肺外結核：原因、症状、診断、治療

肺外結核は、呼吸器結核を除く様々な局在性の結核を総称する名称です。これは、肺外結核は、病変の局在だけでなく、病因、臨床症状、診断、治療の特徴も異なるためです。結核全体の発生率は近年著しく増加しており、肺外結核は症例の17～19%を占めています。

肺外局在性結核では、ICD-10に加えて、肺外局在性結核の臨床分類が用いられます。この分類は、問題の臨床的および形態学的側面をより完全に反映し、最適な治療法を選択するための基礎となります（多くの形態の肺外局在性結核において外科的治療が主導的な役割を果たしていることを考慮）。また、複合的な結核病変の登録も可能です。

結核は、その局在によって、泌尿生殖器、末梢リンパ節、皮膚および皮下組織、骨および関節、眼、髄膜、腹部、その他の臓器に分類されます。罹患率によって、限局型と汎発型に分類されます。形態学的所見によって、肉芽形成型と破壊性（海綿状）結核に区別されます。重症度によって、早期型と進行型に分類されます。

肺外結核の臨床分類の第 1 部では、さまざまな臓器や器官系の結核の一般的な分類特徴を体系化しています。

• 病因。
• 有病率:
  • 局所的（限定的）結核 - 影響を受けた臓器に病変が 1 つ存在する（脊椎の場合 - 脊髄運動節 (SMS) の 1 つ）
  • 広範囲にわたるプロセス - 1 つの臓器に結核性炎症の病巣（ゾーン）が複数ある病変（脊椎の場合 - 2 つ以上の隣接する PDS への損傷）。
  • 多系統損傷 - 結核による 1 つの系統の複数の臓器の損傷 (脊椎の場合 - 隣接しない 2 つ以上の PDS)。
  • 複合結核 - 異なるシステムに属する 2 つ以上の臓器への損傷。
• 活動は、臨床、放射線、実験および形態学的データの組み合わせに基づいて決定され、プロセスは、活性、非活性（静止、安定）、または TVL の結果として特徴付けられます。
  • 活動性結核：
    • 経過の種類：進行性、寛解性、慢性（再発性または休眠性）
    • プロセスの段階は、影響を受けた臓器の形態学的および機能的障害によって主要な病巣の進化を特徴づけます。それらが一致しない場合は、全体的な指標は最も高い段階によって決定されます。
  • 不活動性結核（静止、安定）。肺外結核の患者では、活動性の臨床的および検査上の兆候がない状態で、臓器特有の残留変化が持続します。残留変化には、瘢痕および限られた小さな石灰化病巣または膿瘍が含まれます。
  • 肺外結核の病態は、顕著な解剖学的および機能的障害を呈する患者において、特定の病態が臨床的に治癒した時点で確定します。この診断は、抗結核治療を受けた患者だけでなく、新たに発見された疾患を有する患者においても確定されます。これらの疾患は、総合的なデータに基づき、高い確率で肺外結核の移行によるものと判断できます。
  • 肺外結核の合併症は以下のように分けられます。
    • 全般（中毒性アレルギー性臓器障害、アミロイドーシス、二次性免疫不全など）
    • 局所的、特定の臓器またはシステムへの損傷に直接関連します。

結核菌の排泄特性と薬剤耐性は、一般的な原則に基づいて決定されます。肺外結核の臨床的治癒は、外科的治療を含む複合治療の主要過程後に、臨床所見、放射線所見、臨床検査所見を含む活動性結核のすべての徴候が消失することで確定されます。この診断は、治療開始後24ヶ月以降、外科的治療の場合は術後24ヶ月以降（小児の場合は術後12ヶ月以降）に確定されます。

肺外結核の臨床分類のセクション 2 では、さまざまな臓器やシステムにおける結核プロセスの臨床形態と特徴が反映されています。

これにより、病因、病変の分布、病変の局在、病態の進行と段階、合併症の重症度を考慮した臨床診断を策定することが可能になります。これは、肺外結核に関する概念を体系化するだけでなく、患者に最適な治療方針を決定する上でも重要な役割を果たします。

四肢の骨と関節の結核

骨と関節の結核は、結核菌（M.tuberculosis）によって引き起こされる筋骨格系の慢性感染症であり、特定の肉芽腫の形成と骨の進行性破壊を特徴とし、骨格の罹患部分に顕著な解剖学的および機能的障害を引き起こします。

