肺膿瘍

肺膿瘍は、肺組織の非特異的な炎症であり、限られた範囲で肺組織が溶解し、1 つ以上の化膿性壊死性空洞が形成されます。

肺膿瘍は、局所的な膿の蓄積を特徴とする壊死性感染症です。膿瘍はほとんどの場合、意識障害のある患者が口腔内分泌物を誤嚥することで発生します。肺膿瘍の症状には、持続性の咳、発熱、発汗、体重減少などがあります。肺膿瘍の診断は、病歴、身体診察、胸部X線検査に基づいて行われます。肺膿瘍の治療は通常、クリンダマイシン、またはβ-ラクタム系抗生物質とβ-ラクタマーゼ阻害薬の併用療法によって行われます。

患者の 10 ～ 15% では慢性膿瘍に進行する可能性があり、発症から 2 か月以上経過してから相談する必要があります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

肺膿瘍の原因は何ですか?

肺膿瘍のほとんどは、歯肉炎や口腔衛生不良を呈し、アルコール、違法薬物、麻酔、鎮静剤、またはオピオイドの影響で意識不明または意識低下状態にある患者が口腔内分泌物を誤嚥することで発生します。高齢患者や、神経系損傷などの理由で口腔内分泌物を除去できない患者は、肺膿瘍のリスクが高くなります。肺膿瘍は、静脈内薬物使用による敗血症性塞栓症や化膿性血栓塞栓症に起因する血行性肺炎の合併症として発生することは稀です。誤嚥とは異なり、これらの病態では、通常、単一ではなく複数の肺膿瘍が発生します。

最も一般的な病原体は嫌気性細菌ですが、全症例の約半数は嫌気性細菌と好気性細菌の混合によって引き起こされます。最も一般的な好気性病原体は連鎖球菌です。免疫不全患者が肺膿瘍を発症した場合、ノカルジア、結核菌、または真菌による感染症を発症する可能性が高くなります。発展途上国の人々は、結核菌、赤痢アメーバ（赤痢アメーバ）、肺吸虫症、または偽膿疱症（Burkholderia pseudomallei）による膿瘍のリスクがあります。

これらの病原体が肺に侵入すると、まず炎症が起こり、それが組織の壊死、そして膿瘍の形成へと繋がります。多くの場合、膿瘍は気管支に破裂し、内容物が喀出されて空気と液体で満たされた空洞を残します。約3分の1の症例では、直接または間接的に（気管支胸膜瘻を介して）胸膜腔に広がり、膿胸を引き起こします。肺の空洞性病変は必ずしも膿瘍とは限りません。

肺の嚢胞性病変の原因

嫌気性細菌

• グラム陰性桿菌
  • フソバクテリウム属
  • プレボテラ属
  • バクテロイデス属
  • グラム陽性球菌
  • ペプトストレプトコッカス属
• グラム陽性桿菌
  • クロストリジウム属
  • 放線菌

好気性細菌

• グラム陽性球菌
  • ストレプトコッカス・ミレリおよびその他の連鎖球菌
  • 黄色ブドウ球菌
• グラム陰性桿菌
  • クレブシエラ・ニューモニエ
  • 緑膿菌
  • ブルクホルデリア・シュードマレイ
• グラム陽性桿菌
  • ノカルジア
  • 結核菌
  • 結核菌
  • マイコバクテリウム・アビウム・セルラーレ
  • マイコバクテリウム・カンサシ
• キノコ
  • ヒストプラズマ症
  • アスペルギルス症
  • ブラストミセス症
  • コクシジオイデス症
  • クリプトコッカス感染症
  • ムコール症
  • スポロトリコーシス
  • ニューモシスチス・イロベチ（旧称P.カリニ）感染症
• 寄生虫
  • 肺吸虫症
  • エキノコックス症
  • アメーバ症
  • 気管支拡張症

