急性肺炎の合併症管理

感染性毒性ショックの治療

Z.アボフスカヤ（1987）によると、急性肺炎患者の10%に感染性毒素性ショックが発生し、11.9%の症例で致死的となる可能性があります。これは、レジオネラ菌が病因となることが多い、最も重篤な病態を呈する患者に多く見られます。主な機序は急性中毒性血管不全であり、静脈血還流の進行性減少、微小循環の障害を伴い、代謝性アシドーシス、DIC症候群、および多臓器障害を呈します。

ショックは中毒のピーク時に発症し、その前に発熱と悪寒が起こります。感染性毒素性ショックでは、血管床における血液の再分配と組織灌流の阻害が起こります。ショックの発症は細菌性中毒によって引き起こされますが、ウイルス性中毒は稀です。

感染性毒性ショックの場合に治療措置を講じる際には、その 3 つの段階を覚えておく必要があります。

• ステージIは、悪寒、急激な体温上昇、吐き気、嘔吐、下痢、頭痛、不安、息切れといった症状から始まります。血圧は正常またはわずかに低下し、場合によってはわずかに上昇することもあります（「温性高血圧」の段階）。
• ステージ II は、皮膚の蒼白、肢端チアノーゼ、息切れ、頻脈、乏尿、動脈性低血圧（「温性低血圧」ステージ）を特徴とします。
• ステージ III は、患者が昏睡または昏睡状態に陥り、乏尿が顕著で、皮膚が青白く冷たく、血圧が急激に低下して検出できない場合もある (「寒冷性低血圧」ステージ) という特徴があります。

感染性毒素性ショックの場合は、以下の治療措置が行われます。

循環血液量（血管内容量）の回復

鎖骨下静脈にカテーテルを挿入し、中心静脈圧（CVP）を測定し、レオポリグルシンの静脈内ジェット注入を、体重1kgあたり10ml、毎分15～20mlの速度で処方します。

レオポリグルシン（デキストラン-40、レオマクロデックス）は、分子量30,000～40,000の部分加水分解デキストランの10%溶液です。この薬剤は抗凝集作用、微小循環の改善、経毛細血管血流の回復といった作用も有します。血液中の循環時間は4～6時間です。重症ショック、特にショック後期においては、レオポリグルシンとポリグルシンの併用によるジェット注入から治療を開始します。

ポリグルシンは、分子量60,000（アルブミンの分子量に近い）の部分的に加水分解されたデキストランの中分子画分の6%溶液です。ポリグルシンは血管壁にゆっくりと浸透し、血流に入ると長期間（最大数日間）血中を循環します。

合成コロイド剤に加え、25%アルブミン溶液100～150 mLの静脈内注入も用いられます。アルブミンは血漿を用いた場合よりも膠質浸透圧の上昇が比較的大きいため、細胞間液を血流中に積極的に引き寄せます（25%アルブミン溶液1 mLあたり約20 mLの血管内液を引き寄せます）。アルブミンがない場合は、静脈内血漿を使用することができます。

コロイド血液代替物、アルブミン、血漿の輸液に加え、晶質血漿代替物（等張塩化ナトリウム溶液、リンゲル液、5～10%ブドウ糖溶液）の点滴静注も行われます。晶質溶液を静脈内投与すると、血管床に部分的に留まり、主に間質腔に移行します。これにより、間質腔内に過剰な水分とナトリウムが生じる可能性があります。

したがって、循環血液量の回復は、レオポリグルシンの導入、ポリグルシンとの組み合わせ、アルブミン製剤の使用、そして晶質溶液の追加から始めることをお勧めします。

血漿代替物の輸液は、中心静脈圧と1時間ごとの利尿モニタリング下で実施されます。感染性毒素性ショックにおける静脈内輸液の総量は、1日あたり25～30ml/kgを超えてはなりません。中心静脈圧が至適レベルまで上昇し、末梢動脈に脈拍が現れ、収縮期血圧が90～110mmHgに上昇した時点で、血漿代替物の輸液は中止されます。

