急性冠症候群

近年、「急性冠症候群（ACS）」という用語が広く使われるようになりました。急性冠症候群には、不安定狭心症（UA）と心筋梗塞（MI）という、冠動脈疾患の急性型が含まれます。不安定狭心症と心筋梗塞は臨床的に区別がつかないため、心電図を記録した後、初回診察時に2つの診断のいずれかが確定します。

急性冠症候群は予備診断として機能し、医師は診断および治療措置の順序と緊急性を判断することができます。この概念を導入する主な目的は、最終診断（大規模局所性心筋梗塞の有無）が確定するまで、積極的治療法（血栓溶解療法）を実施する必要があることです。

急性冠症候群の特定の亜型の最終診断は、常に遡及的に行われます。前者の場合、Q波を伴う心筋梗塞の発症の可能性が非常に高く、後者の場合、不安定狭心症またはQ波を伴わない心筋梗塞の発症の可能性が高くなります。急性冠症候群を2つの亜型に分類することは、標的治療を早期に開始するために不可欠です。ST上昇を伴う急性冠症候群には血栓溶解薬が適応となり、ST上昇を伴わない急性冠症候群には血栓溶解薬は適応となりません。患者の診察中に、肺塞栓症、心筋炎、大動脈解離、神経循環性ジストニア、あるいは急性腹部疾患などの心臓外病変など、「非虚血性」診断が明らかになる場合があることに注意する必要があります。

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急性冠症候群の原因は何ですか?

急性冠症候群の直接的な原因は急性心筋虚血であり、これは心筋への酸素供給量と酸素需要量の不一致によって生じます。この不一致の形態学的根拠は、ほとんどの場合、冠動脈の動脈硬化病変であり、動脈硬化性プラークの破裂または分裂、血栓形成、および冠動脈における血小板凝集の増加が伴います。

あらゆる種類の急性冠症候群の形態学的基礎となるのは、冠動脈のアテローム性動脈硬化性プラークの表面の欠陥部位における血栓形成プロセスです。

急性虚血性心疾患の様々な病型の発症は、主に冠動脈の血栓性狭窄の程度、持続期間、および関連する構造によって決定されます。したがって、不安定狭心症の段階では、血栓は主に血小板状（「白色」）です。一方、心筋梗塞の段階では、血栓は主に線維素状（「赤色」）です。

動脈性高血圧、頻脈性不整脈、高体温、甲状腺機能亢進症、中毒、貧血などの症状は、心臓の酸素必要量の増加と酸素供給量の減少につながり、心筋虚血を引き起こしたり、既存の心筋虚血を悪化させたりする可能性があります。

冠血流の急激な低下の主な原因は、冠動脈のけいれん、冠動脈の狭窄性硬化症を背景とした血栓形成過程、動脈硬化性プラークの損傷、内膜剥離、プラーク内への出血です。心筋細胞は好気性代謝から嫌気性代謝へと移行します。嫌気性代謝産物が蓄積し、脊髄C7-Th4節の末梢痛覚受容体を活性化します。疼痛症候群が発生し、カテコールアミンの放出が開始されます。頻脈が発生し、左室の拡張期充満時間が短縮し、心筋の酸素需要がさらに増加します。その結果、心筋虚血が悪化します。

冠循環のさらなる悪化は、心筋収縮機能の局所的障害および左心室拡張を伴います。

心筋虚血発症後約4～6時間で、罹患血管の血液供給域に一致する心筋壊死領域が形成されます。この時点までは、冠動脈血流が回復すれば、心筋細胞の生存能力を回復させることが可能です。

急性冠症候群はどのように発症するのでしょうか?

急性冠症候群は、炎症と「脆弱な」プラークの破裂から始まります。炎症時には、マクロファージ、単球、Tリンパ球の活性化、炎症性サイトカインの産生、タンパク質分解酵素の分泌が観察されます。このプロセスは、急性冠症候群における急性期炎症マーカー（急性期反応物）の上昇に反映され、例えばC反応性タンパク質、アミロイドA、インターロイキン-6などが挙げられます。その結果、プラーク被膜が損傷し、続いて破裂が起こります。急性冠症候群の病態概念は、以下の一連の変化として表すことができます。

• 「脆弱な」プラークの炎症
• プラーク破裂
• 血小板活性化
• 血管収縮
• 血栓症

これらの要因の相互作用が次第に増大し、心筋梗塞の発症や死亡につながる可能性があります。

ST上昇を伴わない急性冠症候群では、主に血小板からなる非閉塞性の「白色」血栓が形成されます。この「白色」血栓は、心筋の小血管への微小塞栓症の原因となり、小さな壊死巣（「微小梗塞」）を形成します。ST上昇を伴う急性冠症候群では、「白色」血栓から主にフィブリンからなる閉塞性の「赤色」血栓が形成されます。冠動脈の血栓性閉塞の結果、心筋梗塞が発症します。

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急性冠症候群はどのように発現するのでしょうか?

