては、長管骨骨折、整形外科手術、鎌状赤血球症発作患者における毛細血管閉塞または骨髄壊死、そしてまれに、体内または経皮的血清脂質の毒性変化などが挙げられます。脂肪塞栓症は、急性呼吸窮迫症候群に類似した肺症候群を引き起こし、重度の低酸素血症が急速に発症し、しばしば神経学的変化や点状出血を伴います。
羊水塞栓症は、分娩中または分娩後に羊水が母体静脈循環に入り、その後肺動脈系に流入することで引き起こされるまれな症候群です。この症候群は、分娩前子宮操作によって稀に発生することがあります。患者は、アナフィラキシーによる心臓ショックや呼吸困難、血管収縮による急性重症肺高血圧症、そして直接的な肺毛細血管損傷を呈することがあります。
敗血症性塞栓症は、感染物質が肺に入ることで発生します。原因としては、薬物使用、右側感染性心内膜炎、敗血症性血栓性静脈炎などが挙げられます。敗血症性塞栓症は肺炎または敗血症の症状と徴候を引き起こし、胸部X線検査で局所的な浸潤影が発見されることで初めて診断されます。この浸潤影は末梢に拡大し、膿瘍を形成することがあります。
異物塞栓症は、通常、ヘロイン中毒者によるタルクや精神疾患患者による水銀などの無機物質の静脈内投与により、肺動脈系に粒子が入り込むことで発生します。
腫瘍塞栓症は、悪性腫瘍（通常は腺癌）のまれな合併症であり、腫瘍細胞が静脈系および肺動脈系に侵入し、そこで閉塞・増殖して血流を阻害します。患者は典型的には、呼吸困難、胸膜炎性胸痛、および肺性心の徴候を呈し、数週間から数ヶ月かけて進行します。微細結節性またはびまん性肺浸潤の存在下で疑われるこの診断は、生検、あるいは場合によっては吸引液の細胞診と肺毛細血管血の組織学的検査によって確定診断されます。
全身性ガス塞栓症は、気道内圧が高い状態で機械的人工呼吸器を使用している際に気圧外傷が生じ、肺実質から肺静脈へ、そして全身動脈へと空気が漏れ出すことで発症するまれな症候群です。ガス塞栓は中枢神経系病変（脳卒中を含む）、心臓障害、肩または前胸壁の網状皮斑を引き起こします。診断は、確立された気圧外傷の存在下で、他の血管病変を除外することに基づいて行われます。
肺塞栓症の症状
ほとんどの肺塞栓は小さく、生理学的に重要ではなく、無症状です。たとえ発生したとしても、肺塞栓症（PE）の症状は非特異的であり、肺血管閉塞の程度や既存の心肺機能に応じて頻度と強度が異なります。
大きな塞栓は急性呼吸困難と胸膜炎性胸痛を引き起こし、まれに咳嗽や喀血も起こります。広範囲の肺塞栓症（PE）は低血圧、頻脈、失神、または心停止を引き起こします。
肺塞栓症（PE）の最も一般的な症状は、頻脈と頻呼吸です。まれに、低血圧、肺動脈成分（P）の増大によるII音（S2）、断続性ラ音（crackle）および喘鳴（wheeze）などがみられることがあります。右室不全がある場合、内頸静脈の拡張と右室肥大が認められる場合があり、三尖弁逆流の有無にかかわらず、右室疾走調律（III音およびIV音 [S3およびS4]）が認められることがあります。発熱がみられる場合もありますが、深部静脈血栓症および肺塞栓症（PE）は発熱の原因として除外されることが多いです。
慢性血栓塞栓性肺高血圧症は、数か月から数年かけて発症する労作時呼吸困難、疲労、末梢浮腫などの右心不全の症状と徴候を引き起こします。
肺塞栓症の診断
症状と徴候が非特異的であり、診断検査が不完全または侵襲的であるため、診断は不明確である。診断は、心虚血、心不全、COPDの増悪、気胸、肺炎、敗血症、急性胸部症候群（鎌状赤血球症の患者）、および過換気を伴う急性不安など、同様の症状を示す多数の疾患の鑑別診断に肺塞栓症（PE）を含めることから始まります。初期検査には、パルスオキシメトリー、心電図、および胸部X線検査を含める必要があります。胸部X線検査は通常非特異的ですが、無気肺、局所浸潤、高位横隔膜、および/または胸水が示されることがあります。典型的な所見には、血管成分の局所的消失（ウェスターマーク徴候）、末梢の三角浸潤（ハンプトンの三角）、または右下行肺動脈の拡張（ポール徴候）がありますが、これらは疑わしいものの感度の低い徴候です。
