肺炎の原因

真菌およびウイルス - 肺炎の最も一般的な原因物質は、グラム陽性およびグラム陰性菌、細胞内病原体、少なくともです。高齢者や基礎疾患を持つもので肺炎を引き起こす一方で、多くの場合、単一病原体（monoinfection）によって引き起こさヤング肺炎の個人が十分なetiotropを見つけることに深刻な困難を作成する、多くの場合、細菌やウイルス細菌協会（混合感染）しています治療。

各形態の肺炎（病院外、病院など）については、最も可能性が高い病原体の独自のスペクトルが特徴的である。これは、現代の肺炎の分類と経験的な異方性療法の初期選択の原則の両方に基づいている。

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

地域性肺炎

現在、地域性肺炎を引き起こすことができる数十種の微生物が記載されている。主要な役割は、以下のような細菌病原体に割り当てられる：

• 肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）。
• ヘモフィルスインフルエンザ菌;
• モラクセラ（Moraxella catatrhalis）;
• マイコプラズマ（Mycoplasma spp。）;
• クラミジア（クラミドフィラまたはクラミジア・ニューモニエ;
• レジオネラ（レジオネラ属）。

これらの病原体のシェアは、肺炎球菌が70-80％を占めており、肺炎球菌は依然として主導的地位を占めており、地域性肺炎患者の30-50％に感染を引き起こす。

肺炎球菌は、グラム陽性細菌（二重胞子）であり、それらはマクロファージによるオプソニン作用およびその後の貪食を防止する多糖類カプセルによって取り囲まれている。集団のかなりの部分において、肺炎球菌は、上気道の正常な微生物叢の成分の1つである。成人における無症候性肺炎球菌感染の発生率は2.5％に達し、学校および就学前教育機関の子供では56％である。肺炎球菌は、肺炎患者および細菌キャリアの両方から浮遊液滴によって広がり得る。

冬に、そして混雑した場所（幼稚園、寄宿舎、刑務所、軍兵舎など）で肺炎球菌性肺炎の発生が記録されています。肺炎球菌性肺炎の最も高いリスクは、内臓の付随する疾患を伴う高齢者にある。

成人における地域性肺炎の約5〜10％は、特に喫煙者および慢性閉塞性気管支炎患者において、グラム陰性の血友病桿菌（Haemophilus influenzae）によって引き起こされる。6ヵ月から5才の小児では、インフルエンザ菌に起因する地域性肺炎の頻度は15-20％以上に達する。空中浮遊液滴によって広がるインフルエンザ菌Haemophilusインフルエンザ菌は、肺炎球菌と同様に、しばしば鼻咽頭の正常な微生物叢の一部を形成する。無症候性の細菌輸送の発生率は大きく異なり、50〜70％に達する。

モラクセラ（モラクセラ・カタラーリス） - グラム球桿菌 - 市中肺炎の比較的まれな原因（例1から2パーセントで）、主に付随する慢性閉塞性気管支炎を患っている患者インチ モラクセラは、鼻咽頭の正常な住人でもある。この病原体の顕著な特徴は、β-ラクタマーゼの活性産生に起因するβ-ラクタム抗生物質耐性株の顕著な有病率である。

抗生物質に対する高い耐性を維持しながら、マイコプラズマ、クラミジアなどlegiopell細胞内病原体として、彼らは微生物の細胞内に複製することができます - 。近年では、大幅にいわゆる「非定型」のエージェントの疫学的重要性を増加させました。

マイコプラズマ感染症は、子ども、青少年（35歳未満）、隔離された、または部分的に隔離されたグループ（幼稚園、学校、軍隊など）に住む地域社会が肺炎を引き起こすことがよくあります。マイコプラズマ性肺炎の比重は、地域感染性肺炎のすべての症例の20〜30％またはそれ以上に達することがあり、これらの組織化されたグループ内でマイコプラズマ感染の流行を引き起こすことが多い。高齢のグループでは、マイコプラズマは地域性肺炎（1-9％）を引き起こす可能性は低い。

