ツベルクリン診断

ツベルクリン検査は、結核菌培養物のオートクレーブ濾液であるツベルクリンを用いて、結核菌に対する特異的な感作の有無を判定する一連の診断検査です。ツベルクリンは不完全抗原（ハプテン）に分類され、疾患や免疫の発達を引き起こすことはありませんが、遅延型アレルギーに関連する特異的反応を引き起こします。同時に、ツベルクリンは高い特異性を有し、非常に高い希釈度でも作用します。ツベルクリンに対する特異的反応は、自然感染またはBCGワクチン接種によって体が結核菌に対して予備的な感作を受けている場合にのみ発生します。

ツベルクリンは、その化学組成において、結核タンパク質、多糖類、脂質、核酸、安定剤、防腐剤を含む複合製剤です。結核タンパク質によって産生されるツベルクリンの生物学的活性は、ツベルクリン単位（TU）で測定され、国家標準値と比較して標準化されています。そして、国家標準値は国際標準値と比較する必要があります。国際的には、PPD-S（ツベルクリン・ザイベルトまたは標準ツベルクリン）が使用されています。

現在、国内では以下の形態の PPD-L (リンニコワ社の国内精製ツベルクリン) が生産されています。

• 精製液体結核アレルゲン標準希釈液（精製ツベルクリン標準希釈液）は、集団および個別のツベルクリン診断に使用される、すぐに使用できるツベルクリンです。
• 乾燥精製された結核アレルゲン、皮膚、皮下および皮内用（乾燥精製ツベルクリン） - 粉末製剤（付属の溶媒に溶解）で、個別のツベルクリン診断および抗結核施設におけるツベルクリン療法にのみ使用されます。

マントーテストの目的

人体が結核菌に対して前感作されている場合（自然感染またはBCGワクチン接種の結果）、ツベルクリン投与に反応して、DTHメカニズムに基づく特異的な反応が起こります。反応はツベルクリン投与後6～8時間で、リンパ球、単球、マクロファージ、類上皮細胞、巨細胞を細胞基盤とする、様々な重症度の炎症性浸潤の形で発現し始めます。DTHの誘発メカニズムは、抗原（ツベルクリン）がエフェクターリンパ球の表面にある受容体と相互作用し、細胞性免疫のメディエーターが放出されることです。マクロファージは抗原を破壊するプロセスに関与します。一部の細胞は死滅し、組織に損傷を与えるタンパク質分解酵素を放出します。他の細胞は病変の周囲に蓄積します。ツベルクリン塗布法のいずれの場合も、反応の発現時間と形態は、皮内投与の場合と基本的に変わりません。DTH反応のピークは48～72時間で、非特異的な成分は最小限に抑えられ、特異的な成分は最大に達します。

ツベルクリン検査は集団検査と個別検査に分けられます。

集団ツベルクリン検査の目的は、住民を対象に結核のスクリーニングを行うことです。集団ツベルクリン検査の目的は以下の通りです。

• 結核に罹患した小児および青少年の特定。
• 結核を発症するリスクのある個人を特定し、結核専門医がその後の観察を行う（初めて結核菌に感染し、ツベルクリン反応の「変化」がみられる個人、ツベルクリン反応の上昇がみられる個人、ツベルクリン反応の過敏性がみられる個人、長期間にわたりツベルクリン反応が中等度から高レベルである個人）。必要な場合は予防治療を行う。
• BCG再接種対象の小児および青少年の選択。
• 結核の疫学的指標（人口の感染率、年間感染リスク）の決定。

集団ツベルクリン診断には、標準希釈の精製ツベルクリンのみを使用した 2 TE のマントー試験のみが使用されます。

BCG再接種の対象となる小児および青少年を選抜するため、予防接種カレンダーに基づき、定められた年齢群である7歳（中学1年生および0年生）および14歳（中学2年生および3年生）で、2回接種のマントー試験を実施します。再接種は、マントー試験で陰性反応を示し、過去に感染しておらず、臨床的に健康な個人に対して実施されます。