非感染性の原因

• 肺癌
• 液面を伴う水疱
• 肺分画症
• 肺塞栓症
• ウェゲナー肉芽腫症
• 中心壊死を伴う結節性珪肺結節

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

肺膿瘍の症状

膿が気管支に侵入する前には、次のような典型的な症状が見られます。高体温、悪寒、多量の発汗、患側の胸痛を伴う乾いた咳、深呼吸ができない、あるいは早期の呼吸不全による呼吸困難または呼吸困難。肺の打診では、患部で肺音の著しい短縮が認められ、聴診では、時に気管支音を伴う荒い呼吸音を伴う呼吸の弱化が認められます。典型的な症例では、診察中に肺膿瘍の典型的な症状が認められます。皮膚の蒼白、時には顔面にチアノーゼ性の紅潮が見られ、患側でより顕著になります。患者は無理な姿勢（通常は「病側」）をとります。脈拍は速く、時に不整脈となります。血圧はしばしば低下傾向にあり、極めて重篤な場合は、急激な血圧低下を伴う細菌性ショックを引き起こす可能性があります。心音は不明瞭です。

気管支への穿孔後：咳の発作と大量の痰（100～500ml）の排出が起こり、膿性で、しばしば悪臭を放ちます。膿瘍の排出が良好であれば、健康状態は改善し、体温は低下します。肺を叩くと、病変部で音が短くなり、まれに空洞内に空気が存在するため鼓室陰影が認められます。聴診では、微細な泡立ちを伴うラ音を聴取します。肺膿瘍の症状は6～8週間以内に消失します。排出が不良な場合は、体温が高いままで、悪寒、発汗、悪臭を放つ痰の分離不良を伴う咳、息切れ、中毒症状、食欲不振、末節骨の「ドラムスティック」状、爪の「時計の皿」状肥厚が見られます。

肺膿瘍の経過

良好な経過をたどる場合、膿瘍が自然に気管支に侵入すると、感染過程は速やかに停止し、回復します。一方、不良な経過をたどる場合、炎症壊死巣の消失は見られず、膿気胸、胸膜膿瘍、呼吸窮迫症候群（症状については各章に記載）、細菌性（感染性中毒性）ショック、敗血症、肺出血など、様々な合併症が現れます。

出血は肺膿瘍の一般的な合併症です。出血は動脈性で、気管支動脈の損傷（びらん）によって引き起こされます。肺出血とは、咳をする際に1日に50mlを超える出血を指します（50mlまでの出血は喀血とみなされます）。1日に50～100mlの出血は軽度、100～500mlは中程度、500mlを超える場合は多量または重度とみなされます。

臨床的には、肺出血は、泡状の赤い血が混じった痰を吐き出すことで発症します。場合によっては、咳の衝動がほとんどない状態で口から血が出ることもあります。出血量が多い場合は、特徴的な症状が現れます。顔面蒼白、脈拍の速さと弱い充満、動脈性低血圧などです。血液を誤嚥すると、重度の呼吸不全につながる可能性があります。重度の肺出血は死に至ることもあります。

肺膿瘍の診断

肺膿瘍は、病歴、身体診察、および胸部X線に基づいて疑われる。誤嚥による嫌気性菌感染症では、典型的には、患者が仰臥位のときに、胸部X線上で気泡を含む単一の空洞と、感染した肺区画（例、後上葉または上部下葉）内の液体レベルを伴う硬化像が示される。この所見は、嫌気性菌膿瘍と、複数の空洞を引き起こすことがあるびまん性または塞栓性肺疾患や肺尖部の結核性疾患などの他の原因による空洞性肺疾患との鑑別に役立つ。CTは通常は必要ないが、胸部X線で空洞形成病変が示唆される場合、または肺腫瘤が排出路となる分節気管支を圧迫している疑いがある場合は役立つ可能性がある。汚染されていない検体の入手が困難であり、ほとんどの検査室が嫌気性菌叢の検査を日常的に行っていないため、培養で嫌気性細菌が検出されることはまれである。痰が腐敗している場合、病理学的原因は嫌気性菌感染症である可能性が高いです。悪性腫瘍を除外するために気管支鏡検査が適応となる場合もあります。

嫌気性菌感染の可能性が低い場合は、好気性菌、真菌、または結核菌感染が疑われ、痰、気管支鏡による吸引物、またはその両方を使用して原因微生物の特定が試みられます。

[ 10 ], [ 11 ]