特定の抗菌薬に対するこの感染の安定性および人体におけるマイコプラズマの長期持続性を説明するマイコプラズマの2つの特徴的な生物学的特徴は実用的に重要である：

1. マイコプラズマは、主としてペニシリンおよび他のβ-ラクタム抗生物質の作用が指向される硬質の外側細胞膜を欠いている。
2. マイコプラズマは、感染細胞の膜にしっかりと結合することができ、従って、マクロ遺伝子（マクロファージ）の自然防御の細胞による食作用および破壊を「回避」する。
3. マクロ生物の細胞の内部にあるので、マイコプラズマは複製（複製）することができる。

クラミジアはまた、「非定型」細胞内病原体の数に属する。

成人では、クラミジアは、しばしば中程度または重度の地域性肺炎の約10〜12％を引き起こす。クラミジアの肺炎は若者に影響を与える可能性が高い。クラミジアは空気中の小滴によってヒトに伝染し、これらの微生物による上気道の無症候性のコロニー形成は起こりそうもない。体内に侵入して細胞に浸透すると、クラミジアはそこに細胞質内包物（いわゆる初代および網状体）を形成する。後者の細胞内再生のサイクルは40〜72時間持続し、その後宿主細胞は破裂する。

細胞間空間に入るクラミジア体は、新しい細胞を感染させることができ、これは、組織および器官の対応する炎症反応である巨大生物の細胞に進行性の損傷を引き起こす。クラミジアが細胞内に長期間持続する可能性もあり、これはしばらくの間その病気の臨床症状を伴わない。

特定の種類のクラミジア肺炎は、感染した鳥類と接触したときに人に伝わるクラミジア・シッタタシ（Chlamydia psittaci）によって引き起こされるオルニチン症（psittacosis）である。鳥類肺炎の頻度は1〜3％を超えない。

レジオネラは、2〜8％の症例において地域社会が罹患した肺炎を引き起こし、好気性グラム陰性桿菌であり、「非定型」の細胞内病原体に属する。人体に入ると、それらは細胞に浸透し、主に肺胞マクロファージ、多形核好中球および血液単球において急速に増殖する。マイコプラズマのように、真菌の細胞内に存続するレジオネラはβ-ラクタム系抗生物質の作用に耐性があり、食作用を受けにくい。

インビボで一般的（本質的に）レジオネラ淡水ではなく、コロニー形成する能力および人工水システムを有する - エアコン、給水、圧縮機とシャワー、医療固定エアロゾルのインストールを含む工業用および家庭用エアゾールシステムの様々な、例えば、適用されます気管支麻痺症候群患者の治療のために使用される。感染は通常、飛沫感染によって拡散された微細なミストを送信するために必要とされているので、しかし、人間の患者の直接感染は、事実上不可能です。

レジオネラ肺炎は、多くの場合、通常、重症肺炎を引き起こし、彼らは併存疾患や危険因子を持っている場合は特に、不十分な治療可能なベータラクタム系抗生物質を中年や高齢者に影響を与えます。レジオネラ症肺炎は、死亡の頻度において2番目（肺炎球菌後）である。随伴性疾患に罹患していない小児および若年者において、レジオネラ肺炎はまれである。

地域性肺炎の最も頻繁な原因は肺炎球菌である。肺炎球菌、血友病性のロッドおよびモラクセラは、上気道の正常な微生物叢の一部であり、無症候性の細菌輸送の発生率が比較的高い。

抗生物質治療に対して高い耐性を維持しつつ、マクロ生物を感染しかし、ロータおよび鼻咽頭の正常細菌叢の一部の細胞内病原体ではない「非定型」の病原体{マイコプラズマ、クラミジア及びレジオネラ）は、それらが、細胞内で長期持続することが可能です。マイコプラズマやクラミジアは、多くの場合、中高年の患者では若年成人に肺炎を引き起こし、レジオネラ。孤立した、または部分的に隔離されたグループの人々の間で、病院外肺炎の大部分の流行が観察されている。