個別ツベルクリン検査は、個別の検査を行うために使用されます。個別ツベルクリン検査の目的は以下の通りです。

• ワクチン接種後アレルギーと感染性アレルギー（PVA）の鑑別診断
• 結核およびその他の疾患の診断および鑑別診断。
• ツベルクリンに対する個人の感受性の「閾値」の決定。
• 結核プロセスの活性の決定;
• 治療効果の評価。

個別のツベルクリン検査では、ツベルクリンを皮膚、皮内、皮下に投与する各種ツベルクリン検査が用いられます。各種ツベルクリン検査では、標準希釈の精製ツベルクリン（標準希釈の精製結核アレルゲン）と乾燥精製ツベルクリン（精製乾燥結核アレルゲン）の両方が使用されます。標準希釈の精製ツベルクリンは、結核対策施設、小児科、身体疾患・感染症専門病院で使用できます。乾燥精製ツベルクリンは、結核対策施設（結核診療所、結核病院、結核療養所）でのみ使用が承認されています。

研究手法と結果の評価

ツベルクリンPPD-L製剤は、経皮、皮内、皮下投与されます。投与経路はツベルクリン検査の種類によって異なります。

グリンチャーとカルピロフスキーの段階的皮膚テスト

GKPは、100%、25%、5%、および1%のツベルクリン溶液を用いた皮膚ツベルクリン試験です。100%ツベルクリン溶液を得るには、乾燥精製ツベルクリンPPD-Lアンプル2本を1mlの溶媒で順次希釈し、得られた100%溶液から次のツベルクリン溶液を調製します。25%溶液を得るには、滅菌シリンジを用いて100%溶液の入ったアンプルから1mlを採取し、滅菌済みの乾燥バイアルに注ぎます。別の滅菌シリンジを用いて溶媒3mlを加え、バイアルをよく振盪して25%ツベルクリン溶液4mlを得ます。 5% ツベルクリン溶液を得るには、滅菌シリンジを使用して 25% 溶液の入ったバイアルから 1 ml を採取し、別の滅菌乾燥バイアルに移し、次に 4 ml の溶媒を加えて振盪し、5% ツベルクリン溶液 5 ml を得る、などを行います。

前腕の内側表面の乾燥した皮膚を70％エチルアルコール溶液で前処理し、滅菌ピペットを使用して、異なる濃度（100％、25％、5％、1％）のツベルクリンを1滴ずつ滴下します。肘のしわから遠位方向に向かってツベルクリンの濃度が低下するようにします。1％ツベルクリン溶液の滴の下に、ツベルクリンを含まない溶媒の滴をコントロールとして塗布します。各ツベルクリン溶液とコントロールには、別々のマーク付きピペットを使用します。左手で前腕の皮膚を下から伸ばし、次に天然痘ペンを使用して、腕の縦軸方向に各滴を通して長さ5 mmの傷を付け、皮膚の表層の完全性を侵害します。瘢痕化は、まず溶剤を一滴垂らして行い、その後、1%、5%、25%、100%のツベルクリン溶液を順次塗布します。瘢痕化のたびに、ペンの平らな面でツベルクリンを2～3回擦り込み、製剤が皮膚に浸透するようにします。前腕は5分間開いたままにし、乾燥させます。被験者ごとに滅菌ペンを使用します。瘢痕化部位に白い隆起が現れ、ツベルクリンが十分に吸収されたことを示します。その後、滅菌脱脂綿で残りのツベルクリンを除去します。

GCPはNAシュメレフ法に基づいて48時間後に評価されます。GCPに対する反応は以下のように分類されます。

• アネルギー反応 - すべてのツベルクリン溶液に対する反応がない;
• 非特異的反応 - 100％ツベルクリン溶液の塗布部位のわずかな赤み（非常にまれ）
• 正常反応 - 高濃度のツベルクリンに中程度の感受性、1%および5%のツベルクリン溶液には反応しない：
• 過敏反応 - あらゆる濃度のツベルクリンに反応し、ツベルクリンの濃度が上昇するにつれて浸潤の大きさが増大し、小胞壊死性変化、リンパ管炎、スクリーニングが可能です。
• 均等化反応 - ツベルクリン濃度に関係なく浸潤の大きさはほぼ同じですが、高濃度のツベルクリンでは適切な反応は得られません。
• 逆説的な反応 - 高濃度のツベルクリンに対しては反応が弱く、低濃度のツベルクリンに対しては反応が強くなります。

