不安定狭心症

不安定狭心症は、虚血性心疾患の増悪期における極めて危険な段階と考えられており、心筋梗塞や突然死に至る危険性があります。臨床症状と予後予測の観点から、不安定狭心症は安定狭心症と急性心筋梗塞の中間に位置しますが、心筋梗塞とは異なり、不安定狭心症では虚血の程度と持続時間が心筋壊死に至るには不十分です。

不安定狭心症の原因は何ですか?

心筋梗塞は、前兆なく突然発症することもあります。しかし、多くの場合、数日、あるいは数週間前に、冠動脈不全の発症または増悪の兆候とみなせる症状が現れます。これは、既存の狭心症の性質の変化である可能性があり、発作の頻度が増加したり、強度が増したり、照射範囲が変化したり、拡大したり、負荷が軽減したりすることがあります。夜間発作や不整脈の発作が加わることもあります。

不安定狭心症の発症は、通常、動脈硬化性プラークの破裂とそれに続く冠動脈内血栓の形成を伴います。場合によっては、冠動脈の緊張の増加や攣縮が原因となることもあります。

心筋梗塞前期には、疲労感の増加や全身倦怠感など、冠動脈不全に比較的非特異的な症状が現れることがあります。心筋虚血による心電図変化を伴わない限り、このような徴候の解釈は非常に困難です。

不安定狭心症はどのように発症するのでしょうか?

不安定狭心症には以下のものが含まれます。

• 新たに発症した狭心症（最初の痛み発作から28～30日以内）
• 進行性狭心症（条件付き - 最初の4週間）。疼痛発作の頻度が増加し、症状が重くなり、ストレス耐性が低下し、安静時にも狭心症発作が発生し、以前使用していた抗狭心症薬の効果が低下し、ニトログリセリンの1日あたりの必要量が増加します。
• 心筋梗塞後早期狭心症（心筋梗塞発症から2週間以内）
• 特発性狭心症（安静時に激しい痛みの発作が現れ、15～20分以上続くことが多く、発汗、息切れ感、リズムおよび伝導障害、血圧の低下を伴う）。

新たに発症した狭心症には、追加の定義は必要ありません。進行性狭心症は、狭心症の臨床経過が突然悪化した状態です。軽い負荷での労作性狭心症発作の発生、発作持続時間の延長、安静時狭心症の出現、狭心症の消失後も持続する心電図変化の出現などが挙げられます。進行性狭心症では、発作はしばしば20分以上続き、夜間に発生し、恐怖感、発汗、吐き気、動悸などの追加症状が現れます。

別の変異体として、心筋梗塞後の早期段階（心筋梗塞発症後2週間から1か月以内）または冠動脈バイパス移植後に発症する狭心症があります。

米国で策定された不安定狭心症の診断と治療のガイドライン（1994 年）では、不安定狭心症の以下の臨床的変異を区別することが提案されています。

1. 安静時狭心症（通常は20分以上続く発作）
2. 新たに発症した狭心症（少なくとも機能的クラス III）
3. 進行性狭心症 - 狭心症の重症度がクラス 1 から FC III または IV に増加します。

J. Braunwald (1989) が提唱した不安定狭心症の分類は広く知られています。

リスクレベル	オプション
I - 重度の狭心症（新規発症または進行性）	A - 二次
II - 安静時亜急性狭心症（過去48時間以内に寛解）	B - プライマリ
III - 安静時急性狭心症（過去48時間以内に発作が起こった場合）	C - 心筋梗塞後

二次性不安定狭心症には、不安定の原因が心臓外因子（貧血、感染、ストレス、頻脈など）である場合が含まれます。

不安定狭心症では、心筋梗塞のリスクが急激に高まります。心筋梗塞の発生確率が最も高いのは、不安定狭心症（クラスIII：安静時急性不安定狭心症）発症後48時間以内です。

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不安定狭心症はどのように診断されるのでしょうか?

通常、不安定狭心症では、心電図上で持続的なST上昇は認められず、心筋壊死バイオマーカー（心臓特異的酵素）の血流への放出もありません。不安定狭心症の症例では、虚血や心筋障害を示唆する変化が全く認められないこともあります。不安定狭心症における予後不良の兆候：

• ST部分低下;
• 一過性ST部分上昇;
• T波の反転（極性反転）。

不安定狭心症患者の心エコー検査では、心筋虚血部の可動性低下が明らかになることがあります。これらの変化の程度は、疾患の臨床症状の重症度に直接依存します。

発作中および発作間欠期の心電図を記録することは非常に重要です。心電図に変化が見られないことで虚血の存在を否定することはできませんが、このような患者における心筋梗塞のリスクは通常比較的低いです。一方、心電図に何らかの変化が見られ、発作停止後も心電図の変化が持続する場合は、心筋梗塞および合併症のリスクが高いことを示しています。不安定狭心症の患者の多くは、ST部分低下または陰性T波を呈します。一部の患者では、不安定狭心症はST部分上昇を伴う自発性狭心症発作の形で発症します。新たに発症した狭心症は、例えば新たに発症したFC II努力性狭心症のように、臨床経過において安定（または「条件付き安定」）する場合があることに注意してください。

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