これらの病原体は、地域性肺炎の最も一般的な原因である。原因因子として（症例の5~15％）未満は家族Enterobakteriaseae、ブドウ球菌のいくつかのグラム陰性菌突出球菌、嫌気性菌、緑膿菌、および他の。地域性肺炎の病因における彼らの役割は、高齢群および付随する臓器の慢性疾患を有する個体において上昇する。

黄色ブドウ球菌（黄色ブドウ球菌）は市中肺炎（周りに3から5パーセント）の比較的まれな原因物質であるが、彼らは肺炎が重症肺組織の破壊を起こしやすい原因が異なります。黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）は、ブドウの束に似た、グラム陽性球菌を形成するクラスターである。ブドウ球菌による感染は冬季に一般的であり、ウイルス感染（急性呼吸器ウイルス感染、インフルエンザ）に関連する症例の40〜50％である。ブドウ球菌性肺炎は、高齢患者、薬物中毒者、嚢胞性線維症患者、付随する慢性疾患に罹患している患者の方がより感受性が高い。

グラム陰性腸内細菌科Enterobakteriaceae（桿菌、大腸菌）高病原性であり、20から30パーセントに達した重篤な疾患の死亡率を引き起こす可能性があります。グラム陰性腸内細菌は上気道の正常微生物叢に存在し、この存在は年齢とともに増加することが知られている。腸内細菌によって引き起こされる市中肺炎は、重大な基礎疾患で介護施設にいる患者では、高齢者、衰弱した患者に発生する傾向が心臓や肺（COPD、慢性心不全など）。

Cicheciella（Klebsiella pneumoniae）は、しばしば慢性アルコール依存症の男性に肺炎を引き起こす。

大腸菌（Escherichia coli）はしばしばここで、消化管に位置する肺外室の血行性経路、泌尿器系などを拡張、肺組織に感染します 予知因子はまた、真性糖尿病、腎不全、慢性心不全などである。

嫌気性細菌（フソバクテリウム属、バクテロイデス属、ペプトストレプトコッカス属、等）は、上部気道の正常細菌叢の一部です。これらの病原体によって引き起こされる肺炎は、アルコール依存症、薬物中毒、乱用睡眠薬、精神安定に罹患している個体で、意識障害、嚥下に関連した神経疾患の患者の上気道の内容の大規模な吸引の結果として開発しています。大幅にこれらの患者における虫歯や歯周病の存在 - 嫌気性細菌と誤嚥性肺炎の発生、大量の吸引のpedichivaetリスク。

Pseudomonas aeruginosaは、まれに地域性肺炎を引き起こす。感染は、吸引および血行性のために広がる可能性があります。一般に、シュードモナス・アエルギノーザ（Pseudomonas aeruginosa）によって引き起こされるvnebolnichnye肺炎は、気管支拡張症、嚢胞性線維症、ならびにコルチコステロイド療法を受けている患者において発症する。緑膿菌によって引き起こされる肺炎は、重度の経過および高い致死率を特徴とする。

このように、特定の臨床および疫学的状況はここで開発された市中肺炎、 - 患者の年齢、併用病気や特定のリスク要因（アルコール依存症、喫煙中毒）の存在は、主に、この特定のケースでは市中肺炎の原因となる物質のかを決定します。

