小児および青少年の結核

ソ連崩壊は社会経済状況の急激な変化をもたらし、ほぼすべての旧共和国の住民の生活水準を急速に低下させました。これらの変化は、結核の疫学的状況も同様に急速に悪化させました。移民における結核の発生率は壊滅的に増加し、事実上制御不能となりました。多くの「ホットスポット」において、成人だけでなく小児においても結核対策は実質的に実施されていませんでした。結核について言えば、過去10年間で成人人口における結核の症状が大きく変化したという事実を無視することはできません。多くの研究者によると、患者の半数以上が高熱と末梢血の顕著な変化を伴う急性経過を辿ります。小児における肺結核の合併症の症例も増加しています。結核菌の排泄量の増加と主要な抗結核薬に対する薬剤耐性が急増しており、これらはすべて治療効果の低下と患者の障害につながっています。

成人における結核の早期発見により、小児の感染リスクが高まっています。病人と暮らす小児の感染率は、健康な環境の小児の感染率よりも数倍高くなっています。1990年以降、小児の罹患率の増加が指摘されています。ロシアでは、結核の流行地における小児の罹患率が3倍以上（0.16％から0.6％）増加し、小児全体の罹患率を50倍上回りました。ロシアで新たに感染した小児の構成では、呼吸器結核が優勢（78％）です。主な形態は胸腔内リンパ節の結核です。小児における呼吸器病変における細菌排泄の頻度は3.0％です。このような背景から、青年期における結核の進行傾向は成人に近く、80%の症例で細菌の排泄を伴う浸潤型の肺組織への損傷が顕著です。小児結核との闘いにおいて、予防と早期発見は最も重要です。診断後直ちに、抗菌療法を基本とした適切なタイミングで治療を開始することが必要です。

現在までに、国内の結核専門医は結核の予防、早期発見、治療において豊富な経験を積み重ねてきました。成人における結核対策の成功は、モノグラフや科学論文によって十分に網羅的に反映されています。同時に、結核感染に初めて遭遇し、感染、そして場合によっては発病に至るのは、小児期および青年期であることが知られています。したがって、結核予防のための主要な対策は、これらの年齢層で実施する必要があります。50年以上にわたる結核予防の専門化は、小児および青年期の結核の臨床経過に大きな変化をもたらし、疾患の病態形成に影響を与えました。抗菌薬投与前および抗菌薬投与開始後数年間の両方で、リンパ系の損傷、重度の気管支リンパ節炎が発生しました。しかし、様々な理由により、リンパ系はバリアとして機能せず、感染の拡大を遅らせることができず、肺などの臓器が影響を受けました。肺への感染拡大と合併症の発症は、この疾患の病態における主要な問題となりました。現在では、体系的な抗結核ワクチン接種によって小児の全身抵抗力が高まっており、リンパ系の防御機能がより明確に発揮され、感染は長期間持続します。局所的な病変が進行しない症例もあれば、様々な程度のリンパ節病変が認められる症例もあります。また近年では、軽度の気管支リンパ節炎の症例も増加しています。大きな成果を上げているにもかかわらず、小児結核の問題には未解決の問題が数多く残されています。特に、不可逆的な後遺症の割合が依然として高く、患者の完治を困難にしています。こうした背景から、20世紀の70年代から80年代にかけて、特に小児および青年期における結核の有病率が低下したことは、医師、特に若い医師の間でこの感染症に対する警戒心の低下につながりました。

原発性結核の原因、病態および形態

結核の原因菌は結核菌（Mycobacterium tuberculosis）です。「結核」という病気自体は古代から知られていましたが、原因菌が発見されるまで、その病因をめぐって様々な科学者の間で長く根深い論争が繰り広げられました。結核の感染性は、原因菌が発見されるずっと前から実験的に証明されていました。1865年、フランスの科学者ヴィルマンは、ウサギに患部臓器の組織を皮下注射したり、結核患者の痰を噴霧して吸入させたりすることで、ウサギに結核を感染させました。

1882年、ロベルト・コッホはメチレンブルー染色によって結核病巣内のバチルスを検出し、病原体の純培養を得ることに成功しました。科学者たちは、結核性抗酸菌があらゆる物理的、化学的、生物学的因子に対して高い耐性を持つことを明らかにしました。結核性抗酸菌は、発育に適した条件下に置かれると、長期間にわたって生存力と毒性を維持することができます。また、長期間の冷却と乾燥にも耐えることができます。

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小児および青年における結核の特徴

ロシアおよび他の多くの国における結核の状況の変化により、子供の感染リスクが高まっています。病人と暮らす子供の感染率は、健康な環境の子供の感染率の2倍です。 1990年以降、ロシアでは子供の罹患率の増加が記録されています。集中治療室では3倍以上（0.16％から0.56％）増加し、子供の全体的な罹患率を50倍上回りました。家族内の病人と接触した結核の子供の中には、播種性結核の幼児がかなりの数いることが知られています。ロシアで新たにこの病気に感染した子供の構造では、呼吸器の結核が優勢です（78％）。主な形態は胸腔内リンパ節の結核です。子供では、呼吸器病変における細菌排泄の頻度は3.0％です。青年期における結核感染の進行傾向は成人と同様で、主に肺組織が浸潤性の形で感染し、80%の症例で細菌の排出が見られます。