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ST上昇を伴わない急性冠症候群

不安定狭心症と非ST上昇型心筋梗塞は性質が非常に似ています。主な違いは、非ST上昇型心筋梗塞では虚血の程度と持続時間が心筋壊死を引き起こすのに十分である点です。

一般的に、ST 部分上昇を伴わない心筋梗塞では、冠動脈の非閉塞性血栓症が発生し、冠動脈血栓の粒子と破裂した動脈硬化性プラークの物質による小心筋血管の塞栓によって引き起こされる壊死が発生します。

心筋トロポニン値が上昇した非ST上昇型急性冠症候群の患者（すなわち、非ST上昇型心筋梗塞の患者）は予後が悪く（合併症のリスクが高い）、より積極的な治療とモニタリングが必要になります。

心電図所見は、ST上昇を伴わない急性心筋虚血の徴候を特徴とします。通常、これはST部分の一時的または持続的な低下、T波の逆転、平滑化、または偽正常化です。心電図上でT波が現れるケースは極めて稀です。場合によっては、心電図が正常のままとなることもあります。

ST 上昇を伴わない心筋梗塞と不安定狭心症を区別できる主な兆候は、血液中の心筋壊死マーカーのレベルの上昇です。

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ST部分上昇を伴う急性冠症候群

ST 部分上昇を伴う心筋梗塞の診断は、以下の患者で行われます。

• 狭心症発作またはそれに相当する症状。
• 持続性ST部分上昇;
• または、心電図上で新たに発生した、または新たに発生したと推定される左脚ブロック（発作発症後 6 時間以内に）。
• 心筋壊死バイオマーカー値の上昇（トロポニン検査陽性）。

診断において最も重要な徴候は、持続的なST上昇（少なくとも20分）と心筋壊死バイオマーカーの上昇です。これらの臨床像、心電図、および臨床検査データは、患者が冠動脈の急性完全血栓性閉塞を呈していることを示唆しています。ST上昇を伴う心筋梗塞として発症した場合、ほとんどの場合、その後Q波が形成されます。

心筋梗塞は、心電図像や機器による検査方法の結果に応じて、大病巣性心筋梗塞、小病巣性心筋梗塞、Q波心筋梗塞、非Q波心筋梗塞に分類されます。

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急性冠症候群の診断

急性冠症候群の診断は、心筋壊死巣の有無について最終的な判断を下すのに十分な情報がまだ得られていない段階で行われます。これは、発症後数時間から数日以内であれば、暫定的かつ妥当な診断です。

「心筋梗塞」と「不安定狭心症」の診断は、十分な情報が得られれば下されます。心電図検査や臨床検査データから壊死巣の存在が確認できる場合、初診時に既に診断が可能な場合もあります。多くの場合、これらの病態を鑑別できる可能性は後になってから現れ、「心筋梗塞」と「不安定狭心症」の様々な亜型の概念を用いて最終診断が下されます。

急性冠症候群の初期診断の決定基準は、狭心症発作の臨床症状と心電図データであり、これらは初診後10分以内に実施する必要があります。その後、心電図所見に基づいて、すべての患者は以下の2つのグループに分類されます。

• ST 部分上昇を伴う急性冠症候群の患者;
• ST部分上昇を伴わない急性冠症候群の患者。この分類によって、今後の治療方針が決定されます。

急性冠症候群を疑わせる症状を有する患者において、心電図が正常であっても、必ずしも急性冠症候群を除外するものではないことを覚えておく必要があります。また、若年患者（25～40歳）および高齢者（75歳以上）の患者、ならびに糖尿病患者においては、典型的な狭心症症状を伴わずに急性冠症候群の症状が現れる場合があることも考慮する必要があります。

最終診断はほとんどの場合、事後的に行われます。病気の進行初期段階では、虚血性心疾患の増悪がどのように終結するか（狭心症の安定化、心筋梗塞、突然死など）を予測することは事実上不可能です。

ACSの特定の亜型を診断する唯一の方法は、心電図記録です。ST部分上昇が検出された場合、症例の80～90%でその後Q波心筋梗塞が発生します。持続性ST部分上昇のない患者では、ST部分低下、陰性T波、逆T波の偽正常化、または心電図変化なしが認められます（さらに、持続性ST部分上昇のないACS患者の約10%に一過性ST部分上昇のエピソードが認められます）。ST部分低下のある患者における30日以内にQ波心筋梗塞または死亡する確率は平均約12%、陰性T波のある患者では約5%、心電図変化のない患者では1～5%です。

