血胸

胸腔内出血は、閉鎖性胸部損傷または開放性胸部損傷の一般的な合併症です。血胸は、胸壁または肺の血管の破裂によって最も多く発生します。出血量は2リットル以上に達することがあります。

広範囲血胸の場合、肋間動脈の完全性が損なわれることが最も多く記録されますが、大動脈やその他の胸部の大血管の完全性が損なわれることはあまりありません。この状態は、まず第一に肺の進行性の圧迫と呼吸不全の進行、そして大量出血のために危険とみなされます。

ICD 10コード

• J00-J99 呼吸器系の疾患
• J90-J94 その他の胸膜疾患
• J94 その他の胸膜疾患
• J94.2 血胸。
• S27.1 外傷性血胸。

血胸の原因

病因的には、血胸は以下の種類に分けられます。

• 外傷性（穿通性損傷の結果として、または閉鎖性胸部損傷の後に発生する）
• 病理学的（さまざまな内部病理の結果として発症する）
• 医原性（手術、胸膜穿刺、中心静脈血管へのカテーテル挿入などの結果として発生する）。

胸膜腔内出血を引き起こす可能性のある疾患や状況は数多くあります。例えば、

• 胸部の傷（銃撃またはナイフによる）
• 胸部損傷;
• 肋骨骨折;
• 圧迫骨折;
• 大動脈瘤;
• 肺結核;
• 肺、胸膜、縦隔臓器または胸部の腫瘍学;
• 肺膿瘍;
• 血液凝固障害（凝固障害、出血性素因）
• 肺の手術の結果;
• 胸腔穿刺;
• 胸膜腔のドレナージ;
• 中心静脈血管へのカテーテルの配置。

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血胸の症状

軽度の血胸は、患者に特別な症状を伴わない場合があります。打診ではダモワゾー音の短縮が認められます。聴診では、肺の下部後部における呼吸運動の弱化が認められます。

重度の血胸では、急性内出血の兆候が見られます。

• 青白い肌;
• 冷や汗のような症状。
• 心拍数の増加;
• 血圧を下げる。

急性呼吸不全の症状は徐々に悪化します。打診では肺の中部および下部に鈍い音が聴取されます。聴診では呼吸音が停止するか、突然弱くなります。患者は胸の重苦しさ、空気不足、そして完全に呼吸できないことを訴えます。

小児の血胸

小児では、穿通性外傷は稀であるため、大口径血管の損傷は極めて稀です。しかし、肋骨骨折により肋間動脈の完全性が損なわれた結果、小児の血胸が生じることもあります。

血胸の実験モデル化により、胸腔への大量出血は血圧低下を引き起こすことが示されています。この点において、保護者は特に注意深く観察し、重要な症状を見逃さず、お子様に適切なタイミングで適切な処置を施す必要があります。内出血の初期症状としては、呼吸困難、皮膚の蒼白または青白さ、吸入時のゼーゼー音などが挙げられます。このような状況で、ご家族はどのような対応ができますか？胸部を冷やし、すぐに救急車を呼んでください。

小児に援助を提供する場合、胸腔から血液を急速に送り出すと、循環血液量が減少し、心停止に至る場合が多いため、静脈へのアクセスを迅速に提供することが重要です。

子供が胸部損傷を負い、同時に圧力が低下し始め、目に見える出血の症状がない場合は、血胸が疑われ、適切な蘇生措置を講じる必要があります。

分類

血胸にはいくつかの分類方法があります。例えば、胸腔内の出血の重症度に応じて、以下のように分類されます。

• 軽度の出血（または軽度の血胸） - 失血量が0.5リットルに達しず、副鼻腔に血液が溜まります。
• 中等度の出血 - 最大1.5リットルの失血、血液レベルは第4肋骨の下で測定されます。
• 小計 – 失血量は 2 リットルに達する可能性があり、血液レベルは第 2 肋骨の下縁まで測定できます。
• 出血の総量 - 失血量が 2 リットルを超えると、X 線検査で患側の空洞全体が黒ずんで見えるようになります。

病気の経過に応じた分類も知られています。

• 凝固 - 外科手術後、患者が凝固療法を受けた際に観察されます。この療法の結果、患者の血液凝固能が高まり、胸膜腔に入る血液が凝固します。
• 特発性 - 極めて稀に観察される。胸腔内での突発的な出血を特徴とする。この病態の原因は未だ解明されていない。
• 気血胸は、血液だけでなく空気も胸腔内に貯留する複合病態です。この病態は、肺破裂や結核性病変の融解によって発生することが多いです。
• 外傷性 - 穿通性外傷または閉鎖性胸部外傷など、何らかの外傷の結果として発症します。肋骨骨折で最も多く見られます。
• 左側 - これは肺の左葉の胸膜腔内の出血です。
• 右側胸郭 - これは右肺から胸腔への血液の流出です。ちなみに、片側血胸は、いずれの側であっても急性呼吸不全につながり、患者の生命に直接的な脅威となります。
• 両側性 - 右肺と左肺の両方に損傷があることを意味します。この状態は非常に不利であり、発症後1～2分以内に致命的となると考えられています。

症状の複雑さに応じて、胸膜腔内の感染の存在によって非感染血胸と感染血胸が区別されます。

また、病状の動態的には、進行性血胸と安定性血胸の2つのタイプに分けられます。

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診断

気胸が疑われる場合の診断検査は、臨床検査または機器検査のいずれかです。最も一般的な検査は以下のとおりです。

• X線検査;
• 胸膜腔の超音波スキャン技術。
• コンピューターおよび磁気共鳴画像技術
• 気管支鏡検査と同時生検
• 喀痰細胞診;
• ペトロフテストまたはリビロワ・グレゴワールテストによる胸腔穿刺を行う。