臨床的および疫学的状況および危険因子の存在に依存して、地域性肺炎の最も有力な原因物質

臨床疫学的状況とリスク要因	最も可能性のある病原体
6ヵ月齢の子供。最大6年間	肺炎球菌。黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）。インフルエンザ菌（Haemophilus influenzae）。モラクセラ。呼吸器ウイルス。マイコプラズマ
7歳から15歳までのお子様	肺炎球菌。インフルエンザ菌（Haemophilus influenzae）。モラクセラ。呼吸器ウイルス。マイコプラズマ。クラミジア
16歳から25歳	マイコプラズマ。クラミジア 肺炎球菌
60歳以上	肺炎球菌。インフルエンザ菌（Haemophilus influenzae）。グラム陰性腸内細菌
冬季は、隔離されたチームに滞在する	肺炎球菌
インフルエンザ流行中の肺炎の発生	肺炎球菌。黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）。インフルエンザ菌（Haemophilus influenzae）。ウイルス - 細菌結合
軍ユニットにおける肺炎の発生	肺炎球菌。クラミジア アデノウイルス。マイコプラズマ。ウイルス - 細菌結合
避難所、刑務所での肺炎の発生	肺炎球菌。マイコバクテリウム・ツベルクローシス
老人ホームにおける肺炎の発生	クラミジア 肺炎球菌。インフルエンザウイルスA.ウイルス - 細菌関連
老人ホーム（肺炎の散発症）患者から、	肺炎球菌。クレブシエラ。腸内細菌。インフルエンザ菌（Haemophilus influenzae）。黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）。嫌気。クラミジア
エアコンとクローズド・ウォーター・システムを使用したホテルの最近の宿泊施設	レジオネラ
喫煙、COPDの存在	肺炎球菌。インフルエンザ菌（Haemophilus influenzae）。マイコプラズマ。レジオネラ
気道閉塞の存在	嫌気。肺炎球菌。血友病のお父さん。スタフィロコッカスアウレウス
気管支拡張症および嚢胞性線維症	シュードモナス・アエルギノサ。スタフィロコッカスアウレウス
アルコール依存症	肺炎球菌。クレブシエラ。黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）。嫌気
静脈内薬物使用	黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）。嫌気。Mycobacterium tuberculosis。肺炎球菌
過去3ヶ月間の抗菌療法	ペニシリン耐性肺炎球菌株。シュードモナス・アエルギノサ
最近の鳥との接触	クラミジア・シッタタキ
猫、牛、羊、山羊との最近の接触	クラミジア・バーネティイ
真性糖尿病、糖尿病性ケトアシドーシス	肺炎球菌。スタフィロコッカスアウレウス
歯周病、虫歯	嫌気性細菌
吸引のリスクが高まる（脳卒中、神経学的疾患、意識障害など）	嫌気性細菌

注：* - 呼吸器系ウイルス：PC、インフルエンザ、パラインフルエンザ、アデノウイルス、エンテロウイルス。

この表に示されたデータは、すべての不確実性のために、最初の経験的な異栄養療法、ならびに肺炎の病原体を検証するために必要な診断研究の最適な選択を選択するのに有用であり得る。

地域性肺炎の病因因子と病気の経過の重大性との一定の相互依存性もあるということを付け加えるべきである。

重度の地域性肺炎の患者では、最も一般的な病原体は次のとおりです。

• 肺炎球菌、
• 黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）
• レジオネラ、
• klebsiellı。

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

病院（病院、院内）肺炎

ほとんどの場合、院内（院内）肺炎は抗生物質や微生物の病原性株、tsirkuliruyushih病院にさらされるものを受けて、首などの高病原性微生物叢自家患者によって引き起こされます。

• 肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）;
• 黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）（黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus））;
• クレブシエラ（Klebsiella pneumoniae）;
• 大腸菌（Escherichia coli）;
• プロテウス、（プロテウスブルガリス）;
• シュードモナス・アエルギノーザ;
• レジオネラ（レジオネラ・ニューモフィラ）;
• 嫌気性細菌（Fusobacterium spp。、Bacteroides spp。、Peptostreptococcus spp。）

院内肺炎の個々の病原体の検出頻度。

原因エージェント	検出率、％
肺炎連鎖球菌	10-16.3
スタフィロコッカスアウレウス	2.7-30
エシェリヒア・コリ	17.3-32.3
レジオネラ・ニューモフィラ	最大23
プロテウスブルガリ	8.2-24
Klebsiella pneumoniae	8,2-12
シュードモナス・アエルギノサ	17日
嫌気性菌	5-10