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Q波心筋梗塞

Q波を伴う心筋梗塞は、心電図（Q波の出現）によって診断されます。Q波を伴わない心筋梗塞を検出するには、血中の心筋壊死マーカーを特定する必要があります。最適な方法は、心筋トロポニンTまたはIの濃度測定です。次に、クレアチンホスホキナーゼMB分画（MB CK）の量または活性の測定です。心筋梗塞の兆候は、トロポニンT濃度が0.1μg/l以上（トロポニンIは0.4μg/l以上）、またはMB CKが2倍以上増加することです。血中トロポニン濃度が上昇している患者（「トロポニン陽性」患者）の約30%では、MB CKは正常範囲内です。したがって、トロポニン濃度測定を用いた場合、MB CKを用いた場合よりも多くの患者で心筋梗塞と診断されます。トロポニンの増加は、肺塞栓症、心筋炎、心不全、慢性腎不全などの非虚血性心筋障害でも観察される可能性があることに注意する必要があります。

治療措置を合理的に実施するためには、ACS患者一人ひとりの合併症（心筋梗塞または死亡）リスクを評価することが推奨されます。リスクレベルは、臨床的、心電図学的、生化学的パラメータ、および治療への反応に基づいて評価されます。

高リスクの主な臨床症状は、再発性心筋虚血、低血圧、心不全、重度の心室性不整脈です。

ECG: 低リスク - ECG が正常、不変、または最小限の変化（T 波低下、1 mm 未満の深さの T 波反転）の場合。中リスク - ST 部分低下が 1 mm 未満、または陰性 T 波が 1 mm を超える（最大 5 mm）場合。高リスク - 一時的な ST 部分上昇、1 mm を超える ST 低下、または深い陰性 T 波がある場合。

トロポニン T レベル: 0.01 μg/L 未満 - 低リスク、0.01～0.1 μg/L - 中リスク、0.1 μg/L 以上 - 高リスク。

高リスクの特徴が存在する場合は、侵襲的な治療戦略が必要になります。

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非Q波心筋梗塞

非Q波心筋梗塞の診断基準は、心筋壊死マーカーであるトロポニンおよび/またはCPK MBアイソザイムのレベルの上昇の存在です。

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ST部分上昇を伴わない急性冠症候群の治療

急性冠症候群の兆候が認められた場合、集中治療室への入院が必要となります。患者は「ST上昇型急性冠症候群」または「ST上昇型を伴わない急性冠症候群」と診断され、集中治療室に入院します。治療中に追加の検査を行った結果、急性冠症候群の種類（不安定狭心症または心筋梗塞）が判明します。ST上昇型急性冠症候群の患者には、血栓溶解療法が適応となります。急性冠症候群の治療において最も重要なのは、心筋梗塞および死亡のリスクを低減することです。

心筋梗塞を予防するために、アセチルサリチル酸（アスピリン）とヘパリンが処方されます。

心筋梗塞を予防する主な方法は、75～325mgのアスピリンを服用することです。ACSが初めて疑われた場合は、アスピリン（腸溶コーティングされていない通常のアスピリン）を服用する必要があります。アスピリンの初回（初回）服用量は325mgまたは500mgです。アスピリンは噛んで水で飲み込みます。アスピリンの効果は20分後に現れます。その後は、1日75～100mgのアスピリンを服用します。

ヘパリン5000単位をジェット気流で静脈内投与し、その後、血液凝固パラメータのコントロール下で点滴投与する。低分子ヘパリンの皮下投与は、通常のヘパリンの代わりに使用することができる。

不安定狭心症患者の主な治療薬はアスピリンです。アスピリンの使用は心筋梗塞の発生率を50%低下させることが示されています。アスピリンの処方に禁忌がある場合は、クロピドグレルを使用できます。しかし、クロピドグレルの欠点は、作用発現が遅い（2～3日以内）ため、アスピリンとは異なり、急性不安定狭心症の治療には適していません。この欠点は、クロピドグレルを1日300mg、その後75mg投与することである程度補うことができます。さらに効果的なのは、アスピリンとクロピドグレルの併用です。

アスピリン、クロピドグレル、ヘパリンに加え、血小板受容体拮抗薬（糖タンパク質IIb/IIIa血小板受容体の阻害薬）が不安定狭心症の治療に用いられます。アブシキシマブ、チロフィバン、エプチフィバタイドなどがその適応です。血小板受容体拮抗薬の使用適応は、難治性虚血および/または冠動脈形成術です。これらの薬剤は、トロポニン検査が陽性（「トロポニン陽性」）の患者、すなわちQ波を伴わない心筋梗塞の患者において最も効果的であることが確立されています。