平衡化反応と逆説的反応は、GKPに対する不十分な反応とも呼ばれます。GKPに対する不十分な反応は、過敏性反応と呼ばれることもあります。

GKPは、ツベルクリンアレルギーの性質を判定する上で鑑別診断上の価値を有する。ワクチン接種後のGRTは、正常で適切な反応を特徴とするが、IAではGKPに対する反応は、過敏性、平衡化、または逆説性となる場合がある。機能変化を伴う一次感染の初期段階（「ターン」）では、逆説性で平衡化反応が観察される。

結核の一次感染から無事に乗り越えた実質的に健康な小児では、GKP も正常になることがあります。

GKPは、結核と他の疾患の鑑別診断、そして結核の活動性を判断する上で非常に重要です。活動性結核患者では、過活動性反応、平衡化反応、奇異性反応がより多くみられます。重症結核では、活動性反応を伴うことがあります。

抗菌治療を背景とした結核患者のGKPデータによるツベルクリン感受性の低下（過敏反応から正常反応へ、不十分から十分へ、活発から陽性正常反応への移行）は、身体の反応の正常化と治療の有効性を示しています。

異なる希釈度のツベルクリンを用いた皮内テスト

最初のツベルクリン溶液は、乾燥精製ツベルクリンPPD-L（5万TU）のアンプル1本と溶媒のアンプル1本を混合して調製します。これにより、ツベルクリンの基本希釈液（1mlあたり5万TU）が得られます。調製物は、溶液が無色透明になるまで1分間溶解する必要があります。ツベルクリンの最初の希釈液は、基本希釈液の入ったアンプルに溶媒4mlを加えて調製します（0.1mlの溶液中に1000TUが得られます）。ツベルクリンの第2希釈液は、第1希釈液1mlに溶媒9mlを加えて調製します（0.1mlの溶液中に100TUが得られます）。ツベルクリンの後続の希釈液（8番目まで）はすべて同様の方法で調製します。したがって、ツベルクリンの希釈度は、0.1 ml の溶液中の次のツベルクリンの用量に相当します: 1 次希釈度 - 1000 TE、2 次希釈度 - 100 TE、3 次希釈度 - 10 TE、4 次希釈度 - 1 TE。5 次希釈度 - 0.1 TE、6 次希釈度 - 0.01 TE。7 次希釈度 - 0.001 TE。8 次希釈度 - 0.0001 TE。

異なる希釈度のツベルクリンを用いたマントー試験は、2倍希釈のツベルクリンを用いた試験と同様に行います。希釈度ごとに、別々の注射器と針を使用します。片方の前腕に、2種類の希釈度のツベルクリンを用いて、互いに6～7cm離して試験を行います。同時に、もう一方の前腕に、別の希釈度のツベルクリンを用いて3回目の試験を行うこともできます。試験は72時間後に評価します。

• 陰性反応 - 丘疹および充血がなく、プリック反応（0〜1 mm）のみが存在する。
• 疑わしい反応 - 5 mm 未満の丘疹、またはあらゆるサイズの充血。
• 陽性反応 - 丘疹5mm以上。

滴定（ツベルクリン感受性閾値の決定）は、最小希釈度のツベルクリンで陽性反応を示した時点で完了します。0.1TB、0.01TEといった高希釈度のツベルクリンで陽性反応を示した場合、体内の感作度が高いことを示し、通常は活動性結核を伴います。大多数の患者において、100TEで陰性反応を示す確率は97～98%であるため、結核の診断を棄却するか、アレルギーの感染性を排除することができます。

患者および感染者の大多数では、皮膚および皮内ツベルクリン反応試験において、ツベルクリンに対する局所反応のみが検出されます。まれに、マントー試験（2TE）で全身反応が認められる場合があります。このような患者は、徹底的な臨床検査および放射線学的検査を受けます。局所反応が認められるケースはさらに稀です。

コッホ皮下ツベルクリン反応

コッホ皮下ツベルクリン試験は、ツベルクリンを皮下に注射する検査です。

小児科診療において、コッホ試験は20 TEから開始されることが多い。この試験では、精製ツベルクリン標準希釈液1 mL、または乾燥精製ツベルクリンの3倍希釈液0.2 mLを皮下注射するが、ツベルクリン感受性閾値の予備試験は考慮しない。

