マントー検査

マントー試験を実施するには、細くて短い針と短い斜めの切開部を備えた特殊な使い捨てツベルクリン注射器を使用します。

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マントーテストの適応

集団ツベルクリン検査では、BCGワクチン接種を受けたすべての小児および青年に対し、前回の結果に関わらず、2回/回のマントー試験を年に1回実施します。最初のマントー試験は生後12ヶ月で実施されます。BCGワクチン未接種の小児の場合、生後6ヶ月からBCGワクチン接種を受けるまでは6ヶ月ごとにマントー試験を実施し、その後は一般的に認められている方法に従って年に1回実施します。

マントー試験は、ツベルクリン反応の個別診断にも使用できます。小児総合診療所、小児科、感染症専門病院などにおいて、結核とその他の疾患の鑑別診断、緩徐で波状の経過をたどる慢性疾患の存在、従来の治療法が無効の場合、および感染または結核のさらなる危険因子（結核患者との接触、結核ワクチン接種の不足、社会的危険因子など）がある場合に実施されます。

さらに、一般医療ネットワークでは、年に 2 回マントー検査を受ける小児および青少年のグループがあります。

• 糖尿病、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、血液疾患、全身疾患の患者。長期（1か月以上）のホルモン療法を受けているHIV感染患者。
• 慢性の非特異的疾患（肺炎、気管支炎、扁桃炎）、原因不明の微熱;
• 子供の年齢にかかわらず、結核の予防接種を受けていない。
• 施設（シェルター、センター、受入センター）に入所している社会的リスクグループに属し、医療文書を持たない子供および青少年（施設入所時、その後2年間、年2回）。

ツベルクリン検査を個別に実施する際には、ツベルクリンに対する感受性閾値、つまり体が陽性反応を示す最低濃度を測定します。ツベルクリンに対する感受性閾値を決定するために、乾燥精製ツベルクリンを様々な希釈度で希釈した皮内マントー試験が用いられます。

特定の眼の損傷が疑われる小児の場合、局所反応を避けるために、0.01 および 0.1 TE の皮膚テストまたは皮内テストでツベルクリン診断を開始することをお勧めします。

ツベルクリン皮膚反応（絆創膏、軟膏）は、現在では歴史的な意義が強く、稀にしか使用されません。むしろ、皮膚結核の診断や、何らかの理由でより一般的な皮膚反応や皮内反応が使用できない場合に多く用いられます。ピルケ反応も稀にしか使用されません。

グリンチャーとカルピロフスキーによる段階的皮膚テスト (GST) は、鑑別診断が必要な場合、ツベルクリンアレルギーの性質を明らかにし、実施されている治療を評価する場合に実行されます。

ツベルクリンの皮下投与による検査は、呼吸器の結核の活動を判定する必要がある場合、および肺外部位の結核の病因診断と活動の判定が必要な場合に適応されます。

マントー試験手順

ツベルクリンアンプルは、70%エチルアルコールに浸したガーゼで丁寧に拭き、アンプルのネック部分を開封用ナイフで削って折り取ります。注射器と針を使ってアンプルからツベルクリンを採取し、マントー試験を実施します。注射器に薬剤0.2ml（2回分）を吸引し、滅菌綿棒に0.1mlの目盛りまで溶液を注入します。医療従事者のアレルギー反応を引き起こす可能性があるため、注射針の保護キャップ内や空気中に溶液を放出することは避けてください。開封後のツベルクリンアンプルは、無菌条件下で保管する場合、2時間を超えて使用しないでください。

皮内テストは処置室でのみ実施します。患者は座位となります。前腕の中央3分の1の内側の皮膚領域を、滅菌脱脂綿で乾燥させた70%エチルアルコール溶液で処理し、ツベルクリンを皮内に厳密に注射します。この際、針は切開部を上向きにし、伸ばした皮膚の上層に表面と平行に刺入します。針穴を皮膚に挿入した後、ツベルクリン溶液0.1ml（1回分）を注射器から注入します。注射部位の感染リスクは低いため（PPD-Lにはキニソールが含まれているため）、注射部位は再度アルコール処理しません。正しい手順で注射すると、直径7～9mm以上の白っぽい「レモンの皮」のような丘疹が皮膚に形成されますが、すぐに消失します。