小児結核との闘いにおいて、病気の予防と早期発見は最も重要です。診断後直ちに、抗菌療法を基本とした適切なタイミングで治療を開始する必要があります。

長年（50年以上）にわたる結核予防は、小児および青年における結核の臨床経過に大きな変化をもたらし、疾患の病態形成に影響を与えてきました。小児の全身抵抗力を高める体系的な抗結核ワクチン接種が行われている状況では、リンパ系の保護的役割がより明確に発揮されます。リンパ系の感染は長期間にわたって遅延し、場合によっては局所型の疾患が発症せず、他の場合にはリンパ節への様々な程度の損傷が観察されます。また、近年では軽度の気管支リンパ節炎の診断が増えています。大きな成功にもかかわらず、小児結核の問題には未解決の問題が数多く残っています。特に、不可逆的な残存変化の割合は依然として大きく、患者の完全な治癒を困難にしています。このような背景から、前世紀の 70 年代から 80 年代にかけて、特に子供や若者の間で結核の罹患率が低下したことで、特に若者の間で医師の間でこの感染症に対する警戒心が低下しました。

小児期初期には、主に一次結核が検出されます。年長児および青年期では、二次結核が50%以上の症例で検出されます。

結核は年齢によって症状が異なり、それぞれに特徴があり、病気の後に重症度の異なる残存変化が生じる原因となります。

新生児および幼児における結核の進行は、年齢の高い小児よりも不良で、感染の汎発性化、主にリンパ血行性経路による肺外病巣の形成、リンパ器官の損傷といった特徴があり、これが病気の重症度を左右することがあります。この年齢では、原発性結核複合体、結核性髄膜炎、粟粒結核といった形態が優勢です。就学前および学齢期では、結核の進行は良好で、汎発性化はほとんど見られず、特に現代においては、胸腔内または末梢リンパ節の結核という、いわゆる軽症型の結核が目立っています。

思春期もまた極めて重要であり、肺の浸潤性変化が比較的多く見られ、感染の血行性播種が起こり、漿膜が侵されます。主な病型は浸潤性肺結核と播種性肺結核です。思春期には神経内分泌系の著しい再構築が起こり、これは特に大規模重複感染における結核の経過に悪影響を及ぼします。

さまざまな年齢段階における病気の進行の特殊性は、身体の解剖学的、生理学的、免疫生物学的特性によって決まります。

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幼児の結核

幼児の解剖学的および生理学的特徴：

• 細胞性免疫および体液性免疫の未熟さ
• 炎症部位への血液細胞の移動が遅くなり、減少します。
• 不完全な貪食（吸収段階が発達し、消化段階が短縮される）
• 必須補体成分の欠乏;
• 上気道と気管は短く太く、残りの気道は狭く長い（肺の換気障害）。
• 粘液腺の数が不十分で分泌物の粘度が低いため、気管支粘膜が比較的乾燥している。
• 腺房には弾性繊維が乏しい。
• サーファクタントの量が不十分だと無気肺が起こりやすくなります。
• 間節胸膜はほとんど発達しておらず、葉間胸膜の発達も不十分であり、胸膜のすべての層が形成されているわけではない。
• 咳反射が十分に発達していない。
• リンパ節にリンパ組織が少なく、弁装置が弱く、リンパの逆流が起こる可能性がある。
• 縦隔リンパ節間の多数の吻合：
• 血管とリンパ管の間に多数の吻合部がある。
• 体温調節中枢の未熟さ。

幼児における結核は、主に紹介によって発見されます（最も一般的な診断は肺炎であり、非特異的抗菌療法が無効であるため、結核との鑑別診断が必要となります）。1歳未満の結核患者では、100%の症例で結核接触が検出されますが、1歳から3歳では70～80%の症例で検出されます（「幼児は感染するのではなく、ただ病気になる」という古い諺はよく知られています）。結核に罹患した幼児の3分の2は、BCGワクチン接種を受けていないか、接種後の症状が見られません。

最も一般的な合併症は、気管支肺病変、肺および髄膜への血行性播種、および肺組織の崩壊です。

診断が遅れて病状が進行すると死に至る。

小児および青年における結核の臨床的形態

小児および青年における結核の臨床的形態

結核感染は、小児の体内に侵入すると、全身のあらゆる臓器や器官系に影響を及ぼす可能性があります。結核菌は、髪の毛、爪、歯だけでなく、全身に侵入します。そのため、結核には様々な形態があります。小児期には主に一次性結核が発症します。年長児や青年期には、二次性結核が50%以上の症例で発生します。国際分類によると、結核は呼吸器結核、神経系結核、その他の臓器・器官系結核、粟粒結核に分類されます。