多くの著者は、マントー試験で2TEの正常反応を示し、GKP中の100%ツベルクリン溶液に陰性または弱陽性反応を示した場合、コッホ試験の初回投与量として20TEを推奨しています。20TEのコッホ試験で陰性反応を示した場合は、投与量を50TEに増量し、その後100TEに増量します。マントー試験で2TEに過敏反応を示す小児では、コッホ試験は10TEから開始します。

コッホ試験に反応して、局所的、一般的、および焦点的反応が発生します。

• ツベルクリン注射部位に局所反応が起こります。浸潤径が15～20mmの場合、陽性と判断されます。全身および局所の反応が認められない場合、この反応はあまり意味がありません。
• 局所反応とは、ツベルクリン注射後に結核病巣に生じる変化です。臨床所見および放射線学的所見に加え、ツベルクリン注射前後の喀痰および気管支洗浄液の検査が推奨されます。局所反応陽性（臨床症状の悪化、放射線学的検査における病巣周囲の炎症の増強、細菌排泄の出現）は、結核と他の疾患の鑑別診断、および結核プロセスの活動性を判断する上で重要です。
• 一般的な反応は、身体全体の状態（体温、細胞、血液の生化学的組成）の悪化として現れます。
  • ツベルクリン皮下投与前の最高体温と比較して、体温が0.5℃上昇した場合、体温反応は陽性と判断されます（検査前2日と検査後5日、計7日間、1日6回、3時間ごとに体温測定を行うことをお勧めします）。ほとんどの患者では、2日目に体温の上昇が見られますが、4～5日目にも上昇が見られる場合があります。
  • ツベルクリン皮下投与後30分または1時間で、好酸球絶対数の減少が認められます（FAミハイロフ試験）。24～48時間後には、赤沈（ESR）が5mm/時増加し、桿状好中球数が6%以上減少し、リンパ球含量が10%、血小板数が20%以上減少します（ボブロフ試験）。
  • ツベルクリン皮下投与後24～48時間で、アルブミン含量の減少とα1グロブリン、α2グロブリン、γグロブリンの増加により、アルブミン-グロブリン係数が低下します_（ラブキン イオッフェ試験）。この試験は、指標が初期値から10%以上変化した場合に陽性と判定されます。

代替方法

生体内で使用されるツベルクリンに加えて、ツベルクリンまたはさまざまな結核菌抗原を使用して製造される、試験管内で使用する製剤も作成されています。

結核菌に対する抗体を検出するために、リン脂質抗原で感作されたヒツジ赤血球である乾燥赤血球結核抗原診断薬が製造されます。この診断薬は、間接赤血球凝集反応（IHA）を実施し、結核菌の抗原に対する特異的抗体を検出することを目的としています。この免疫学的検査は、結核プロセスの活性を判定し、治療を監視するために使用されます。酵素免疫測定検査システムも、患者の血清中の結核菌に対する抗体を判定するためのもので、ELISAを実施するための一連の成分で構成されています。これは、様々な部位の結核診断の臨床的確認、治療効果の評価、および特異的免疫補正の実施の決定に使用されます。結核に対するELISAの感度は50～70％と低く、特異度は90％未満であるため、その使用は制限され、結核感染のスクリーニングに検査システムを使用することはできません。

結核菌の検出にはPCR検査システムが使用されます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

マントーテストの禁忌

2 TE のマントーテストの禁忌:

• 皮膚疾患、急性および慢性の感染症および身体疾患（てんかんを含む）の悪化時。
• アレルギー性疾患、急性期および亜急性期のリウマチ、気管支喘息、増悪時に顕著な皮膚症状を伴う特異体質。
• 子どもの集団における小児感染症の隔離。
• 他の予防接種（三種混合ワクチン、麻疹ワクチンなど）の接種後1か月未満。

このような場合、マントーテストは臨床症状が消失してから 1 か月後、または検疫が解除された直後に実施されます。

皮膚および皮内ツベルクリン反応には絶対的禁忌はありません。慢性アレルギー疾患、剥脱性皮膚炎、膿疱性皮膚疾患の増悪期、または急性呼吸器感染症の際には実施を推奨しません。

