小児の結核の症状

病歴を収集する際には、感染および発症に寄与するすべての要因を特定する必要があります。同時に、一般小児科医は、結核のリスクを高める要因を有するMBTに感染した小児および青年に特別な注意を払う必要があります。

• 急性呼吸器感染症（インフルエンザ、パラインフルエンザ、アデノウイルス、ライノウイルス、RS感染症）に頻繁に罹患している。
• 呼吸器のさまざまな部分の慢性かつ頻繁に再発する疾患（慢性鼻咽頭炎、副鼻腔炎、慢性扁桃炎、慢性気管支炎および肺炎）を患っている小児。
• 糖尿病を含むその他の慢性非特異的疾患を患う小児および青年：
• グルココルチコイド治療を受けている小児および青年。

感染症および結核のリスクは、上記のリスク要因の 2 つ以上が組み合わさると最も大幅に増加します。

結核患者との接触歴がある場合は、その期間、性質、および細菌排泄の有無を明らかにする必要があります。また、細菌排泄がある場合は、MBTの抗結核薬に対する感受性を明らかにする必要があります。結核の発生率が高い近隣諸国からの移民が多数出現しているため、検査対象者の居住地、病人または未検査の人との接触の可能性を明らかにすることが推奨されます。特に重要なのは、刑務所から戻ってきた未検査の成人との子供の接触です。子供または10代の若者の生活状況、家計、栄養の質と規則性、両親の悪い習慣の存在を明らかにする必要があります。

患者の訴えを分析する際には、子供の身体発育の遅れ、食欲不振、体重増加の減少または遅れ、行動の変化（涙もろさ、気まぐれ）、発汗、微熱、息切れ、脱力感、関節の「飛ぶような」痛み、粘液または白っぽい痰が分離する咳に特に注意を払う必要があります。

一般開業医に連絡する理由は、ほとんどの場合、子供の行動の変化と結核中毒の兆候だけです。

中毒症候群は、結核の活動期（浸潤期）のあらゆる形態に伴って発生します。特に、結核性滲出性胸膜炎、活動性播種性プロセス（粟粒結核）において顕著です。神経栄養失調および神経内分泌機能障害といった特異的中毒の一般的な症状は、あらゆる形態の原発性結核において、重症度は様々ですが認められます。これは、体温調節障害（数週間から3～4ヶ月間続く微熱）、明らかな理由のない易刺激性（涙もろさ、神経質）、急激な疲労、注意力や記憶力の低下、そしてその結果として学校での学業成績の低下として現れます。女子では月経不順が起こることもあります。

様々な形態の結核感染症に罹患した小児および青年における体温反応は、神経内分泌系および中枢神経系の加齢に伴う特徴により、顕著な変動を特徴とします。胸腔内リンパ節結核の小児では、合併症のない経過をたどる原発性結核複合体および結核中毒は、主に微熱性の体温で、夕方および運動後に上昇します。活動性の原発性結核の小児では、微熱性体温は週に2～3回、夕方にのみ発生することがあります。体温曲線の激しい性質は、滲出液の化膿を伴う乾酪性過程の特徴です。持続的な発熱は、結核性髄膜炎、滲出性胸膜炎、粟粒結核で発生します。非結核性起源の発熱および中毒症候群とは異なり、結核の小児は通常、高体温によく耐えることに注意する必要があります。これは重要な鑑別診断徴候として機能します。

痰を伴う咳は、活動性結核の進行性・重症型にのみみられ、最初は主に朝に現れますが、気管支内炎および気管支周囲炎が進行するにつれて、痰を伴わず、執拗に続く咳へと変化します。幼児は通常、痰を飲み込みます。幼児の気管支肺リンパ節および分岐リンパ節の著しい腫脹（腫瘍性型）を伴う場合、いわゆる圧迫症状が現れます。具体的には、響き渡る双音性の咳嗽、金属音を伴う百日咳様の執拗な咳嗽、呼気性喘鳴（吸気は変化しないものの、鋭く騒々しい呼気）などが挙げられます。

結核を発症するリスクグループの子供たちが特定の症状を訴えて来院した場合、一般小児科医の仕事は、小児期および青年期によく見られる以下の疾患における中毒症候群を伴う特定の結核中毒の鑑別診断を行うことです。

• 慢性扁桃炎、副鼻腔炎、リウマチ
• 肝胆嚢症;
• 泌尿生殖器系の疾患;
• 甲状腺機能亢進症;
• 蠕虫類の侵入。

上記の各病状を除外するために、必要に応じて、関連する専門家との協議が行われ、実験室および機器による研究方法からのデータが考慮されます。

身体検査は、まず子供の身体の発達と体格を確認することから始めるべきです。結核では、特定の人体計測指標（エリスマン、チュリツカヤなど）が変化する可能性があり、長管骨の菲薄化、筋肉と皮下脂肪層の減少が認められます。検査では、患側の呼吸運動の遅れ、皮膚と粘膜の大理石模様と蒼白、眼窩周囲チアノーゼおよび鼻唇三角のチアノーゼ、皮下静脈網の重症度、角結膜炎の形態における異常変化、フリクテン、咽頭および鼻粘膜の中等度の充血、鼻咽頭炎の増悪などが認められます。多くの場合、活動性結核感染症では、すね、太ももなどの左右対称の部位の皮膚に結節性紅斑が現れ、他の部位にも稀に、中程度の痛みを伴う赤紫色の斑点（浸潤）が現れます。