パルスオキシメトリーは酸素化を評価する迅速な方法です。肺塞栓症 (PE) の兆候の 1 つは低酸素血症ですが、その他の重大な異常も調査する必要があります。
心電図では、頻脈と変動性ST-T変化が最も多くみられますが、これらは肺塞栓症（PE）に非特異的です。SQT徴候または新たな右脚ブロックは、右室圧の急激な上昇が右室伝導に及ぼす影響を示唆している可能性があります。これらは特異的ですが感度が低く、患者の約5％にしか認められません。右軸偏位および肺性P波が認められる場合があります。また、1～4誘導でT波逆転も認められます。
肺塞栓症（PE）の臨床的確率は、心電図および胸部X線検査を病歴および身体診察と関連付けることで推定できます。肺塞栓症（PE）の臨床的確率が低い患者は、最小限の検査のみ、または追加検査を必要としない場合があります。臨床的確率が中程度の患者は、追加検査が必要です。臨床的確率が高い患者は、追加検査の結果が出るまで、直ちに治療が必要となる場合があります。
肺塞栓症の非侵襲的診断
非侵襲的検査は通常、侵襲的検査よりも迅速に実施でき、合併症も少ないです。肺塞栓症（PE）の診断と除外に最も有用な検査は、Dダイマー検査、換気血流シンチグラフィー、デュプレックス超音波検査、ヘリカルCT、心エコー検査です。
検査の選択と順序について普遍的に受け入れられているアルゴリズムはありませんが、一般的な要件には、Dダイマースクリーニング検査と下肢超音波検査が含まれます。Dダイマーが陽性で、超音波検査で血栓が陰性の場合、次にCTまたは肺塞栓症の検査が行われます。臨床基準に基づくと肺塞栓症（PE）の確率が中等度から高いものの、肺塞栓症の検査に基づくと確率が低いか不確かな患者では、通常、診断を確定または除外するために肺動脈造影またはヘリカルCTが必要です。下肢超音波検査の結果が陽性であれば、抗凝固療法の必要性が確定し、さらなる診断検査の必要性がなくなります。超音波検査の結果が陰性でも、追加検査の必要性がなくなるわけではありません。Dダイマーが陽性の場合、心電図、動脈血ガス測定、胸部X線、および心エコー図は、他のデータなしでは診断とみなされるほど特異性が十分でない追加の検査です。
Dダイマーは内因性線溶の副産物であるため、値の上昇は最近血栓が形成されたことを示唆します。この検査は非常に感度が高く、DVT/PE 患者の 90% 以上で値が上昇しています。しかし、DVT/PE のない患者の多くでも値が上昇しているため、陽性の結果は静脈血栓に特異的ではありません。対照的に、Dダイマー値が低い場合の陰性の予測値は 90% を超え、特に初期の確率推定が 50% 未満の場合は、深部静脈血栓症と肺塞栓症を除外できます。古い酵素結合免疫吸着測定法を使用した場合、Dダイマー検査が陰性であっても肺塞栓症 (PE) であると報告されている症例がありますが、新しい、特異性が高く迅速な測定法により、Dダイマーが陰性であることは、日常診療で PE の診断を除外するための信頼性の高い検査となっています。
V/Pスキャンは、肺塞栓症（PE）でみられる、換気はされているものの灌流されていない肺の領域を検出できます。V/Pスキャンの結果に基づいて、PEの確率は低、中、高に分類されます。スキャン結果が完全に正常であれば、PEはほぼ100%の精度で除外されますが、確率が低い場合でも、PEの可能性は15%残ります。灌流障害は、胸水、胸部腫瘍、肺高血圧症、肺炎、COPDなど、他の多くの病態でも発生する可能性があります。