感染性毒性ショックの後期段階で、血漿代替液の静脈内投与に反応しない場合は、800 ml のポリグルシンの動脈内投与が適応となります。

血管緊張と血圧の正常化

循環血液量が補充されると、動脈圧は完全に正常になるまで上昇する可能性があります。

重度の動脈性低血圧症で、これらの処置が奏効しない場合は、ドパミンを点滴静注する必要があります。このためには、ドパミン40mgを5%ブドウ糖溶液200ml（濃度200mcg/ml）に溶解し、1分間に2～3mcg/kg（1分間に15～17滴）の速度で点滴静注します。その後、血圧と脈拍数を調整しながら、徐々に投与速度を上げていきます。血圧を正常化するために、1分間に20～30滴以上に点滴速度を上げる必要がある場合もあります。

この薬は血圧を上昇させるとともに、腎臓の血管を拡張し、腎臓の血液循環を改善し、ベータ1受容体を刺激して心筋の収縮力を高めます。

さらに、重度の動脈性低血圧症の場合は、プレドニゾロン120～240 mgの静脈内投与が推奨されます。その後、必要に応じて、2～4時間間隔でプレドニゾロンの投与を繰り返します。

ドーパミンがなく、持続性の深部低血圧がある場合は、ノルエピネフリンを点滴（5%ブドウ糖溶液 250 ml に 0.2% 溶液 1 ml を溶解）して、初期速度 1 分あたり 20 ～ 40 滴で静脈内投与することができます。

しかし、ノルエピネフリンの投与は、その顕著な血管収縮作用と微小循環系の悪化のため、ドーパミンに比べてあまり好ましくありません。

心筋の収縮力の増加

感染性毒性ショックにおいては、心筋の収縮力を高めることが重要です。この目的のために、ドパミンを10μg/kg/分までの速度で点滴静注するとともに、0.05%ストロファンチン溶液0.3mLを40%ブドウ糖溶液または等張塩化ナトリウム溶液20mLに溶解したものを3～5分かけてゆっくりと静注することが推奨されます。

酸素療法

酸素療法は、鼻カテーテルを通して加湿酸素を吸入することによって行われます。

タンパク質分解酵素阻害剤の使用

タンパク質分解酵素阻害剤は、血液および組織酵素であるカリクレインの働きを阻害します。カリクレインは、キニン前駆体からキニンを生成する触媒として機能します。キニン（ブラジキニン、カリジン）は、ショックメディエーターとして作用するポリペプチドです。毛細血管拡張、透過性亢進、末梢抵抗低下を引き起こし、血圧を低下させます。カリクレイン-キニン系は、ハーゲマン因子および一般阻害剤を介して血液凝固系および抗凝固系と連携し、微小循環の状態を決定します。

感染性毒性ショックの治療では、主にショックの初期段階に、トラシロール100,000～200,000 IUまたはコントリカル50,000～100,000 IUを300～500 mlの5%ブドウ糖溶液に溶かして点滴静脈内投与することが推奨されます。

代謝性アシドーシスの是正

代謝性アシドーシスの是正は、血液 pH 値、緩衝塩基の欠乏を管理しながら行います。1 日あたり 200 ～ 400 ml の 4% 重炭酸ナトリウム溶液を点滴で静脈内に投与します。

「ショック肺」の治療

「ショック肺」の症状が現れた場合は、挿管を行い、呼気陽圧による肺の人工換気を開始する必要があります。

急性呼吸不全の治療

急性呼吸不全（ARF）は、急性肺炎の最も重篤な合併症です。急性呼吸不全には3つの程度があります。

急性呼吸不全のI度。息切れ感、不安、多幸感などの訴えを特徴とする。皮膚は湿潤し、蒼白となり、軽度の肢端チアノーゼを伴う。呼吸困難は1分間に25～30回まで増加し、血圧は中等度に上昇する。PaO ₂は70mmHg、PaCO ₂は35mmHg以下に低下する。