表は院内肺炎の病原体の間で非常に高いことを示し、グラム陰性菌及び嫌気性微生物叢の割合が高い死亡率によって特徴付けられる深刻な院内肺炎の発生を引き起こす傾向があります。例えば、肺炎の院内死亡率は、クレブシエラ、大腸菌や黄色ブドウ球菌によって引き起こされると緑膿菌に感染したときに32から36パーセントの死亡率に達した - 51から70パーセント。

地域性肺炎の場合と同様に、院内肺炎の病原体の特定のタイプは、その病気が発症する臨床状況に大きく依存する。例えば、下気道への病原性微生物の侵入による意識障害、胃腸または神経筋疾患を有する患者の病院で発生する吸引肺炎の原因は、

• （Bacteroides spp。、Peptostreptoxoccus spp。、Fusobakterium nucleatum、Prevotella spp。）;アブラナ科植物
• 黄色ブドウ球菌（しばしば抗生物質耐性株）;
• グラム陰性のエステルバクテリア（Klebsiella pneumoniae、Escherichiae coli）;
• シュードモナス・アエルギノーザ;
• プロテウスブルガリス。

吸引された院内肺炎の病原体のスペクトルは、吸引の結果として発症した閉塞性肺炎の病原体のスペクトルとは多少異なることに留意すべきである。後者は、黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）および肺炎球菌による嫌気性病原体に加えて、より頻繁に引き起こされる。

現在、人工呼吸器関連肺炎（VAP）として知られている機械的換気（IVL）を受けている患者では、院内肺炎の特別な形態が発生している。この場合、機械換気の開始から7日以内に発症する早期VAPと、7日を超える機械換気の期間で生じる後期VAPとが区別される。換気吸引肺炎のこれらの2つの形態の主な違いは、これらの形態の院内肺炎（RG Wunderik）の病因不均一性である。

初期の人工呼吸器吸引肺炎の最も一般的な原因は、肺炎球菌、血友病性桿菌、黄色ブドウ球菌および嫌気性細菌である。遅いVAPでは、腸内細菌の薬剤耐性株である緑膿菌（Pseudomonas aeruginosa）、Acinetobacner spp。（Staphylococcus aureus）（MRSA）のメチシリン耐性株が含まれる。

院内肺炎の病原体のスペクトルは、患者が存在する病院のプロファイル、ならびににおいて、患者治療持ち越される疾患の性質に依存します。したがって、泌尿器プロファイルを有する患者において、院内肺炎の薬剤はしばしばある大腸菌（Escherichia coli）、プロテウス属、腸球菌、血液患者における - 大腸菌、クレブシエラ属、緑膿菌（Pseudomonas aeruginosa）及び黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）。運営患者では院内肺炎は、多くの場合、黄色ブドウ球菌、大腸菌、プロテウス、緑膿菌によって引き起こされます。ますます腸球菌気管支系の慢性疾患患者における院内肺炎の原因、緑膿菌、クレブシエラ。

病院の状況で開発された「非定型」肺炎は、レジオネラ感染に起因することが多い。長期的なグルココルチコイド療法や細胞傷害性薬物療法を受けている患者、病院で自律的な水源を使用している患者では、疾患発生リスクが高くなります。mycoplasmasとchlamydiaは病院の肺炎を引き起こすことはめったにありません。

長期的な抗生物質またはグルココルチコイドを受けている患者では、院内肺炎は菌類、例えばアスペルギルス属菌（Aspergillus spp。

肺実質の「純粋」とは、ウイルス感染の可能性が疑問である院内肺炎のウイルス病因は、インフルエンザウイルスA及びB、及び呼吸器合胞体ウイルス（PC）による感染に関連しています。ただ、市中肺炎の場合のように、入院患者におけるウイルス感染症は、要素自身の保護の弾圧に貢献する要因である、と院内肺炎の特徴細菌感染の発展に貢献しているようです。

院内肺炎の配向剤に関する上記勧告は最も一般的かつ確率的な性質であることを強調すべきである。これらの病原体のスペクトルおよび抗生物質療法に対する感受性は、異なる施設および同じ病院の異なる部門でさえも著しく異なることがあり、これは経験的な異型治療を処方する際に考慮されるべきである。