デュプレックススキャンは、下肢（主に大腿静脈）の血栓を検出するための、安全で外傷を起こさないポータブルな方法です。血栓は、静脈の輪郭を視覚化すること、静脈の非圧縮性を証明すること、ドップラー検査中に血流が減少していることを特定することの3つの方法で検出できます。この検査は、血栓症に対して90％を超える感度と95％を超える特異度を備えています。この方法では、ふくらはぎの静脈や腸骨静脈の血栓を確実に検出することはできません。大腿静脈に血栓がない場合でも、他の部位の血栓症の可能性が排除されるわけではありませんが、他の原因による血栓は非常にまれであるため、デュプレックス超音波検査の結果が陰性の患者は、肺塞栓症（PE）を発症することなく95％を超える生存率を示します。大腿静脈血栓症の所見は抗凝固療法の必要性を示しており、肺塞栓症やその他の血栓症のさらなる検査が不要になる可能性があるため、超音波検査は多くの診断アルゴリズムに組み込まれています。
造影ヘリカル CT は、迅速で、費用が手頃で、非侵襲的であり、他の肺病変についてより詳しい情報が得られるため、多くの場合、VP スキャンや肺動脈造影の代替手段となります。ただし、患者は数秒間息を止めることができなければなりません。CT の感度は、葉および区域血管の肺塞栓症 (PE) に対して最も高く、小さな亜区域血管の塞栓症 (PE 全体のうち約 30%) に対して最も低く、そのため一般に灌流スキャンよりも感度が低くなります (60% に対して 99% 以上)。また、造影剤の混合が不完全であることから画像所見が生じる可能性があるため、肺動脈造影よりも特異度が低くなります (90% に対して 95% 以上)。スキャン結果が陽性であれば肺塞栓症 (PE) と診断できる場合がありますが、スキャン結果が陰性であっても亜区域疾患が除外されるとは限りません。ただし、小さな亜区域血管の塞栓症の臨床的意義は明確にする必要があります。解像度の高い新しいスキャナーは診断精度を向上させる可能性があり、灌流スキャンや動脈造影に取って代わる可能性があります。
肺塞栓症（PE）の診断検査としての心エコー検査の有用性については議論がある。右室機能不全（例：肺動脈圧が40 mmHgを超えると生じる拡張および低運動）の検出感度は80%を超える。急性PEにおける血行動態障害の重症度を判定する有用な検査であるが、右室機能不全はCOPD、心不全、睡眠時無呼吸など多くの病態で認められるため、非特異的な検査である。ドップラー血流検査を用いた肺動脈収縮期圧の評価は、急性PEの重症度に関する有用な追加情報を提供する。右室機能不全または肺高血圧がない場合、重症PEの診断は可能性が低いが、除外するわけではない。
心筋マーカーは、急性肺塞栓症（PE）患者の死亡リスク層別化に有用と考えられています。トロポニン値の上昇は右室損傷を示唆する可能性があります。脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）およびNPO-BNP値の上昇は診断に有用ではありませんが、低値は良好な予後を示唆する可能性があります。これらの検査は右室拡張またはPEのいずれにも特異的ではないため、臨床的意義を判断する必要があります。
動脈血ガスと呼気PaCO2の測定は、生理学的死腔（すなわち、換気はされているが灌流はされていない肺の割合）の推定値を提供します。死腔が15%未満でDダイマー値が低い場合、急性肺塞栓症（PE）の陰性予測値は98%です。
肺塞栓症の侵襲的診断