II度の急性呼吸不全。患者は興奮、せん妄、幻覚を呈する。多量の発汗、チアノーゼ（ときに充血を伴う）、重度の呼吸困難（毎分35～40回）、頻脈、動脈性高血圧が現れる。PaO2_は60mmHgまで低下する。

急性呼吸不全のIII度。間代性けいれんおよび強直性けいれんを伴う昏睡が起こり、瞳孔は散大し、チアノーゼが顕著で、呼吸は浅く頻繁（1分間に40回以上）となり、心停止に至る前に呼吸は稀となる。血圧は急激に低下し、PaO ₂は50mmHg未満、PaCO ₂は100mmHgまで上昇する。

急性呼吸不全は肺灌流の低下によって引き起こされ、その原因としては以下が挙げられます。

• 肺の大部分を換気から除外すること。
• 血液中の有形成分凝集の増加;
• 血管作動性メディエーターの放出：血小板凝集中にセロトニンが放出され、後毛細血管（細静脈）括約筋のけいれんを引き起こします。ヒスタミン、ブラジキニン、カテコールアミンは血管と気管支の収縮を引き起こし、肺胞毛細血管膜の透過性の変化を引き起こします。
• 続いて細動脈括約筋が弛緩し、細静脈括約筋のけいれんが維持され、肺の血液停滞を引き起こします。
• 低酸素症と乳酸アシドーシスの増加;
• 血管壁の透過性の低下と血液の停滞による静水圧により、血管床から間質腔への体液の放出が促進され、肺に体液が蓄積します。
• 血管周囲の浮腫と灌流の低下により、サーファクタントの産生が減少し、肺胞が崩壊します。
• 間質液が末端細気管支を圧迫し、肺の容積がさらに減少します。

急性呼吸不全は、大葉性肺炎、合流性局所性肺炎、ウイルス性・細菌性肺炎、多くの場合レジオネラ性肺炎およびその他のタイプの肺炎の経過を複雑化させます。

サイクス、マクニコル、キャンベル（1974）は、急性肺炎における急性呼吸不全の治療において、次の4つの段階を特定しました。

1. 気道のドレナージと活性気管支拡張薬の投与により感染を抑制し、気管支の開存性を回復します。
2. 適切な酸素療法。
3. 呼吸を刺激します。
4. 気管内挿管または気管切開、人工呼吸器への移行。

感染の抑制と気管支の開存性の回復

急性肺炎の患者が急性呼吸不全を発症した場合、肺の感染および炎症プロセスを抑制することで肺の灌流とガス交換が自然に改善されるため、強力な抗菌療法を継続する必要があります。

有効な気管支拡張薬の静脈内投与を継続する必要があります。ユーフィリンは、ほとんどの場合、点滴（等張塩化ナトリウム溶液150mlに2.4%溶液10～20mlを溶解）で投与されます。

気管支ドレナージの目的では、ヨウ化ナトリウム（有効去痰薬）の10%溶液10mlを静脈内投与し、アンブロキソール15～30mgを静脈内投与することが推奨されます（この薬はサーファクタントの産生を刺激し、痰を液化させて排出を促進します）。急性呼吸不全の初期段階では、去痰薬の吸入療法も使用できます。ムコソルビンも使用され、5%溶液2mlを1日2回筋肉内投与します。

上記の対策が効果がない場合、気管支洗浄を伴う治療的気管支鏡検査を実施し、膿性または粘液膿性分泌物による気管支の閉塞を解消することができます。

適切な酸素療法

急性肺炎における急性呼吸不全の治療において、適切な酸素療法は最も重要な方法です。PaO ₂が50 mmHgを下回ると患者の生命を脅かすため、_{酸素療法の目標はPaO 2 をこの臨界値以上に上昇させることです。しかし、PaO2}が80 mmHgを超えると、血中の酸素濃度は増加せず、むしろ毒性作用のリスクが生じるため、避けるべきです。