ツベルクリンの皮下投与は、活動性リウマチ、特に心臓病を患っている患者や、消化器官の慢性疾患が悪化している患者には望ましくありません。

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

マントーテストの結果に影響を与える要因

ツベルクリン反応の強さは多くの要因に左右されます。小児は成人よりもツベルクリンに対する感受性が高くなります。重症の結核（髄膜炎、粟粒結核、乾酪性肺炎）では、体の反応性が著しく抑制されるため、ツベルクリンに対する感受性が低下することがよくあります。一方、一部の結核（眼結核、皮膚結核）では、ツベルクリンに対する感受性が上昇することがよくあります。

2回TE反応の強さは、結核ワクチンの再接種頻度と回数に依存します。再接種を重ねるごとに、ツベルクリンに対する感受性は高まります。一方、BCGワクチンの再接種頻度を減らすと、マントー試験の陽性反応数は2倍、過敏性試験では7倍減少します。したがって、再接種を中止することで、小児および青年における結核菌の感染レベルを正確に把握することができ、結果として、必要な期間内に青年期のBCGワクチンの再接種を全面的に実施することが可能になります。

マントー反応の強さはBCG接種後の痕跡の大きさに依存することが明らかになった。接種後の痕跡が大きいほど、ツベルクリンに対する感受性が高かった。

蠕虫性感染、甲状腺機能亢進症、急性呼吸器疾患、ウイルス性肝炎、慢性感染巣では、ツベルクリンに対する感受性が高まります。さらに、6歳までは、IA（GTH）は年長児でより強く発現します。

小児感染症の予防接種（DPT、DPT-M、ADS-M、麻疹、おたふく風邪ワクチン）接種後1日～10ヶ月以内にマントー試験を実施すると、ツベルクリン反応に対する感受性の上昇が観察されます。以前は陰性であった反応は疑わしい陽性反応に変化し、1～2年後には再び陰性になります。したがって、ツベルクリン検査は、小児感染症の予防接種を受ける前、または予防接種後1ヶ月以上経過してから実施するようにしてください。

夏季には、ツベルクリン反応の強度が弱まることが記録されています。発熱、腫瘍性疾患、小児期のウイルス感染症、月経中、グルココルチコイドホルモンおよび抗ヒスタミン薬による治療中は、ツベルクリン反応の強度が低下します。

非定型結核菌によるツベルクリン反応性の低下が広範囲に見られる地域では、ツベルクリン反応の結果評価が困難な場合があります。結核菌の種類によって抗原構造が異なるため、異なる抗原を用いた場合、皮膚反応の程度が異なります。異なる種類のツベルクリンを用いて鑑別試験を行う場合、最も顕著な反応は、感染している結核菌の種類から調製されたツベルクリンによって生じます。このような調製物は通常、感作性ツベルクリンと呼ばれます。

ツベルクリンに対する陰性反応は、ツベルクリンアネルギーと呼ばれます。感染していない人ではツベルクリンに反応しない一次アネルギーと、感染した人では二次アネルギーが発生する場合があります。二次アネルギーは、陽性（結核感染症の生物学的治癒の変種、または「潜在性微生物症」の場合に観察される免疫アネルギーの状態）と陰性（重症結核）に分けられます。二次アネルギーは、リンパ肉芽腫症、サルコイドーシス、多くの急性感染症（麻疹、風疹、単核球症、百日咳、猩紅熱、腸チフスなど）、ビタミン欠乏症、悪液質、腫瘍にも見られます。

集団ツベルクリン検査の結果、ツベルクリン過敏症と診断された小児および青年は、結核のリスクが最も高いグループであり、結核専門医による徹底的な検査が必要です。ツベルクリン過敏症の存在は、局所型結核の発症と最も頻繁に関連しています。ツベルクリン過敏症では、通常の反応に比べて結核のリスクが8～10倍高くなります。結核菌に感染し、過敏症を呈し、結核患者との接触がある小児には、特に注意が必要です。

それぞれの症例において、ツベルクリンに対する感受性に影響を与えるすべての要因を研究する必要があります。これは、診断を下し、適切な治療方針、患者の管理および治療方法を選択する上で非常に重要です。

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]