肺血管造影は、過去の検査結果に基づいて肺塞栓症（PE）の可能性が中程度から高く、非侵襲的検査で決定的な結果が得られない場合、重篤な患者などで緊急に診断を確認または除外する必要がある場合、および抗凝固療法が禁忌である場合に適応されます。
肺動脈造影は肺塞栓症（PE）の診断において最も正確な検査ですが、超音波検査やヘリカルCTの感度が高いため、その必要性は大幅に低下しています。血管内充満欠損または急激な血流減少を伴う動脈造影は陽性所見です。PEの診断には至らないものの疑わしい所見としては、近位径の増大と遠位径の減少を伴う肺動脈分枝の部分閉塞、血液量減少領域、動脈造影後期（静脈相）における近位動脈への造影剤の滞留などが挙げられます。動脈が閉塞した肺区域では、造影剤による静脈充満が遅延するか、あるいは全く認められません。
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肺塞栓症の治療
肺塞栓症（PE）の初期治療には、低酸素血症を是正するための酸素療法、および低血圧を治療するための0.9%生理食塩水の静脈内投与と昇圧薬の投与が含まれます。肺塞栓症（PE）が強く疑われる、または確定診断された患者はすべて入院し、理想的には発症後24～48時間は生命を脅かす心血管系合併症の発現の有無をモニタリングする必要があります。その後の治療には抗凝固療法があり、場合によっては血栓除去も行われます。
血栓の除去
低血圧の患者では、血栓溶解または除去を検討すべきである。臨床所見、心電図所見、および／または心エコー所見により右室負荷または右室不全が認められる患者にも考慮される可能性があるが、このアプローチを支持するデータは絶対的なものではない。血栓の除去は、塞栓除去術または静脈内血栓溶解療法によって達成される。
塞栓除去術は、心停止または呼吸停止のリスクがある肺塞栓症（PE）患者（輸液および酸素療法後も収縮期血圧が90mmHg未満が持続する場合、または昇圧剤療法が必要な場合）に適応となります。肺動脈カテーテルを用いた塞栓の吸引または破砕は、外科的塞栓除去術の合併症を最小限に抑えますが、この治療法の有用性は証明されていません。外科的塞栓除去術は、広範型PE患者の生存率を向上させる可能性は高いものの、広く施行されておらず、高い死亡率と関連しています。塞栓除去術の実施の決定および治療法の選択は、各施設の能力と経験に基づいて行われます。
組織プラズマゲン活性化因子（tPA）、ストレプトキナーゼ、またはウロキナーゼによる血栓溶解療法は、非侵襲的に肺血流を迅速に回復させる方法ですが、長期的な利益が出血リスクを著しく上回らないため、議論の的となっています。血栓溶解療法は、亜広範性肺塞栓症（PE）の患者において、X線画像の変化の消失と血行動態機能（心拍数および右室機能）の回復を早め、心肺代償不全を予防しますが、生存率の改善にはつながりません。PE を有し、心エコー検査で近位（大）肺塞栓症の所見がある正常血圧の患者、または PE もしくは既存疾患による右室機能不全がある患者には、血栓溶解療法を推奨する研究者もいます。一方、広範性肺塞栓症（PE）（低血圧、低酸素血症、または 2 本以上の大葉動脈の閉塞）の患者には、血栓溶解療法を推奨する研究者もいます。血栓溶解療法の絶対的禁忌には、出血性脳卒中の既往、あらゆる原因による活動性出血、2ヶ月以内の頭蓋内外傷または手術、最近の大腿動脈またはその他の主要動脈の穿刺、潜血反応陽性を含む消化管出血（6ヶ月未満）、および心肺蘇生が含まれます。相対的禁忌には、最近の手術（10日未満）、出血性素因（例：肝不全によるもの）、妊娠、および重度の高血圧（収縮期血圧 > 180mmHgまたは拡張期血圧 > 110mmHg）が含まれます。