呼吸不全の複合的な治療において一般的に受け入れられている方法は、鼻カテーテルまたは特殊なマスクを通して加湿酸素を投与する酸素療法です。

MMタラシュク（1989）は、去痰薬（タイム、オオバコ、フキタンポポ、セージ）の温かい煎じ液に粘液溶解薬と気管支拡張薬を加えたボブロフ装置に酸素を通すことを推奨しています。ハーブ類がない場合は、ボブロフ装置に1%重曹溶液と温かいミネラルウォーターを充填します。酸素は空気と1:1の混合比で、5～6 L/分の速度で供給します。

近年、重症肺炎患者の治療に、気道に一定陽圧をかける酸素療法が用いられています。この方法の本質は、患者が呼気時に圧力をかける装置を通して空気を吐き出すことです。自発呼吸を促すために、呼気時に一定陽圧をかける装置としてNimbus-Iが^{用いられます}。

この方法は肺胞内圧を高め、虚脱した肺胞をまっすぐにし、呼気による気道閉塞を防ぎます。その結果、換気が改善され、肺の拡散面積が拡大し、肺シャントが減少し、血液の酸素化が改善されます。

近年、高圧酸素療法が利用されています。これは、1.6～2気圧の圧力室で行われ、1日1～3回、40～60分間行われます。この治療法は、血液の酸素容量の増加につながります。

酸素療法と抗低酸素剤（脳の低酸素症を軽減する）の使用（オキシ酪酸ナトリウムの静脈内投与、シトクロム C の静脈内投与など）を組み合わせることをお勧めします。

呼吸の刺激

Saike らは、急性呼吸不全において呼吸促進薬の使用は正当かつ必要であると考えているが、ほとんどの著者はこれらの薬剤を急性呼吸不全の治療方法の選択肢から除外している。

最も正当な薬物の使用法は、呼吸中枢が抑制されているときにそれを刺激することです。これは通常、最も重度の急性呼吸不全、つまり昏睡状態で見られ、呼吸数の低下は死が近づいていることを示す場合があります。

わが国で最もよく知られている呼吸刺激薬はコルジアミンであり、呼吸停止の危険がある場合に4mlを静脈内投与します。

人工呼吸器への移行

人工肺換気（ALV）への移行の適応：重度の興奮または意識喪失、瞳孔の大きさの変化、チアノーゼの悪化、低換気を背景とした呼吸補助筋の積極的な関与、1分あたりの呼吸数を超える、PaCO2 60 mm Hgを_超える、PaO2 60 mm Hg_未満、pH 7.2未満。

最も効果的なのは、呼気終末陽圧を 3 ～ 8 cm H2O まで高める人工換気です。

極めて重篤だが可逆的な肺疾患があり、人工呼吸器による効果がない場合は、膜型酸素化装置（「人工肺」）を用いた体外膜型血液酸素化法が用いられます。この装置は、選択的半透膜の複雑なシステムを備えた酸素化装置であり、酸素が血液中に拡散することで血液の酸素化を確実にします。

肺水腫の治療

肺水腫は、血液の液体成分が肺循環の毛細血管から滲み出し、まず肺間質に、そして肺胞に蓄積することで発生します。肺胞浮腫が進行すると、肺胞が虚脱します。通常、肺胞は内側からサーファクタントで覆われており、表面張力を低下させて構造を安定化させています。浮腫が進行すると、サーファクタントが肺胞から洗い流され、肺胞の虚脱につながります。さらに、滲出液へのサーファクタントの移行により、泡沫が安定し、肺胞膜を通過するガスの通過が阻害され、低酸素血症が悪化します。