胸膜穿刺は、診断および治療に用いられます。血胸に対する胸膜穿刺は、胸壁と肺を覆う膜を穿刺する処置です。これは最も簡便かつ簡便な介入の一つであり、多くの状況において患者の命を救うことにつながります。

X線検査では、別の病変の症状が見つかることがあります。これは、ほとんどの場合、胸膜腔内の癒着性変化を伴う患者に典型的に見られます。孤立性血胸は、肺の中部および下部に均一な構造を持つ輪郭のはっきりした暗色化として診断されます。

より有益な検査法は、胸腔内容物を採取する胸腔穿刺です。この検査は、出血の進行や胸膜感染症の症状を確認するために行われます。同時に、血胸の検査も行われます。

• ペトロフ試験は、感染の存在を示唆する可能性のある、採取した血液の透明度の低下を検出するのに役立ちます。
• リヴィロワ・グレゴワール試験では、採取した血液の凝固の兆候を検出することができます。

しかし、最も有益な診断法は胸腔鏡検査と考えられており、これは深刻な兆候がある場合にのみ行われます。これは、胸膜腔の内面を検査できる内視鏡検査です。

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応急処置

血胸の応急処置には以下の処置が含まれます。

• 緊急チームの呼び出し。
• ベッドの頭側を上げて被害者を高い位置に置く。
• 胸の患部に冷気を当てる。

可能であれば、鎮痛剤 50% 溶液を 2 ml 筋肉内に投与し、心血管薬 (コルジアミンまたはスルホカンホカイン、2 ml 皮下投与) も投与することができます。

医師が到着したら、酸素療法、鎮痛剤による応急処置を行います。ショック対策として、以下の処置を行う場合があります。

• しっかりと包帯を巻く;
• 迷走交感神経ノボカインブロック;
• ブドウ糖溶液（40％）、アスコルビン酸（5％）の静脈内投与。
• 最大50mgの量のヒドロコルチゾンの筋肉内投与。
• 10％塩化カルシウムの静脈内投与。

血液量減少症状が認められる場合は、レオポリグルシン400mlを緊急に点滴静注します。患者の搬送が遅れる場合は、肩甲骨縁に沿って第7肋間胸膜穿刺を行い、漏出した血液を吸引します。

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血胸の治療

被害者の治療は、外科医、リハビリテーション専門医、呼吸器専門医など、さまざまな専門分野の専門家によって行われます。

治療の有効性は、病状の迅速な診断と適切な救急医療に直接依存します。呼吸不全の発症に加えて、流出した血液の感染が起こる可能性があり、これは極めて不利な要因と考えられるため、治療は可能な限り速やかに開始する必要があります。

抗菌薬および抗炎症薬を用いた保存的治療は、軽度の血胸で、患者の臓器および系に重大な機能障害がない場合に限り処方されます。治療は、専門医の監督下で、常にX線検査による継続的な管理のもとでのみ行われます。流出した血液の再吸収に十分な期間は、14日から1か月とされています。再吸収を促進するために、タンパク質分解酵素の注射（例えば、キモトリプシン2.5mgを15日間毎日筋肉内注射）と、ウロキナーゼ液およびストレプトキナーゼ液による胸腔への直接治療を推奨します。

その他の程度の血胸の患者は、緊急に医療機関に搬送し、胸膜穿刺を受ける必要があります。この処置は、無菌操作の原則をすべて遵守しながら、第6肋間から第7肋間にかけて行われます。こぼれた血液は吸引し、代わりに抗菌薬溶液を注入します。

胸膜穿刺を行っても患者の状態が改善しない場合は、緊急胸腔鏡検査または開胸手術が必要になります。

血胸に対する開胸術は、膿胸腔への穿刺を伴う外科的切開です。この手術は、肋間切開による単純開胸と、肋骨の一部を切除する切除術に分けられます。単純開胸術は、後腋窩線の高さで第7肋間または第8肋間から行います。血胸に対するドレナージは、設置するドレナージの直径に合わせて胸膜に特殊な開口部を設け、肋骨の小さな領域（約3cm）を切除した後に行います。

十分な太さのドレナージチューブを慎重に空洞内に挿入し、チューブの下部（自由端）を液体の入った容器に下ろします。これにより、血液やその他の液体を確実に排出できる閉鎖サイフォンシステムが形成されます。幼児期には、ドレナージを行わずに開胸手術を行うこともできます。

予後と予防

予防策としては、胸部損傷の予防と、胸腹部創傷の患者に対する呼吸器外科医による診察の義務化が挙げられます。肺および縦隔臓器への外科的介入中は、止血管理を徹底し、侵襲的処置を適切かつ慎重に実施する必要があります。

血胸の予後は、胸部および隣接臓器の損傷の重症度、出血量、そして緊急治療の適切さによって左右されます。さらに、治療の有効性は損傷の性質（片側出血か両側出血か）によっても異なります。軽度および中等度の血胸であれば、より楽観的な予後が期待できます。凝固型は胸膜膿瘍のリスクを高めます。長期または一時的な大量出血を伴う血胸の結果は、患者の死に至るまで、最も悲観的です。

適切なタイミングで適切な治療が行われれば、予後は通常良好です。リハビリ期間中は、胸膜癒着を予防するために、水泳、競歩、特別な呼吸法の実施が推奨されます。胸膜癒着は横隔膜ドームの機能に重大な影響を及ぼす可能性があります。血胸は非常に深刻な病態であり、回復期間がかなり長くなる可能性があることを理解することが重要です。