マントー試験は、医師の指示に基づき、特別な訓練を受けた看護師が実施します。反応は72時間後に医師または訓練を受けた看護師によって評価されます。結果は以下の記録用紙に記入されます：No. 063/u（予防接種カード）、No. 026/u（小児医療記録）、No. 112/u（小児発育歴）。製造元、バッチ番号、ツベルクリン注射の有効期限、試験日、右前腕または左前腕への薬剤投与、および試験結果（浸潤または丘疹のサイズ（ミリメートル単位）、浸潤がない場合は充血のサイズ）が記録されます。

適切に組織化されていれば、行政区域内の小児および青少年人口の90～95%が毎年ツベルクリン検査でカバーされるはずです。組織化されたグループでは、特別な訓練を受けた医療従事者または望ましいのはチーム方式のいずれかで、施設内で集団ツベルクリン検査が行われます。チーム方式では、小児科クリニックが2人の看護師と1人の医師からなるチームを編成します。組織化されていない小児の場合、マントー試験は小児科クリニックの環境で実施されます。地方では、ツベルクリン検査は地区の地方病院および助産師ステーションで実施されます。ツベルクリン検査の方法論的指導は、抗結核診療所（事務所）の小児科医が行います。抗結核診療所（事務所）がない場合、小児外来部長（地区小児科医）が地区結核専門医と共同で作業を行います。

ツベルクリンの投与に反応して、以前に感作された人の体内に局所的、全身的、および/または局所的反応が発生します。

• ツベルクリン投与部位には局所反応が形成され、充血、丘疹、浸潤、小水疱、水疱、リンパ管炎、壊死などの症状が現れることがあります。ツベルクリンを皮膚および皮内に投与した場合、局所反応は診断上重要な意味を持ちます。
• 全身反応は、人体の一般的な変化を特徴とし、健康状態の悪化、体温上昇、頭痛、関節痛、血液検査値の変化（単球減少症、異常蛋白血症、赤沈値の軽度上昇など）として現れることがあります。全身反応は、ツベルクリン注射によって最も多く発現します。
• 局所反応は、特定の病変、すなわち様々な部位の結核病巣において患者に発現します。肺結核の場合、局所反応は喀血、咳嗽およびカタル症状の増加、痰の増加、胸痛として現れることがあります。肺外結核の場合、結核病変部における炎症性変化の増加として現れることがあります。臨床症状に加えて、X線検査では結核病巣周囲の炎症性変化の増強が認められることがあります。局所反応はツベルクリン皮下投与によってより顕著になります。

マントー試験の結果は72時間後に判定されます。透明な定規を用いて、丘疹または充血の直径（ミリメートル単位）を測定します。定規は前腕の軸に対して垂直に配置します。結果を正しく解釈するには、反応の視覚的評価だけでなく、ツベルクリン注射部位の触診も必要です。なぜなら、丘疹が皮膚よりわずかに隆起し、充血がない場合、反応は陰性と判定できるからです。充血が丘疹を超えて広がっている場合は、反応部位を親指で軽く押すことで、一時的に充血を取り除き、丘疹のみを測定することができます。

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ピルケテスト

この試験は、乾燥精製ツベルクリンを1mlあたり10万TEに希釈し、皮膚に塗布するものです。このツベルクリン溶液を一滴皮膚に塗布することで、皮膚の瘢痕化が行われます。結果は48～72時間後に判定されます。

マントーテスト結果の評価

テスト結果は次のように評価できます。

• 陰性反応 - 浸潤（丘疹）および充血がまったく見られず、0〜1 mmのプリック反応の存在が許容されます。
• 疑わしい反応 - 2〜4 mmの浸潤（丘疹）、または浸潤を伴わないあらゆるサイズの充血。
• 陽性反応 - 5 mm以上の浸潤（丘疹）、小胞、リンパ管炎、病変（ツベルクリン注射部位の周囲に様々な大きさの丘疹がいくつか出現）
  • 弱陽性 - 丘疹サイズ5～9 mm：
  • 中程度の強度 - 丘疹のサイズは10～14 mm。
  • 顕著 - 丘疹のサイズは15〜16 mm。
  • 過敏性 - 小児および青年では丘疹の大きさが 17 mm 以上、成人では 21 mm 以上で、丘疹の大きさに関係なく、水疱壊死反応、リンパ管炎、および皮膚の脱落がみられます。