肺膿瘍の臨床検査診断

1. 血算：白血球増多、桿状核移動、好中球毒性顆粒、赤沈の顕著な上昇。良好な排液を伴う気管支への侵入後、変化は徐々に減少する。慢性膿瘍では、貧血の兆候、赤沈の上昇がみられる。
2. 一般的な尿検査：中等度のアルブミン尿、円筒尿、顕微鏡的血尿。
3. 生化学的血液検査：シアリン酸、血清粘液、フィブリン、ハプトグロビン、α2およびγグロブリンの含有量の増加。慢性膿瘍ではアルブミン濃度の低下。
4. 痰の一般的な臨床分析：不快な臭いを伴う膿性の痰は、放置すると2層に分離し、顕微鏡で見ると、多数の白血球、弾性繊維、ヘマトイジンの結晶、脂肪酸が見られます。

肺膿瘍の機器診断

X 線検査: 膿瘍が気管支に侵入する前 - 肺組織の浸潤 (最も頻繁に見られるのは右肺のセグメント II、VI、X)、気管支に侵入した後 - 水平方向の液体レベルによる顕在化。

肺膿瘍疑いのスクリーニングプログラム

1. 血液、尿、糞便の一般分析。
2. 痰中の弾性繊維、異型細胞、BK、ヘマトイジン、脂肪酸などの一般臨床検査。
3. 病原体の培養を得るための細菌検査および喀痰培養。
4. 血液生化学: 総タンパク質、タンパク質分画、シアリン酸、血清粘液、フィブリン、ハプトグロビン、アミノトランスフェラーゼ。
5. 心電図。
6. 肺の透視検査とレントゲン撮影。
7. スパイロメトリー。
8. ファイバースコープによる気管支鏡検査。

診断処方の例

1. 右肺中葉の肺炎後膿瘍、重症度は中等度、肺出血を合併。
2. 左肺下葉の誤嚥性膿瘍（重篤な経過、限局性胸膜膿瘍を合併、急性呼吸不全グレード III）。
3. 右肺の急性ブドウ球菌性膿瘍、下葉の損傷、重篤な経過、胸膜膿瘍。

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

肺膿瘍の治療

肺膿瘍の治療には抗生物質が用いられる。優れた抗嫌気性菌作用および抗連鎖球菌作用を有することから、クリンダマイシン600mgを6～8時間ごとに静脈内投与するのが第一選択薬である。代替療法として、βラクタム系抗生物質とβラクタマーゼ阻害薬の併用療法も考えられる（例：アンピシリン-スルバクタム1～2gを6時間ごとに静脈内投与、チカルシリン-クラブラン酸3～6gを6時間ごとに静脈内投与、ピペラシリン-タゾバクタム3gを6時間ごとに静脈内投与）。メトロニダゾール500mgを8時間ごとに投与することもできるが、ペニシリン（アンピシリン）200万単位を6時間ごとに静脈内投与するか、第三世代セファロスポリン（セフトリアキソン2.0gを1日2回、またはセフォタキシム1.0～2.0gを1日3回）と併用する必要がある。軽症の場合は、クリンダマイシン300mgを6時間ごとに、またはアモキシシリン・クラブラン酸875mg/125mgを12時間ごとに経口投与するなど、経口抗生物質を投与できます。患者の回復が始まったら、静脈内抗生物質を経口抗生物質に切り替えます。

最適な治療期間は不明ですが、胸部X線写真で早期に完全な消失が認められない限り、標準的な治療期間は3～6週間です。一般的に、肺膿瘍が大きいほど、X線写真上での残存期間が長くなります。そのため、大きな膿瘍の場合は通常、数週間から数ヶ月の治療が必要となります。

ほとんどの著者は、胸部理学療法と体位ドレナージを推奨していません。なぜなら、これらの処置は感染が他の気管支に侵入し、感染の拡散や急性閉塞の発症につながる可能性があるからです。患者が衰弱、麻痺、または呼吸不全に陥っている場合は、気管切開と分泌物の吸引が必要になることがあります。まれに、気管支鏡による吸引がドレナージに役立つこともあります。同時に膿胸が生じている場合は、膿胸液を排出する必要があります。膿胸液は嫌気性菌感染の好媒介となるからです。抗生物質が効かない患者の約10%では、経皮的または外科的な肺膿瘍ドレナージが必要です。抗生物質療法に対する耐性は、大きな空洞や閉塞を合併する感染症で発生します。

外科的治療が必要な場合、最も一般的には肺葉切除術が行われます。肺膿瘍が小さい場合は、部分切除で十分な場合もあります。多発性膿瘍や薬剤抵抗性肺壊疽の場合は、肺切除術が必要になる場合があります。