変型狭心症（プリンツメタル狭心症）

狭心症は、心筋の酸素需要の増加（「二次性狭心症」）によって発症します。この場合、冠動脈が侵され、冠血流を十分に増加させることができません。特発性狭心症は、安静時に心拍数や血圧の上昇を伴わずに発症します。特発性狭心症の原因は、冠動脈の痙攣による冠血流の一次的な減少です。そのため、しばしば「血管痙攣性」狭心症と呼ばれます。特発性狭心症の同義語には、「異型狭心症」、「狭心症の特殊な形態」などがあります。

特発性狭心症の診断は、労作性狭心症の診断よりもはるかに困難です。最も重要な徴候である、身体活動との関連性が欠けているからです。残るは、発作の性質、部位、持続時間、その他の臨床症状や冠動脈疾患の危険因子の有無を考慮することだけです。硝酸塩およびカルシウム拮抗薬の緩和効果および予防効果は、診断において非常に重要です。

特発性狭心症の診断には、発作中の心電図記録が非常に重要です。特発性狭心症の典型的な徴候は、心電図上の一過性のST部分上昇です。安静時の狭心症発作中の一過性の心電図変化を記録することで、特発性狭心症の診断の信頼性が向上します。発作中に心電図変化が認められない場合、特発性狭心症の診断は推定的なもの、あるいは疑わしいものとなります。

特発性狭心症の典型的な亜型は、プリンツメタル狭心症（亜型狭心症）です。プリンツメタル（1959）が報告した狭心症患者では、狭心症発作は安静時に発生し、労作性狭心症ではありませんでした。彼らは「孤立性」の特発性狭心症でした。プリンツメタル狭心症の発作は通常、夜間または早朝の同じ時間帯（午前1時から午前8時）に発生し、発作は通常、労作性狭心症よりも長く（多くの場合5分から15分）、心電図ではST部分の上昇が記録されます。

狭心症発作時には、II、III、aVF誘導においてST部分の急激な上昇が観察されます。I、aVL、V1-V4誘導では、ST部分の相互的な低下が認められます。

厳密な基準によれば、異型狭心症にはST上昇を伴う安静時狭心症のみが含まれます。ST上昇に加えて、一部の患者では、発作時に顕著なリズム障害、R波の拡大、一過性Q波がみられます。

異型狭心症は、動脈けいれんの結果として起こる狭心症です（プリンツメタル狭心症）。

異型狭心症の原因

プリンツメタルは、特発性狭心症の原因が冠動脈攣縮であると初めて提唱し、その後の研究でこの説は裏付けられました。冠動脈攣縮の発症は冠動脈造影によって観察されます。攣縮の原因は、血管収縮薬に対する感受性の亢進を伴う局所的な内皮機能不全です。特発性狭心症患者の70～90%は男性です。特発性狭心症患者にはヘビースモーカーが多いことが指摘されています。

その後の数多くの研究でも、孤立性（「純粋」）狭心症の患者は非常に稀で、狭心症患者全体の5%未満であることが示されています。10年以上働いても、プリンツメタル狭心症の患者に一人も出会わないこともあります。特発性狭心症の発生率が非常に高かったのは日本だけで、20～30%に達していました。しかし現在では、日本でも特発性狭心症の発生率は減少しており、狭心症全体の9%となっています。

自発性狭心症発作患者は、より高頻度（症例の50～75%）に労作性狭心症（いわゆる「混合狭心症」）を併発しており、冠動脈造影検査では、患者の75%において、攣縮部位から約1cm以内に血行動態的に有意な冠動脈狭窄が認められます。冠動脈造影検査で冠動脈に変化が認められない患者であっても、冠動脈内超音波検査では、攣縮部位に非狭窄性の動脈硬化が認められます。

ほとんどの患者は、少なくとも1本の主要冠動脈に有意な近位狭窄を有します。痙攣は通常、閉塞部から1cm以内で発生します（多くの場合、心室性不整脈を伴います）。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

異型狭心症の症状

異型狭心症の症状には、主に安静時に起こる胸の不快感があり、まれに運動中にも不規則に起こります（ただし、冠動脈の重篤な閉塞がある場合を除く）。発作は定期的に同じ時間に起こる傾向があります。

異型狭心症の診断

発作中にST上昇が認められれば、仮診断となります。狭心症発作と発作の間は、心電図データは正常または持続的な変化を示すことがあります。診断の確定は、エルゴノビンまたはアセチルコリンを用いた誘発試験（冠動脈攣縮を誘発する薬剤）を実施することで可能です。心臓カテーテル検査中に顕著なST上昇または可逆性の攣縮が認められれば確定診断となります。この試験はカテーテル検査室で行われることがほとんどですが、まれに心臓内科で行われることもあります。

特発性狭心症の診断は、発作中の心電図記録に基づいて行われます。ST上昇は70～90%の患者で認められます。10～30%の患者では、発作中の心電図でST上昇は認められませんが、ST低下、つまり陰性T波の「擬似正常化」が記録されます。毎日心電図をモニタリングすることで、特発性狭心症の記録確率は大幅に高まります。特発性狭心症は誘発試験によって診断できます。最も効果的な痙攣誘発法は、エルゴノビンの静脈内投与です。しかし、この試験は危険を伴います。

エルゴノビンまたはアセチルコリンの冠動脈内投与も用いられます。一部の患者では、過換気試験中に冠動脈攣縮が発現することがあります。エルゴノビンまたはアセチルコリンの冠動脈内投与で攣縮が誘発されるもののST上昇を示さない患者、あるいはその逆に、エルゴノビン投与でST上昇が認められるものの冠動脈攣縮を示さない患者もいることに留意する必要があります。後者の場合、ST上昇の原因は末梢の小冠動脈の狭窄であると考えられます。

特発性狭心症は、疾患活動性の一時的な変化、すなわち増悪期と寛解期を特徴とします。約30%の患者において、痙性反応の増強期に、運動負荷時（特に朝に負荷試験を実施した場合）に特発性狭心症とST部分上昇が観察されます。

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

異型狭心症の予後と治療

平均 5 年生存率は 89 ～ 97% ですが、狭心症と動脈硬化性動脈閉塞の両方のタイプの患者では死亡リスクが高くなります。

特発性狭心症患者の40～50%は、発作開始から約1.5ヶ月以内に寛解が認められます。カルシウム拮抗薬を服用している患者では、70～90%の患者で寛解が認められます（観察期間は1～5年）。多くの患者では、カルシウム拮抗薬の投与を中止した後も、特発性狭心症発作は再発しません（エルゴノビンの静脈内投与によっても発作は誘発されません）。

通常、舌下ニトログリセリンは異型狭心症の症状を急速に軽減します。カルシウムチャネル遮断薬は発作を効果的に予防します。理論的には、β遮断薬の使用はαアドレナリン作動性血管収縮を引き起こし、痙攣を増強する可能性がありますが、この効果は臨床的に証明されていません。経口投与で最も一般的に処方される薬剤は以下のとおりです。

• 徐放性ジルチアゼム、1日1回120～540 mgを投与する。
• ベラパミルを1日1回120mgから480mgに延長する（腎不全または肝不全の患者では用量を減らす必要があります）。
• アムロジピン15～20mgを1日1回服用（高齢者および肝不全患者では用量を減らすこと）。

難治性の症例では、アミオダロンが投与されることがあります。これらの薬剤は症状を軽減しますが、予後は改善しない可能性があります。