我が国では、予防接種カレンダーに基づき、全児童人口が特定の時期に結核ワクチン接種を受けています。BCGワクチンの接種後、体内にDTH（結核性結核）も発生し、その結果、標準希釈倍数2倍の精製ツベルクリンに対する反応が陽性となり、いわゆるワクチン接種後アレルギー（PVA）が発生します。体内の自然感染による陽性反応の出現は、感染性アレルギー（IA）とみなされます。マントー試験の結果をBCGワクチン接種の時期と頻度に関するデータと組み合わせて動的に研究することで、原則として、圧倒的多数の症例においてPVAとIAの鑑別診断が可能になります。

マントー試験の陽性結果は、次の場合に PVA とみなされます。

• BCGの前回の接種または再接種後の最初の2年間に2回のTEに対する陽性反応および疑わしい反応が出現すること。
• ツベルクリン投与後の丘疹の大きさとBCGワクチン接種後の痕跡（瘢痕）の大きさの相関関係。最大7 mmの丘疹は最大9 mmの瘢痕に相当し、最大11 mmの丘疹は9 mmを超える瘢痕に相当します。

次の場合、マントーテストの結果は IA (GRT) とみなされます。

• BCGワクチン接種または再接種に関連しない、陰性反応から陽性反応への移行。 - ツベルクリン検査の「転換」。
• ツベルクリン陽性の小児および青年において、1 年間に丘疹の大きさが 6 mm 以上増加する。
• 数年かけて徐々にツベルクリンに対する感受性が高まり、中等度の反応または重度の反応が生じる。
• BCG ワクチン接種または再接種後 5 〜 7 年経っても、ツベルクリンに対する感受性が（3 年以上）持続し、感受性が薄れる傾向がない - ツベルクリンに対する感受性は単調である。
• 以前の IA 後のツベルクリンに対する感受性の低下 (通常、以前に結核小児科医による観察を受け、完全な予防治療を受けた小児および青年の場合)。

小児および青少年の動態に関する集団ツベルクリン診断の結果に基づいて、次の集団が区別されます。

• 未感染者 - 毎年のマントー検査で陰性の結果が出る小児および青少年、ならびにPVAに感染している青少年です。
• 結核菌に感染した子供と青少年。

結核の早期発見と適切な予防のためには、身体の一次感染の瞬間を記録することが重要です。BCGワクチン接種や再接種に関連せず、陰性反応が陽性反応に転じた場合でも、記録しておくことで問題が生じることはありません。このような小児および青年は、結核専門医を受診し、適切な時期に検査と予防治療を受けるべきです。一次感染の初期段階である3ヶ月間、予防的治療を行うことで、局所型結核の発症を予防できます。現在、この「転換期」に発見される小児および青年の結核の割合は、15～43.2%です。

ツベルクリンに対する感受性が1年あたり6mm以上増加する小児および青年における結核の発症が証明されている。このような小児および青年に対しても、3ヶ月間の予防的治療を行うことが提案されている。

感染した小児におけるツベルクリン反応の亢進は、局所結核を発症するリスクが高いことを示しています。これらの患者は、結核専門医による詳細な検査と予防的治療の実施について相談する必要があります。

ツベルクリンに対する単調な反応を示し、かつ結核発症の危険因子を 2 つ以上併せ持つ小児および青年も、結核の詳細な検査を行う結核専門医の診察を受ける必要があります。

ツベルクリン感受性の判定が困難な場合、小児は診療登録グループ0で予備観察を受け、小児結核専門医の監督下で小児科領域における治療および予防措置（減感作療法、感染巣の消毒、駆虫、慢性疾患の寛解期間の確保）を義務的に実施します。1～3ヶ月後に診療所で再検査が行われます。

活動性結核の小児および青少年、ならびに感染者におけるツベルクリン感受性の研究（臨床データおよび放射線データと組み合わせた集団および個別のツベルクリン診断に基づく）により、ツベルクリン感受性の性質および結核の危険因子の存在に応じて患者を監視するアルゴリズムを提案することが可能になりました。

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