院内肺炎の最も可能性の高い原因物質は、肺炎が発症した臨床状況

臨床状況	最も可能性のある病原体
患者における拒絶肺炎; 意識障害、消化管疾患、神経筋疾患などが挙げられる。	嫌気性菌：Bacteroides spp。Peptostreptococcus spp、Fusobacterium nucleatum Prevotella spp。大腸菌（Escherichia coli）黄色ブドウ球菌シュードモナス・アエルギノサプロテウス・ブルガリス（Proteus vulgaris）
初期のWAP	肺炎球菌。インフルエンザ菌（Haemophilus influenzae）。黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）。嫌気性細菌
後期WAA	腸内細菌。偽手術。アシネトバクター属の種。スタフィロコッカスアウレウス
泌尿器科の病院に滞在する	腸内細菌。プロテウス。腸球菌
血液学的患者	腸内細菌。Kpebsiella。シュードモナス・アエルギノサ。スタフィロコッカスアウレウス
術後期間	黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）。腸内細菌。プロテウス。シュードモナス・アエルギノサ
付随する慢性気管支肺疾患	Enterococcus。シュードモナス・アエルギノサ。Kpebsiella
長期的なグルココルチコイド、細胞増殖抑制剤などを投与された患者の「非定型」肺炎	レジオネラ
自律的な水源およびエアコンの入院患者の使用	レジオネラ
長期抗生物質またはグルココルチコイドを有する患者	きのこ（Aspergillus spp。）

免疫不全状態のバックグラウンドに対して開発された肺炎

免疫状態障害は、臨床診療において極めて一般的である。エイズに加えて、免疫不全の最も一般的な原因は次のとおりです。

1. 悪性新生物。
2. 器官または骨髄の移植。
3. 先天性または後天性の体液性または細胞媒介性免疫不全（多発性骨髄腫取得gipogammaglobulipemiya、胸腺腫、選択とgipogammaglobulipemiey：欠乏のIgAまたはIgG、慢性リンパ球性白血病、ホジキン病、後天性免疫不全（HIV）。
4. 慢性疾患または臨床症状：
   • びまん性結合組織疾患;
   • HABL;
   • 真性糖尿病;
   • 腎不全;
   • 肝不全;
   • アミロイドーシス;
   • コルチコステロイドによる治療;
   • berilioz;
   • 老年。

薬の摂取に関連したものを含む様々な免疫不全状態では、肺疾患の発生を防止することができる者保護システムのすべての部分の違反があります。したがって、経口組成物の正常な微生物叢の変化、障害粘液線毛輸送traheobronhialyyugo分泌、局所損傷非特異的な防御機構（補体および分泌型IgAレベルの低下、肺胞マクロファージ）および特定（体液性および細胞媒介性）保護機構があります。これは、病原性および日和見病原微生物による下気道のコロニー形成のための条件、および肺実質の炎症の発生を作成します。

免疫不全状態の人における肺炎の最も一般的な原因物質は、

• ヘモフィルスインフルエンザ菌;
• レジオネラ種;
• ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）
• Pneumocystis carini;
• 原生動物;
• キノコ;
• ウイルス（ヘルペスウイルス、サイトメガロウイルス）;
• Mycobacterium tuberculosis。

特に、Pneumocystis cariniによって引き起こされる肺炎によって死亡率が高くなる。比較的若い中年の患者では、免疫不全状態の背景に対して発症する肺炎の20〜30％が「非定型」の細胞内病原体で起こる：

• マイコプラズマ;
• レジオネラ種;
• クラミジア種。

しかし、高齢の患者では、マイコプラズマは肺炎（EL Aronseu）の発症をほとんど引き起こさず、最も関連性の高い病原体は、ピモコッカス、血友病性のロッドおよびウイルスである。

化学療法薬や高用量のコルチコステロイドの長期使用は、Pneumocystis carinaまたはNocardia asteroidsによって引き起こされる肺炎のリスクを増加させることを覚えておく必要があります。