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結核に罹患した小児および青年の検査

小児結核は、臨床症状の顕著な多型性と、厳密に特異的な症状の欠如を特徴としており、診断を著しく困難にします。結核に特有の単一の臨床徴候はありません。小児では、結核感染の初期症状は、行動の変化や全身の中毒症状のみで現れることがよくあります。したがって、迅速かつ正確な診断を行うための主な条件は、包括的な検査です。

結核患者の検査

結核の記号論

病歴を収集する際には、感染および発症に寄与するすべての要因を特定する必要があります。同時に、一般小児科医は、結核のリスクを高める要因を有するMBTに感染した小児および青年に特別な注意を払う必要があります。

• 急性呼吸器感染症（インフルエンザ、パラインフルエンザ、アデノウイルス、ライノウイルス、RS感染症）に頻繁に罹患している。
• 呼吸器のさまざまな部分の慢性かつ頻繁に再発する疾患（慢性鼻咽頭炎、副鼻腔炎、慢性扁桃炎、慢性気管支炎および肺炎）を患っている小児。
• 糖尿病を含むその他の慢性非特異的疾患を患う小児および青年：
• グルココルチコイド治療を受けている小児および青年。

結核の症状

結核の検出方法

集団ツベルクリン診断は、結核ワクチン接種を受けた小児および青少年の場合は 1 歳から 1 年に 1 回、ツベルクリン 2 単位を含む RM (2 TU を含む RM) を使用して実施されます。結核ワクチン接種を受けていない小児および青少年の場合は、6 か月齢からワクチン接種まで 6 か月ごとに 1 回実施されます。

透視検査は、10代の若者、学生（学校、高等・中等専門教育機関）、労働者、および非組織化住民を対象として行われます。検査は職場または学校、小規模企業で働く人、非組織化住民の場合は診療所や結核診療所で行われます。

結核の検出方法

ツベルクリン検査

ツベルクリン診断は、ツベルクリンを用いてMBTに対する体の特異的感作を判定するための一連の診断検査です。ツベルクリンの開発以来、今日に至るまでツベルクリン診断はその重要性を失っておらず、小児、青年、若者の検査において重要な方法であり続けています。結核菌（感染症またはBCGワクチン接種）に遭遇すると、体は特定の免疫反応で反応し、その後の結核菌からの抗原の導入に対して敏感になり、つまり感作されます。この感受性は本質的に遅延性であり（つまり、特異的反応が一定の時間（24～72時間）後に現れる）、遅延型過敏症と呼ばれます。ツベルクリンは高い特異性を有し、非常に高い希釈度でも作用します。自然感染またはBCGワクチン接種の結果として以前に体が感作された人にツベルクリンを皮内投与すると、診断価値を持つ特異的反応が引き起こされます。

ツベルクリン検査

結核の予防的治療

結核予防のための予防治療は、結核小児科医によって処方されます。この分野は、結核小児科サービスにおいて最優先事項とされるべきです。予防治療は、MBT（潜在性結核感染の初期段階）に初めて感染した小児および青年、ならびに結核のハイリスク群に対して実施されます。

転帰が確定した場合、小児は結核専門医に紹介され、1年間の経過観察を受けます。結核の一次感染初期を過ぎると、小児はMBT感染を継続します（結核の危険因子がなく、適切な時期に化学予防が行われている場合）。あるいは、一次感染後、様々な時期に局所結核を発症します（MBTの菌量、毒性、および微生物の状態によって異なります）。

結核の予防治療

結核予防接種

小児期における結核予防の主な方法は、BCGワクチンおよびBCG-Mワクチンの接種です。ロシアの現行の小児感染症予防接種カレンダーによると、生後3～7日目にすべての健康な新生児に対してBCGワクチンによる初回接種が行われます。再接種は、2回のTEでRMが持続的に陰性である7歳と14歳の子供を対象としており、MBTに感染した子供は再接種の対象ではありません。15歳に達すると、ツベルクリン検査の結果にかかわらず、結核予防接種は実施されません。すべての予防接種活動は、小児感染症予防接種カレンダーに従って実施されます。

様々な感染症に対する人工的な免疫形成を目的としたワクチン接種は、20世紀の医学において最も広く普及した予防策となりました。微生物の毒性、それらによって引き起こされる感染症の発症における免疫系の役割、そして特異性に応じて、ワクチン接種は疾患（天然痘、破傷風、ポリオ）の発生を予防するケースもあれば、主にその経過に影響を与えるケースもあります。あらゆる疾患に対する集団予防接種の方法を決定する際の主な基準は、特定の疫学的条件における生物学的実現可能性です。ワクチンの特異的な有効性が低いほど、その使用による悪影響（合併症）の重要性が高まります。結果として、疫学的状況の改善は、当然のことながらワクチン接種戦略の見直しにつながります。

結核ワクチン（BCG）