ストレプトキナーゼ、ウロキナーゼ、およびアルテプラーゼ（遺伝子組換えtPA）は、血栓溶解療法に使用できます。これらの薬剤はいずれも、他の薬剤に対して明確な優位性を示していません。標準的な静脈内投与レジメンは、ストレプトキナーゼ250,000単位を30分かけて投与した後、100,000単位/時で24時間持続注入する、ウロキナーゼ4,400単位/kgを10分かけて投与した後、4,400単位/kg/時で12時間継続する、アルテプラーゼ100 mgを2時間以上持続投与した後、さらに40 mgを4時間（10 mg/時）投与する、またはテネクテプラーゼ（投与量は体重に応じて算出され、最大投与量は10,000 IU 50 mgを超えてはならない。必要な薬剤量は、5～10秒かけて急速な単回静脈内注射で投与する）です。臨床症状および繰り返しの肺血管造影検査で血栓溶解が見られず、初回投与で出血が起こらない場合、ストレプトキナーゼはアレルギー反応や発熱反応を引き起こすことが多く、長期投与が必要となるため、現在ではほとんど使用されていません。
ヘパリンの初期注入量は同時に投与するべきですが、持続注入を開始する前に活性化PTTがベースライン値の1.5～2.5倍まで低下するのを待つべきです。重症肺塞栓症（PE）患者や全身性血栓溶解療法の相対的禁忌患者では、肺動脈カテーテルを通して血栓溶解薬を投与する直接血栓溶解療法が用いられることがありますが、この治療法は全身性血栓溶解療法の進行を予防するものではありません。出血が起こった場合は、クリオプレシピテートまたは新鮮凍結血漿とアクセス可能な血管部位の圧迫によって完全にコントロールできます。
抗凝固療法
静脈血栓が完全に塞栓することはまれであるため、残存血栓の拡大と塞栓症の発症を防ぐため、抗凝固療法を緊急に開始する必要があります。抗凝固薬が禁忌の患者、または抗凝固療法にもかかわらず血栓塞栓症が発現した患者は、経皮的下大静脈フィルター手術を受ける必要があります。
ヘパリン（未分画ヘパリンまたは低分子量ヘパリン）は、急性深部静脈血栓症および肺塞栓症（PE）の治療の中心であり、診断時に速やかに、または臨床的に疑いが強い場合は可能な限り早く投与すべきである。最初の 24 時間の抗凝固療法が不十分だと、3 か月以内に肺塞栓症が再発するリスクが増加する。ヘパリンは、凝固因子の阻害剤であるアンチトロンビン III の作用を促進する。未分画ヘパリンには、アンチトロンビン III を介した抗炎症特性もあり、血栓の組織化を促進し、血栓性静脈炎を軽減する可能性がある。未分画ヘパリンは、プロトコルに従ってボーラス投与および点滴投与され、正常対照の 1.5～2.5 倍の活性化 PTT を達成する。皮下低分子量ヘパリン（LMWH）は、未分画ヘパリンと同等の効果があり、血小板減少症を引き起こしにくい。半減期が長いため、深部静脈血栓症患者の外来治療に適しており、ワルファリンによる抗凝固療法が達成されていない患者の早期退院を促進します。
ヘパリンはすべて、出血、血小板減少症、蕁麻疹、そしてまれに血栓症やアナフィラキシーを引き起こす可能性があります。ヘパリンの長期使用は、低カリウム血症、肝酵素の上昇、および骨粗鬆症を引き起こす可能性があります。患者は、繰り返し血算と便潜血検査を実施して出血のスクリーニングを行うべきです。ヘパリン過剰投与による出血は、未分画ヘパリン5000単位にプロタミンを最大50mg添加することでコントロールできます（または、LMWHの場合は生理食塩水20mLにプロタミン1mgを10～20分かけて点滴しますが、プロタミンはLMWHによる第Xa因子の不活化を部分的にしか回復させないため、正確な投与量は不明です）。ヘパリンまたはLMWHによる治療は、経口ワルファリンによって完全な抗凝固効果が達成されるまで継続すべきです。急性肺塞栓症 (PE) 後の長期抗凝固療法における LMWH の使用は研究されていませんが、経口ワルファリンと比較してコストと投与の複雑さによって制限される可能性があります。
