小児肺炎の原因

小児における市中肺炎（家庭内肺炎）の原因

市中肺炎の病因は、症例の50%において混合微生物叢に起因しており、大部分（症例の30%）の市中肺炎はウイルスと細菌の共存によって引き起こされます。この原因は、幼児期および就学前の小児に多く見られます。症例のごく一部（5～7%）では、病因はウイルス同士の混合微生物叢に起因し、13～15%では細菌同士の共存（例えば、肺炎球菌と無莢膜のインフルエンザ菌の共存）に起因します。残りの50%の症例では、市中肺炎の病因は細菌のみです。原因となる細菌の種類は、小児の年齢によって異なります。

生後6か月間は、肺炎球菌やインフルエンザ菌の病因的役割は重要ではありません。これらの病原体に対する抗体は母親から子宮内で伝播されるからです。この年齢で主導的な役割を果たすのは、大腸菌、肺炎桿菌、黄色ブドウ球菌、表皮ブドウ球菌です。これらの病因的役割はそれぞれ小さく、15～20%を超えることはありませんが、小児においては最も重篤な病態を引き起こし、感染性中毒性ショックや肺の破壊を併発します。モラクセラ・カタラーリスは症例の3%で発生します。この年齢における肺炎の別のグループは、主にクラミジア・トラコマティスなどの非定型病原体によって引き起こされる肺炎で、小児は出産時（まれに出産前）または生後数日間に母親から感染します。さらに、ニューモシスチス・カリニによる感染の可能性もあります（特に未熟児の場合）。

生後6か月から6～7歳までの肺炎は、主に肺炎球菌によって引き起こされ、全肺炎症例の最大60％を占めます。すでに述べたように、無莢膜のインフルエンザ菌も培養で検出されることがよくあります。インフルエンザ菌b型はそれほど頻繁ではありませんが（症例の7～10％）検出されます。この病原体は通常、肺の破壊と胸膜炎を合併した重度の肺炎を引き起こします。黄色ブドウ球菌、表皮ブドウ球菌、化膿レンサ球菌による疾患は、通常、インフルエンザ、水痘、麻疹、ヘルペス感染症などの重度のウイルス感染症の合併症として発症し、頻度は2～3％を超えません。この年齢の子供の非定型病原体による肺炎は、主にM.肺炎球菌とC.肺炎球菌によって引き起こされます。近年、小児の肺炎の原因としてM. pneumoniaeが明らかに増加していることに注目すべきです。マイコプラズマ感染症は、多くの場合、生後2～3歳で診断されます。一方、C. pneumoniaeは通常、5歳以上の小児で検出されます。

7歳以上の小児における肺炎の原因は、成人のそれと実質的に変わりません。最も多くみられる肺炎は、S. pneumoniae（全症例の最大35～40%）、M. pneumoniae（23～44%）、C. pneumoniae（15～30%）によって引き起こされます。H. influenzae b型、腸内細菌科（K. pneumoniae、E. coliなど）、S. aureus、S. epidermidisといった病原体はほとんど検出されません。

ウイルスも市中肺炎を引き起こすことがあります。ウイルスは単独で市中肺炎を引き起こす場合もあれば、（より一般的には）ウイルスと細菌の共存を引き起こす場合もあります。最も重要なのはPCウイルスで、ウイルス性およびウイルス性細菌性疾患の約50%で発生し、25%の症例では3型および1型のパラインフルエンザウイルスが原因となっています。A型、B型インフルエンザウイルス、アデノウイルスは、それほど多くは関与していません。ライノウイルス、エンテロウイルス、コロナウイルスは、それほど頻繁には検出されません。麻疹、風疹、水痘ウイルスによる肺炎も報告されていることに留意する必要があります。