狭心症治療

疼痛症候群があり、顕著な低血圧がない場合は、ニトログリセリンの舌下投与が用いられます。ニトログリセリンの効果が不十分な場合は、モルヒネなどの麻薬性鎮痛剤の静脈内投与が適応となります。

ST部分上昇を伴わないACSの疼痛治療の主な薬剤は、内因性交感神経刺激作用を持たないβ遮断薬です。心拍数を1分間に50～60回まで緊急に低下させる必要があります（β遮断薬はACS治療の「基礎」です）。治療は、例えばプロプラノロール5～10mgを静脈内投与することから始まり、その後、160～320mg/日、メトプロロール100～200mg/日、アテノロール100mg/日を経口投与します。β遮断薬の処方に禁忌がある場合は、ベラパミル、ジルチアゼム、コルダロン（静脈内および経口）を使用します。持続性疼痛症候群の場合は、ニトログリセリンの点滴静注（不安定狭心症の初日の「保護傘」）を使用します。平均投与速度は200mcg/分です。収縮期血圧は100mmHg未満に低下してはならず、心拍数は1分あたり100回を超えてはなりません。ニトログリセリン点滴の代わりに、硝酸イソソルビドまたは5-硝酸イソソルビド製剤（例えば、ニトロソルビドを舌下投与で10～20mg、1～2時間ごとに投与）を使用することが可能です。症状の改善が見られた場合は、経口投与（3～4時間ごとに最大40～80mg）に移行するか、硝酸塩の長期投与形態を使用します。硝酸塩は、β遮断薬を使用しているにもかかわらず狭心症または無痛性虚血が持続する場合、またはβ遮断薬が禁忌である場合にのみ処方する必要があることに注意してください。

カルシウム拮抗薬は、硝酸塩とβ遮断薬の併用が不十分な場合、β遮断薬の服用が禁忌の場合、または血管痙攣性狭心症に使用されます。ベラパミル、ジルチアゼム、またはアムロジピンなどのジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬の長期投与型が使用されます。

短時間作用型ジヒドロピリジンカルシウム拮抗薬は推奨されません。

すべての患者は、ジアゼパム（レラニウム）などの精神安定剤を 1 日 3 ～ 4 回 1 錠服用することで効果を得られます。

ACS 患者を搬送する際、救急医は痛みを和らげ、アスピリン、ヘパリン（静脈内に通常の未分画ヘパリン、または皮下に低分子量ヘパリン）、およびベータ遮断薬を投与する必要があります。

ほとんどの患者（約80%）では、数時間以内に再発性狭心症の症状が治まります。2日以内に症状が安定しない患者は、外科的治療の可能性を評価するために冠動脈造影検査を受けることが推奨されます。多くの研究者は、薬物治療が良好な効果を示した場合でも、不安定狭心症の患者は、病状の安定化後に冠動脈造影検査を受け、予後を判定し、その後の治療方針を明確にすることが推奨されると考えています。

したがって、ST上昇を伴わない急性冠症候群は、アスピリン（＋クロピドグレル）＋ヘパリン＋β遮断薬などの薬剤で治療されます。難治性または再発性の心筋虚血の場合は、ニトログリセリンと血小板受容体拮抗薬が使用されます。これはいわゆる「保存的治療戦略」です。侵襲的介入が可能な場合、リスクの高い患者には「侵襲的治療戦略」、すなわち早期冠動脈造影とそれに続く血行再建術（冠動脈形成術または冠動脈バイパス手術）が推奨されます。血行再建術を受ける予定の患者には、従来の治療に加えて、血小板受容体拮抗薬が処方されます。

状態が 24 時間安定した後、経口薬の服用に切り替えます (急性冠症候群の患者の管理における「非集中治療段階」)。

急性冠症候群のすべての患者に抗血小板薬、抗血栓薬、抗狭心症薬を処方することに加えて、禁忌がない限り、スタチンと ACE 阻害薬を処方することが推奨されます。

興味深いのは、感染性病原体、特にクラミジア・ニューモニエが急性冠症候群の発症に関与している可能性に関する報告です。2つの研究では、マクロライド系抗生物質（アジスロマイシンおよびロキシマイシン）による治療により、死亡率および心筋梗塞の発生率が低下したことが示されています。

リスク評価は継続的なプロセスです。心電図が安定してから2日後、非ST上昇型急性冠症候群で低リスクまたは中リスクの患者には運動負荷試験の実施が推奨されます。高リスクの指標としては、6.5METs（約100W）を超える負荷レベルを達成できないことと、心電図で心筋虚血の所見が認められることが挙げられます。

ST 部分上昇を伴う急性冠症候群は、血栓溶解療法、経皮的血管形成術、または冠動脈バイパス移植術によって、患部の血管腔と心筋灌流を可能な限り速やかに回復させるように治療されます。

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