ワルファリンは、妊婦およびワルファリン療法中に新規または悪化する静脈血栓塞栓症を発症した患者を除くすべての患者における長期抗凝固療法の第一選択薬です。ワルファリンは、効果的なヘパリン化開始後48時間以内に5～10mgの錠剤を1日1回服用開始します。まれにプロテインC欠乏症の患者では、治療的低凝固が達成された後にのみ服用を開始します。治療目標は通常、INR 2～3です。
処方者は、市販の漢方薬との相互作用を含め、さまざまな薬物相互作用に注意する必要があります。深部静脈血栓症または肺塞栓症（PE）の一時的なリスク要因（骨折、手術など）がある患者は、3～6 か月後に薬を中止できます。非一時的リスク要因（凝固亢進など）がある患者、リスク要因が確認されていない患者、深部静脈血栓症や肺塞栓症の再発歴がある患者は、治療の合併症が発生しない場合は少なくとも 6 か月間、おそらく生涯、ワルファリンを継続する必要があります。リスクの低い患者には、ワルファリンは低強度で（INR を 1.5 ～ 2.0 に維持するように）投与され、少なくとも 2 ～ 4 年間は安全かつ効果的である可能性がありますが、このレジメンを推奨するには、安全性に関するさらなるエビデンスが必要です。出血はワルファリン療法で最もよく見られる合併症です。 65歳以上の患者、基礎疾患（特に糖尿病、最近の心筋梗塞、ヘマトクリット値30%未満、クレアチニン値1.5 mg/dL超）があり、脳卒中または消化管出血の既往歴がある患者は、最もリスクが高いと考えられます。出血は、ビタミンK2.5～10 mgの皮下投与または経口投与により完全にコントロールできます。重症の場合は、新鮮凍結血漿を投与します。ビタミンKは発汗、局所疼痛、そしてまれにアナフィラキシーを引き起こす可能性があります。
下大静脈フィルター（IVCフィルター、IF）の留置は、抗凝固療法および血栓溶解療法の禁忌がある患者、適切な抗凝固療法を行っても塞栓症が再発する患者、または肺塞栓除去術後の患者に適応となる。フィルターには数種類あり、サイズや交換可能性が異なる。フィルターは内頸静脈または大腿静脈にカテーテルを挿入して留置する。最適な位置は腎静脈入口部のすぐ下である。フィルターは急性および亜急性の血栓塞栓性合併症を軽減するが、後期合併症を伴う。例えば、静脈側副血行路が形成されてバイパス経路となり、肺塞栓症（PE）がフィルターを迂回することがある。したがって、深部静脈血栓症を再発する患者、または深部静脈血栓症を慢性的に発症するリスクがある患者には、依然として抗凝固療法が必要となる場合がある。フィルターは、抗凝固療法の禁忌がなくなるまで、ある程度の保護を提供する。フィルターは広く使用されているにもかかわらず、肺塞栓症 (PE) の予防におけるその有効性は研究も証明もされていません。
医薬品
肺塞栓症の予防
肺塞栓症（PE）予防とは、深部静脈血栓症の発症を予防することを意味します。その必要性は患者のリスクによって異なります。寝たきりの患者や、特に整形外科手術を受ける患者は最も必要とされ、これらの患者のほとんどは血栓が形成される前に特定されるべきです。PEは、低用量未分画ヘパリン（UFH）、低分子量ヘパリン（LMWH）、ワルファリン、新しい抗凝固薬、圧迫器具、ストッキングによって予防されます。
薬剤またはデバイスの選択は、治療期間、禁忌、相対的なコスト、使いやすさなどに応じて異なります。
NDNFGは、手術の2時間前に5000単位を皮下投与し、その後は8～12時間ごとに7～10日間、または患者が完全に歩行できるようになるまで投与します。手術を受けない固定された患者には、リスクが消失するまで、または無期限に12時間ごとに5000単位を皮下投与します。