急性肺炎患者の肺水腫は、肺炎自体によって引き起こされる場合があります。これは肺組織の炎症過程であり、多くの血管作動性物質が放出され、血管透過性を急激に高めます（肺水腫を伴う高毒性症）。このような状況下では、肺毛細血管の透過性の高い壁を通して、大量の液体が肺胞に漏出します。これは特に、重症インフルエンザに伴う肺炎の特徴です。

急性肺炎患者におけるびまん性心筋炎の発症による急性左室不全により、肺水腫が引き起こされる可能性があります。

間質性肺水腫の段階では、息切れ、チアノーゼ、胸部の圧迫感、息切れ感、不安感が増すのが特徴です。

肺水腫が肺胞相に入ると、起座呼吸と顕著なチアノーゼが現れ、患者は冷や汗に覆われます。大量の泡沫状のピンク色の痰を伴う激しい咳に悩まされ、血圧が低下し、脈は糸状となり、肺からは湿性ラ音が多数聴取されます。心音は鈍く、しばしば疾走感を呈します。

肺水腫の主な治療法：

• 心臓への静脈還流の減少：患者を脚を下ろした半座位にし、四肢の静脈を圧迫する止血帯を装着する。動脈性低血圧がない場合には、ニトログリセリンの点滴静注（血圧の制御下で、1分間に10～20滴の速度で、5％グルコース200 ml中の1％溶液2 ml）。速効性利尿薬の静脈内投与（フロセミド（ラシックス）60～80 mg）。
• 神経弛緩鎮痛薬。精神運動興奮を緩和し、呼吸困難を軽減します。等張塩化ナトリウム溶液10mlにフェンタニル鎮痛剤0.005%溶液1mlとドロペリドール神経弛緩剤0.25%溶液1mlを溶解し、血圧をコントロールしながら（血圧は低下する可能性がある）、静脈内投与します。
• 呼吸器系における酸素生成の抑制。この目的のために、「70％アルコールまたは10％アルコール含有アンチホルムシラン溶液に通した酸素の吸入」が用いられる。
• 肺循環の圧力を下げる。これは、ニトログリセリンを静脈内投与するだけでなく、動脈圧をコントロールしながら、等張塩化ナトリウム溶液10mlにユーフィリン2.4%溶液を10ml加えた溶液を静脈内投与することでも達成されます。
• 肺胞毛細血管透過性を低下させるために、プレドニゾロン90～120 mgを静脈内投与する。効果がない場合、2～4時間後に投与を繰り返すことができる。

上記の対策が効果を示さない場合、すなわち肺水腫の最も重篤な段階では、出口抵抗を高めたALVを実施します。ALV実施中は、電動吸引ポンプを用いて気道から泡も除去します。

DIC症候群の治療

DIC 症候群の治療は凝固パラメータを考慮して行う必要があります。

凝固亢進期には、ヘパリン10,000IUを静脈内投与し、その後1時間ごとに500～1,000IUを投与します。新鮮凍結血漿を用いた治療も行われ、37℃に加温した後、600～800mlをジェット式静脈内投与し、その後6～8時間ごとに300～400mlを投与します。

毎回の輸血において、血漿とともに導入されたアンチトロンビンIIIを活性化するため、バイアルにヘパリン2500単位を添加する。その後数日間は、1日あたり400～800mlの血漿を投与する。

タンパク質分解酵素阻害剤は広く使用されており、カリクレイン-キニン系の活性と過剰な線溶活性を阻害します。タンパク質分解阻害剤であるトラシロールは、1日3～4回、最大80,000～100,000単位の高用量で点滴静脈内投与されます。

凝固亢進期には、抗血小板剤も使用されます：クランチル100〜300 mgを1日3回、アスピリン0.160〜0.3 gを1日1回。

急性止血不全の場合は、新鮮凍結血漿とタンパク質分解阻害剤の静脈内ジェット注入を実施し、ヘパリンと抗血小板剤は中止します。

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