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イェフダ・シュワルツ博士

呼吸器科医

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肺炎球菌性肺炎

アレクセイ・ポルトノフ、医療編集者
最後に見直したもの： 04.07.2025

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肺炎球菌性肺炎は、肺炎球菌によって引き起こされる最も一般的な肺炎です。健康な人の約5～25%が肺炎球菌のキャリアであり、主に小児に多く見られます。

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肺炎球菌性肺炎の原因と病態

肺炎球菌は、ほとんどの場合、肺葉全体または肺葉の大部分の炎症を引き起こしますが、局所性肺炎の発症の原因となることも非常に多くあります。

大葉性肺炎球菌性肺炎の発症には 4 つの病理学的段階があります。

ステージ1（充血、微生物性浮腫、紅潮） - 血管への著しい血液充満、著しい漿液の滲出、そして滲出液中に肺炎球菌が検出される。このステージは12時間から3日間持続する。
第2段階（赤色肝化）は、肺の病変部位の肺胞が、血漿タンパク質（主にフィブリノーゲン）と大量の赤血球（赤血球の遊出による）を含む滲出液で完全に満たされることを特徴とする。肺の炎症部位は空気がなくなり、密度が高くなり、赤みを帯び、外観は肝臓に類似する。この段階は1～3日間持続する。
ステージ3 - 灰白質肝化。この段階では、肺胞滲出液中に多数の白血球（主に好中球）が認められ、赤血球は著しく減少しています。肺は依然として密度が高く、断面では灰黄色を呈し、肺の顆粒が明瞭に観察されます。顕微鏡検査では、貪食された肺炎球菌を含む多数の好中球性白血球が認められます。この段階の持続期間は2～6日間です。
第4段階（寛解）は、マクロファージや白血球の影響下で肺胞から滲出液が徐々に吸収され、フィブリンが徐々に溶解し、肺組織の顆粒が消失する段階です。肺組織の通気性は徐々に回復します。この段階の持続期間は、炎症過程の進行度、体の反応性、治療の種類と強度によって異なります。

病期の連続的な変化が必ずしも観察されるわけではないことに注意する必要があります。多くの場合、病変のある肺葉では、異なる病期の症状が組み合わさって現れたり、特定の病期の症状が優勢に現れたりします。

肺炎においては、肺胞と間質組織だけでなく、胸膜、リンパ管、局所リンパ節も病理過程に関与していることに留意する必要があります。

局所性肺炎では、炎症過程が小葉または分節に及んでおり、炎症を起こした組織が凝縮した領域と代償性気腫の領域が交互に出現します。滲出液は主に漿液性ですが、しばしば膿性で、フィブリン含有量は低いです。

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肺炎球菌性肺炎の症状

肺炎球菌性肺炎は、通常、突然、激しい悪寒を伴って発症します。その後、体温は急速に38～40℃まで上昇し、患側の呼吸時に痛みが生じ、咳が出ます（最初は痛みを伴い、乾いた咳ですが、すぐに血の筋が混じった粘液膿性の痰が分離し始め、多くの患者で血の混じった「錆びた痰」が見られます）。中毒症状は顕著に現れ、患者は脱力感、筋肉痛、頭痛、食欲不振、頻脈に悩まされます。息切れも観察されます。

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肺炎球菌性肺炎の診断

大葉性肺炎球菌性肺炎には、病気の病理学的段階に応じて典型的な身体的症状が現れます。

初期段階（滲出液蓄積期）では、病変部で鈍い鼓膜音、長い呼気を伴う荒い呼吸、初期（まばらな）捻髪音の増加、時には限られた範囲で乾性および湿性の喘鳴がみられます。圧迫（肝化）期では、声帯振動の急激な増加、気管支音の出現、打診時に鈍い音、小胞呼吸は聴取されず、捻髪音は消失し、多くの場合胸膜摩擦音となります。治癒期では、声帯振動は徐々に正常化し、気管支音は消失し、捻髪音の再来（豊富で、大きく、広範囲に及ぶ）、微細な泡を伴う響きのある喘鳴が現れ、気管支呼吸は徐々に荒くなり、その後小胞呼吸へと変化します。ただし、肺炎球菌性肺炎の段階のパターンが常に観察されるわけではないため、同時に肺の異なる領域で異なる物理データが測定されることに留意する必要があります。

局所性肺炎球菌性肺炎の場合、身体データはそれほど明確ではありません。病変部の打診音の鈍さ、捻髪音、微細な泡立つラ音（同時発生している局所性気管支炎の存在による）が確認できる場合があります（常に確認できるとは限りません）。

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レントゲンデータ

最も特徴的な変化は、肺組織の肝化（緻密化）期に観察されます。大葉性肺炎は、肺葉の著しい黒化を特徴とします。断層撮影では、炎症性浸潤を背景に気管支が明瞭に観察されるため、肺炎と無気肺を確実に区別できます。局所性肺炎球菌性肺炎は、局所的な緻密化（局所陰影）を呈します。

肺炎球菌性肺炎の臨床診断

最も顕著な変化は、血液検査で確認されます。一般的に、顕著な白血球増多（白血球数が20～30×10 ⁹ /Lに達する）、好中球数の顕著な増加、白血球組成の顕著な左方シフト（骨髄球および前骨髄球まで）が認められます。病状の最盛期には好酸球が消失し、リンパ球と血小板の数が減少しますが、寛解期に入ると、リンパ球、好酸球、血小板の数は正常化します。赤沈（ESR）の上昇が特徴的です。

生化学血液検査により、炎症過程の兆候（α グロブリン、γ グロブリン、セロムコイド、シアリン酸、フィブリン、ハプトグロビンのレベルの上昇）が明らかになります。

肺炎球菌性肺炎の診断基準

肺炎球菌性肺炎は、以下の項目に基づいて診断されます。

悪寒、発熱、胸痛、息切れ、咳を伴う急性発症。
肺の物理的および放射線学的検査の特徴データ。
グラム染色法で染色した喀痰標本中に、短い鎖を形成するグラム陽性の披針形双球菌が検出され、視野内に少なくとも10個の典型的な肺炎球菌（双球菌）が検出される。検出された連鎖球菌が肺炎球菌に属することを最終的に証明するために、莢膜の膨化反応を行うことが望ましい。この反応は、多価肺炎球菌抗血清を添加することで起こる。
発症時および10～14日後に採取された患者のペア血清中の抗肺炎球菌抗体の力価の上昇。

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