LMWH の投与量は薬剤によって異なります。エノキサパリン 30 mg を 12 時間ごとに皮下投与、ダルテパリン 2500 IU を 1 日 1 回、チンザパリン 3500 IU を 1 日 1 回投与は、深部静脈血栓症および肺塞栓症 (PE) の予防に関して NDNFH に劣らない、同等の効果を持つ数多くの LMWH のうちの 3 つにすぎません。
ワルファリンは通常、1日1回2～5mgの用量、またはINRを1.5～2に維持するように調整された用量で効果的かつ安全です。
ヒルジン（皮下直接トロンビン阻害薬）、キシメラガトラン（経口直接トロンビン阻害薬）、そして選択的第Xa因子阻害薬であるダナパロイドおよびフォンダパリヌクスなどの新しい抗凝固薬は、深部静脈血栓症および肺塞栓症（PE）の予防に有効性を示していますが、ヘパリンおよびワルファリンと比較した費用対効果および安全性を明らかにするには、さらなる研究が必要です。アスピリンは深部静脈血栓症および肺塞栓症（PE）の予防において、プラセボよりも効果的ですが、他のすべての薬剤よりも効果が低いです。
間欠的空気圧迫法（IPC）は、脚または脚から大腿部にかけてリズミカルな外部圧迫を加える治療法です。IPCは、近位深部静脈血栓症よりもふくらはぎの血栓症の予防に効果的であるため、股関節または膝関節の手術後には効果がないと考えられています。IPCは肥満患者には禁忌であり、無症候性深部静脈血栓症を発症した、または予防治療を受けていない不動状態の患者では、理論的には肺塞栓症を引き起こす可能性があります。
段階式弾性ストッキングは、低リスクの外科手術患者を除き、その有効性には疑問が残ります。しかし、他の予防策と組み合わせることで、単独の対策よりも効果的になる可能性があります。
整形外科の股関節手術や下肢手術など、静脈血栓塞栓症（VTE）のリスクが高い手術では、NDFGとアスピリンだけでは不十分であり、LMWHと漸増ワルファリンの併用が推奨されます。膝関節置換術では、LMWHとIPCによるリスク低減効果は同等であるため、臨床的に関連リスクのある患者では併用が検討されます。整形外科手術では、これらの薬剤は術前に開始し、術後少なくとも7日間継続することができます。静脈血栓塞栓症（VTE）と出血の両方のリスクが非常に高い一部の患者では、静脈内CFが予防策となります。
静脈血栓塞栓症の高発生率は、一部の脳神経外科手術、急性脊髄損傷、および多発外傷にも関連しています。脳神経外科患者では、頭蓋内出血の懸念から理学療法（IPC、弾性ストッキング）が用いられてきましたが、LMWHもおそらく許容できる代替療法です。高リスク患者においては、IPCとLMWHの併用は、どちらか一方のみの併用よりも効果的である可能性があります。脊髄損傷または多発外傷におけるIPC、弾性ストッキング、およびLMWHの併用を支持するデータは限られています。非常に高リスクの患者には、CFの設置が検討される場合があります。
深部静脈血栓症の予防が適応となる非外科的疾患として最も多く挙げられるのは、心筋梗塞と虚血性脳卒中である。心筋梗塞患者には、NDNFHが有効である。抗凝固薬が禁忌の場合は、IPC、弾性ストッキング、またはその両方が使用可能である。脳卒中患者には、NDNFHまたはLMWHが使用可能であり、IPC、弾性ストッキング、またはその両方が有用となる場合がある。
その他の非外科的疾患に対する推奨事項としては、心不全患者に対する NDNEF、転移性乳がん患者に対する滴定ワルファリン（INR 1.3～1.9）、中心静脈カテーテルを留置しているがん患者に対するワルファリン 1 mg/日などがあります。