血栓塞栓症

血栓塞栓症候群は、血管やリンパ管内での急性血栓形成、または塞栓（血栓、リンパ液、空気）が血管やリンパ管内に侵入することで発症する複合症状であり、梗塞（脳や脊髄の場合は脳卒中）や壊疽の発症につながります。

血栓塞栓症は、脳、肺、腸、心臓、四肢の血管に影響を及ぼします。この記事では、動脈血栓塞栓症についてのみ説明します。

脳血栓塞栓症

脳血管の動脈血栓塞栓症は、主に動脈硬化症や高血圧を背景とした高齢者に最も多く見られますが、心臓欠陥、血管炎、閉塞性動脈内膜炎などを背景とした若年者にも発生することがあります。

血栓症は一日中いつでも発生する可能性がありますが、最もよく見られるのは睡眠中または睡眠直後です。一般的な脳症状は顕著ではないか、または存在しません。ほとんどの場合、意識は保たれますが、ある程度の混乱、眠気の増加、見当識障害が観察されます。局所的な神経症状は、数時間または数日かけてゆっくりと進行します。その症状は、影響を受けた血管の流域、脳卒中の程度、および側副血行路の状態によって異なります。しかし、すべての症例で、髄膜症候群または橋小脳症候群が形成されます。脳腫瘍は同じ症状を示すため、患者は脳神経外科に入院する必要があります。硬膜副鼻腔の血栓症が発生する可能性があり、多くの場合、化膿性中耳炎、乳様突起炎、眼疾患、顔面の軟部組織、および敗血症を伴います。この場合、顕著な局所化膿性プロセスである中毒症候群を背景に、髄膜症候群の臨床が発症します。

戦略: 脳血栓塞栓症の患者は、根本原因の治療のため、主な病状に応じて各科に入院しますが、術後の治療には神経科医が関与し、集中治療室で治療します。

肺塞栓症

肺塞栓症は、全身循環または肺循環の静脈に形成された血栓によって肺動脈系の肺幹または枝が急性に閉塞する病気です。

肺動脈における一次性血栓形成は極めて稀であり、症例の75～95%では血栓の発生源は下大静脈系（主に回腸大静脈部分）であり、5～25%では心腔由来、0.5～2%では上大静脈系由来です。一端が静脈壁に緩く結合した流線型の浮遊血栓は特に危険です。これらの血栓は、いきみ、咳、運動などにより剥がれます。臨床像は突然かつ急速に進行します。大枝の血栓塞栓症や肺動脈の両側性血栓塞栓症では劇症死に至ることがありますが、そうでない場合は臨床像は多様です。塞栓症の有病率と血栓塞栓症前の患者の状態によって異なりますが、すべての症例において、さまざまなバリエーションと主な症状に応じて、呼吸不全症候群、低酸素症、肺循環の高血圧、低酸素性昏睡などの意識障害が発生します。

肺動脈小枝の血栓塞栓症は、数時間から数日かけて進行する場合でも、多かれ少なかれ動的です。この疾患は、狭心症に似た胸骨後部の痛みから始まりますが、特徴的な放散痛はなく、呼吸と関連しています（吸入時に痛みが増強します）。同時に、呼吸困難が毎分30～60回まで進行しますが、肺動脈性心臓とは異なり、直立姿勢や半座位をとる必要はありません。喀血がしばしば起こります。頻呼吸は肺の過換気を引き起こし、低酸素血症（動脈血の酸素分圧が 70 mm Hg レベル）を発症しますが、同時に二酸化炭素の洗い流しにより呼吸性アルカローシスが形成され、その後に初めてアシドーシスを発症します。動脈圧は持続的に低下し、頻脈、心拍リズムの障害が発生します。重度の低血圧では、乏尿、タンパク尿、顕微鏡的血尿が生じる場合があります。肺梗塞の発症に伴い、血胸膜炎が発生することがよくあります。