咳がある場合は、その性質に注意する必要があります。結核は、少量の痰を伴う乾いた咳が特徴です。胸腔内リンパ節の結核では両耳性の咳が出ることがあり、頻度は少ないですが百日咳のような咳が出ることがあります。また、破壊的な形態の結核では喀血が起こります。

血球像の変化は、結核の活動性と重症度によって異なります。結核中毒では、特徴的な変化は通常検出されません（中程度のリンパ球増加症および単球増加症、ESRの中等度の増加、低アルブミン血症が認められます）。活動性結核では、さまざまな重症度の白血球増加症が検出されます。亜急性の非一般的な形態は、白血球数が正常またはわずかに増加していること（6〜10x10 ⁹ / l）を特徴とし、急性の重症形態では最大15x10 ⁹ / lです。白血球の総数を決定するとともに、白血球の式を評価する必要があります。成人および7歳以上の小児の活動性結核では、桿体好中球の数が増加します（白血球の式が左にシフトします）。広範な破壊的プロセスでは、桿体好中球の数が20％に達し、若い形態（前骨髄球および後骨髄球）が出現することもあります。特に結核プロセスの長期経過の場合、好中球の病的な顆粒状性が検出されることがあります（好中球の最大90％）。結核プロセスの活動が治まった後、この徴候は他のシフトよりも長く持続します。順調に進行しているまれな形態の結核は、わずかな好酸球増多を特徴とします。重症結核では、低好酸球および無好酸球増多が認められます。リンパ球増多は、一次結核感染の初期段階の特徴であり、プロセスの進行に伴いリンパ球減少（10％以下）が発生します。結核患者の単球数は正常またはわずかに増加しています。持続性単球増多は、新鮮な血行性播種を伴って発生します。重度の原発性結核、乾酪性肺炎を患っている小児では、単球数の減少が起こります。

ツベルクリン診断は、感染症および結核疾患を特定するための主な方法であり、集団診断と個別診断に分けられます (ツベルクリン診断法の説明は、マニュアルの別のセクションに反映されています)。

• 集団ツベルクリン検査は、リンニコバの精製タンパク質誘導体（PPD-L）2TEを用いたマントー試験を用いて実施されます。この検査は、総合医療ネットワークに加盟する機関によって実施されます。集団ツベルクリン検査は、以下の目的を達成することを目的としています。
  • 結核のリスクグループの特定（MBTによる一次感染、ツベルクリンに対する感受性の増加およびツベルクリンに対する過敏症）
  • BCGワクチンによる予防接種を受ける集団の選択。
  • 小児人口における MBT 感染レベルの判定。
• 個別（臨床）ツベルクリン検査は、小児科病院、抗結核診療所、相談・診断センター、結核病院、結核療養所において、結核専門医の処方箋に基づいてのみ実施できます。これらの診断は、以下の目的を達成するために行われます。
  • 結核感染の活動性の程度と化学予防の処方の適切性を明らかにする。
  • 結核プロセスの活性の決定;
  • 結核過程の局在の決定;
  • 抗結核治療の有効性の評価。

臨床ツベルクリン診断の適応症は、従来の治療法が無効で、緩慢で波のような経過をたどるさまざまな臓器やシステムの慢性疾患の存在と、MBTおよび結核の感染の追加の危険因子（結核患者との接触、結核ワクチンの接種不足、社会的危険因子など）の存在です。

個々の診断には、精製ツベルクリン標準希釈液2TEを用いたマントー試験、皮膚段階試験、乾燥精製ツベルクリン各種希釈液を用いた皮内マントー試験、および皮内ツベルクリン力価測定が用いられる。これらの診断法の実施方法は、精製乾燥結核アレルゲンの使用説明書に記載されている。

結核の微生物学的診断法。病理学的材料の検査中にMBTを検出することは、結核診断における「ゴールドスタンダード」です。結核に罹患した小児では、細菌学的レベルで診断を確定できるのは5～10%の症例のみであり、青年期では50%です。この点で、痰、胃洗浄液、気管支液、尿、滲出液、生検（穿刺）、脳脊髄液など、あらゆる病理学的材料が微生物学的検査に用いられます。

結核に特徴的な臨床的および放射線学的症候群を有する患者に対し、細菌学的診断が確定しない場合、組織学的および細胞学的検査が行われます。検査には、リンパ節、皮膚、軟部組織、肺、胸膜、気管支粘膜など、あらゆる生検標本を使用できます。また、病理学的過程に該当する臓器や組織が関与している場合は、リンパ節穿刺標本、脳脊髄液、胸膜滲出液または心膜滲出液も使用できます。これらの検査は、総合医療ネットワーク病院と結核専門施設の両方で実施できます。

肺外型の病気の場合、結核菌はほぼすべての臓器に影響を及ぼす可能性があるため、さまざまな組織液（脳脊髄液、胸膜液、心膜液、滑膜液、腹水、血液、膿）、骨髄穿刺、生検または外科的介入中に得られたいずれかの臓器の切除組織、化膿性壊死性腫瘤、肉芽、滑膜の擦過物、リンパ節、またはそれらの内容物の穿刺など、多種多様な材料が研究に適しています。

結核対策施設の環境において結核を診断するために使用される放射線研究方法には次のようなものがあります。

• 透視検査（デジタルを含む）
• 透視検査および放射線検査（従来のフィルム技術とデジタル画像記録方法の両方を使用）
• 断層撮影（コンピュータ断層撮影を含む）
• 超音波。