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小児の院内肺炎

院内肺炎は、病原体の種類と抗生物質耐性において、市中肺炎とは大きく異なります。院内非人工呼吸器関連肺炎の細菌性および真菌性病原体の種類は、患者が入院している病院のプロファイルにある程度依存します。例えば、治療科の患者の場合、院内肺炎は肺炎球菌によって引き起こされることもありますが、より一般的には黄色ブドウ球菌、表皮ブドウ球菌、または肺炎桿菌によって引き起こされます。第二期病院の未熟児の場合、黄色ブドウ球菌、表皮ブドウ球菌、肺炎桿菌、あるいは（より稀なケースでは）カリニ肺炎が原因となることがあります。

患者の入院部門に応じた人工呼吸器関連院内肺炎の細菌性病因

部門の性質	肺炎の病原体
蘇生、集中治療	緑膿菌 黄色ブドウ球菌および表皮ブドウ球菌 大腸菌 肺炎桿菌 アシネトバクター属 カンジダ属
外科、火傷科	緑膿菌 肺炎桿菌 大腸菌 アシネトバクター属 黄色ブドウ球菌および表皮ブドウ球菌 嫌気性菌
腫瘍血液学	Ps.アエルギノーサ 肺炎桿菌 大腸菌およびその他の腸内細菌 黄色ブドウ球菌および表皮ブドウ球菌 アスペルギルス属
治療部門	黄色ブドウ球菌および表皮ブドウ球菌 K.肺炎 肺炎球菌
未熟児の授乳のための第2段階部門	黄色ブドウ球菌および表皮ブドウ球菌 K.肺炎 ニューモシスチス・カリニ

小児の院内肺炎（および市中肺炎）の病因において、呼吸器ウイルスは重要な位置を占めています（症例の最大20%）。これらの病原体は単独で肺炎を引き起こしますが、ウイルスと細菌の共生という形で発症することが多く、症例の7%では、カンジダ菌とウイルス、またはウイルスと細菌の共生という形で発症します。院内肺炎を引き起こすウイルスとしては、インフルエンザA型ウイルスが最も多く、インフルエンザB型ウイルスは比較的少ないです。パラインフルエンザウイルス、アデノウイルス、コクサッキーBウイルスはさらにまれにしか見られず、PCウイルスとコクサッキーAウイルスは単独で検出されます。

人工呼吸器関連院内肺炎には、早期肺炎と晩期肺炎の2種類があり、病因はそれぞれ異なります。挿管後72時間以内に発症する肺炎は、通常、同年齢の患者における市中肺炎と同じ病因を持ちます。これは主に、その病因が口腔咽頭の内容物の微量誤嚥、ひいては上気道粘膜を汚染・定着させた微生物叢によって主に決定されるためです。したがって、生後2週間から6～7ヶ月齢の乳幼児では、早期の人工呼吸器関連院内肺炎は通常、大腸菌、肺炎桿菌、黄色ブドウ球菌、表皮ブドウ球菌によって引き起こされます。生後6～7ヶ月齢から6～7歳までの乳幼児では、肺炎球菌が原因となりますが、インフルエンザ菌による肺炎も発生する可能性があります。 7 歳以上の小児および青年における肺炎は通常、M. pneumonia によって引き起こされますが、S. pneumoniae によって引き起こされる場合もやや少なくなります。

後期VAP（人工呼吸器装着後72時間後に肺炎を発症する）においては、院内肺炎の病因として、緑膿菌、S. marcescens、アシネトバクター属細菌に加え、S. aureus、K. pneumoniae、E. coli、カンジダなどの病原体が主に挙げられます。これは、後期VAPが院内細菌叢が呼吸器に定着することで引き起こされるため、主に緑膿菌などの非発酵性グラム陰性細菌が重要な役割を果たすためです。人工呼吸器関連肺炎の病因については、表76-2に示されています。

小児における人工呼吸器関連院内肺炎の原因

人工呼吸器関連肺炎	肺炎の病原体
早い	病因は市中肺炎の年齢病因構造に一致する
遅い	Ps. aeruginosa、Acinetooacter spp、S. Marsensens、S. Aureus、K. Pneumoniae、E. Coli、Candida spp