これらの患者は、機器および臨床検査を行う機会があります。特徴的な特徴は、過凝固の存在です。X線検査では、肺根の拡張と変形、横隔膜ドームの高い位置とその可動性の制限、肺パターンの枯渇、血流から除外された領域の透明性の増加（乏血症の症状）が明らかになります。肺梗塞が進行するにつれて、肺領域の空気化の減少が認められ、浸潤巣が現れ、頂点が肺根を向いた円形、三角形、円錐形の集中的な暗色化が発生する可能性があります。シンチグラムでヨウ素131アルブミンを使用した放射性核種検査では、毛細血管内の薬物の蓄積が失われた領域が明らかになります。血管肺造影は診断の可能性が高くなりますが、常に可能であるとは限りません。

戦略: 肺塞栓症の患者に対する救急治療には、胸部外科医または心臓外科医が治療に関与する入院または集中治療室への移送が含まれます。

四肢動脈の血栓塞栓症

血栓塞栓症は、血栓またはその他の基質（弁の破片、失われたカテーテルなど）が動脈系の近位部（左心腔、大動脈、腸骨動脈）から末梢動脈に侵入することで発生します。最も一般的な原因は心疾患、特に僧帽弁狭窄症です。血栓は、大動脈と動脈（大腿動脈と膝窩動脈）の分岐部に形成されることが最も多くあります。時には非常に小さな一次塞栓が血管内に侵入すると、遠位部と近位部の血管攣縮が生じ、その上に上行性および下行性の血栓（いわゆる「テイル」）が成長します。

臨床像は、血管閉塞の程度と四肢の血流状態によって異なります。大動脈レベルの血栓塞栓症は、両側の四肢損傷を伴い、ルリッシュ症候群として発症します。腸骨動脈レベルの血栓塞栓症は、片側の四肢損傷を伴い、この側の総大腿動脈を含む四肢全体に虚血と脈拍消失が認められます。下肢血栓塞栓症の程度は、四肢の各節における脈拍消失と、総大腿動脈における脈拍消失によって決定されます。四肢への血液供給状態に応じて、四肢の血液供給障害と虚血の程度は3段階に分類されます。

• 第 1 度 - 血液供給の相対的補償 - は、痛みのかなり急速な消失、手足の感度と機能の回復、正常な皮膚の色、毛細血管の脈動 (毛細血管鏡検査によって判定) を特徴とします。
• 2度目の血液供給の代償不全は、側副血流の最大張力によってもたらされ、軟部組織の生命維持を臨界レベルに維持します。激しい疼痛症候群、四肢の腫脹、皮膚の蒼白、体温の低下、知覚過敏、毛細血管の拍動を伴いますが、能動運動と受動運動は維持されます。側副血流のいかなる障害も、血液供給の代償不全につながる可能性があります。
• Ⅲ度 - 血液供給の代償不全 - 結果は虚血の持続時間によって異なります。絶対的虚血の経過には3つの段階があります。
  • 可逆的な変化（2〜3時間以内） - すぐに消える手足の末端部の鋭い痛み、皮膚の顕著な蝋状の蒼白、あらゆる種類の感覚と能動運動の欠如、受動運動の保持、毛細血管と体幹の脈動の欠如として現れます。
  • 軟部組織の不可逆的な変化の増加（咬合の瞬間から最大6時間）-上記の臨床像に関節の硬直が追加されます。
  • 不可逆的な変化、すなわち軟部組織の生物学的死（手足の筋肉の拘縮）が加わり、皮膚に茶色の斑点が現れ、壊疽の発症を示します。

戦略: 理想的な選択肢は、血管外科センターにすぐに入院することですが、時間的な制約によりこれが可能なことは稀です。血栓除去の問題を解決するために血管外科医が呼び出され、抗凝固療法と抗血小板療法のために集中治療室に入院します。

腸間膜動脈血栓塞栓症

これはまれで、手術前に診断され、臨床的には腹部の突然の鋭い痛みと腹膜症状の存在を伴うため、通常、このような患者は腹膜炎、穿孔性胃潰瘍の診断で入院し、緊急手術を受け、血栓塞栓症は手術所見です。