免疫不全患者における肺炎の病因については特に言及する価値があります。原発性細胞性免疫不全症の小児、HIV感染者、およびAIDS患者においては、肺炎はニューモシスチス・カリニおよびカンジダ真菌、M. avium-intracelluare、およびヘルペスウイルス、サイトメガロウイルスによって引き起こされる場合が最も多く見られます。体液性免疫不全症においては、肺炎球菌、ブドウ球菌、腸内細菌が肺炎の主な原因であり、好中球減少症においてはグラム陰性腸内細菌および真菌が原因となります。

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免疫不全患者における肺炎の原因

患者団体	肺炎の病原体
原発性細胞性免疫不全症の患者	ニューモシスチス カンジダ属の真菌
原発性体液性免疫不全症の患者	肺炎球菌 ブドウ球菌 腸内細菌
後天性免疫不全患者（HIV感染者、エイズ患者）	ニューモシスチス、サイトメガロウイルス、ヘルペスウイルス、結核菌、カンジダ菌
好中球減少症の患者	グラム陰性腸内細菌 カンジダ属、アスペルギルス属、フザリウム属の真菌

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小児肺炎の病因

肺炎の発症機序において、小児の感染防御能の低さ（成人と比較して）が一定の役割を果たしています。これは特に幼児に顕著であり、そのため肺炎を発症するリスクが高くなります。さらに、粘液繊毛クリアランスの相対的な不足は、特に呼吸器ウイルス感染症の発症において重要です。通常、小児、特に幼少期の肺炎は、このウイルス感染症をきっかけに発症します。また、炎症の進行に伴い、気道粘膜が浮腫を起こし、粘稠な痰が形成されやすく、これも小児の粘液繊毛クリアランスを阻害することにも留意する必要があります。

肺炎の発症には、口腔咽頭分泌物の微小吸引、微生物を含むエアロゾルの吸入、肺外感染源からの微生物の血行性拡散、および隣接する感染臓器からの直接的な感染拡散という 4 つの主な発症メカニズムが知られています。

上記のメカニズムのうち、小児において最も重大なのは口腔咽頭分泌物の微小誤嚥です。これは市中肺炎および院内肺炎の両方の病因において重要な役割を果たします。気道閉塞もまた、微小誤嚥において非常に重要です（特に幼児および未就学児に多くみられる気管支閉塞症候群の場合）。これらのメカニズムの組み合わせがしばしば観察されます。上気道および/または胃からの大量の内容物の誤嚥は、新生児および生後数ヶ月の小児によく見られ、授乳中および/または嘔吐中、あるいは逆流時に発生します。

微量誤嚥（微生物を含むエアロゾルの誤嚥、または吸入）が、例えばARVI（急性呼吸器感染症）などの小児の非特異的抵抗機構の侵害と重なると、肺炎の発症に好ましい条件が整います。肺外感染巣からの微生物の血行性拡散や、隣接する感染臓器からの直接的な感染拡散も、病態形成において非常に重要です。しかし、これらのメカニズムは、二次性肺炎の発症においてより頻繁に重要な役割を果たします。

微量誤嚥を引き起こし、その結果として肺炎を発症する要因:

• 生後6か月まで、特に未熟児。
• さまざまな原因による脳症（低酸素症後、脳奇形および遺伝性疾患、けいれん症候群を伴う）
• 嚥下障害（嘔吐および逆流症候群、食道気管瘻、アカラシア、胃食道逆流症）
• ウイルス感染症を含む呼吸器感染症における気管支閉塞症候群。
• 保護バリアの機械的侵害（経鼻胃管、気管内挿管、気管切開、胃十二指腸鏡検査）
• 腸麻痺を伴う反復嘔吐、重篤な感染症および身体疾患。
• 人工呼吸器の実施、基礎疾患による危篤状態の発症、
• 発達障害（特に心臓や肺の障害）の存在
• 神経筋遮断。