過去10年間で、高齢患者の割合は3.9倍に増加しました。関節における特定のプロセスの活性形態は34.2％増加し、症例の38.5％で他の臓器やシステムへの特定の損傷を伴い、症例の23.7％でさまざまな形態の肺結核が含まれます。結核性関節炎は、症例の83.0％で拘縮を、患者の11.9％で関節周囲膿瘍と瘻孔を合併しています。診断時間は、病気の最初の症状が現れた瞬間から平均12.3か月です。進行性関節炎、部分的および全体的な関節損傷の割合が増加しています（それぞれ症例の33.3％と8.9％）。病原体の主要抗菌薬に対する全体的な薬剤耐性は64.3％に達しています。患者の72.6％に同時の身体病理があります。

骨と関節の結核は、結核の過程の血行性播種の状態で発生する骨格の特定の炎症性疾患です。

過去数十年にわたり、この病状の発生率は着実に減少傾向にあり、患者の大部分は高齢者や老齢者です。

骨関節結核は、結核症例全体の3%を占めています。結核の主な発生部位は脊椎（60%以上）です。患者の障害率は100%です。骨関節結核の概念には、他の部位の結核によって引き起こされるアレルギー性関節炎や多発性関節炎は含まれません。

臨床的には、結核性脊椎炎、膝関節炎、股関節炎が最も多くみられます。他の病変が現れることも非常にまれです。ほとんどの場合、結核はゆっくりと、気づかないうちに進行し、骨格変形、膿瘍、瘻孔、神経障害の形成時に発見されます。この病変は、既存の肺結核に覆われています。

関節炎前段階では、脊椎や関節の痛み、可動域制限などの訴えが認められます。触診では、軟部組織の腫脹や痛み、骨幹部の痛みや肥厚が認められます。症状は一時的で、自然に消失しますが、再発することがあります。この段階では、症状が止まることもありますが、多くの場合、次の段階へと移行します。

関節炎期は、疼痛、患部の機能障害、筋萎縮という3つの症状を特徴とします。この病気は徐々に進行します。疼痛は当初は拡散しますが、患部のみに局在します。結核性椎骨を軽く叩くと疼痛が生じ、腸骨翼を圧迫すると脊椎または股関節の患部に疼痛が生じます（エリクソン症状）。

可動性は、まず筋硬直によって制限されます（脊椎はコルネフ症状（「手綱」）を特徴とします）。その後、関節面の適合性の変化により、関節の骨と軟骨が破壊されます。脊椎炎では、椎骨の楔形変形により、最初は触診で確認できる角状の変形が形成され、次に突起が「ボタン状」に突出し、その後、軟骨症（ケーラー病、ショイエルマン・メイ病など）とは異なり、楔形を呈するこぶの形成兆候が現れます。他の関節では、軟骨の増殖により肥厚します。筋萎縮と相まって、関節は紡錘形を呈します。皮膚のひだは、関節上部だけでなく、四肢に沿って肥厚します（アレクサンドロフ症状）。充血（「寒冷炎症」）は見られません。小児では、骨の成長が止まり、四肢が短くなり、筋萎縮が萎縮へと変化し、いわゆる「タブ」が形成されます。「冷膿瘍」（たるみ）が形成されることもあり、その場合は病巣からかなり離れた場所に形成されることもあります。

関節炎後の段階は、骨格の変形と機能障害の組み合わせによって特徴付けられます。

神経疾患は通常、脊髄の変形による圧迫を伴い、外科的治療が必要となります。この段階では、結核や膿瘍の残存巣が残ることがあり、しばしば再発を引き起こします。

この疾患の診断は、臨床症状が消失しているため非常に複雑です。初期には一般的な炎症性疾患や変性疾患の臨床像に類似しており、患者自身または既往歴に活動性結核の存在が認められる場合は警戒すべきです。患者は全裸で診察され、皮膚の変化、姿勢異常、触診時の痛み、筋緊張、アレクサンドロフ症候群およびコルネフ症候群が特定されます。関節の動きと四肢の長さは、センチメートル巻尺と角度計を用いて測定されます。

診断の主な目的は、関節炎発症前段階における骨粗鬆症の病巣を特定することです。具体的には、患部の骨断面のX線撮影または大型フレームの透視撮影、磁気共鳴画像法などが用いられます。関節炎発症前段階では、骨粗鬆症の病巣が特定され、骨の分離、石灰化、骨構造の破壊が見られる場合もあります。関節炎発症段階では、関節への骨粗鬆症の進行に伴い、関節腔または椎間腔の狭小化（骨液の浸出により拡大）、骨および椎骨の関節端の破壊、椎骨の楔状変形、荷重方向に沿った骨梁の再構築（修復性骨粗鬆症）などのX線画像上の変化が認められます。

関節炎後期には、病態は多様で、著しい破壊と回復過程が組み合わさります。関節病変は、結核後関節症の発症を特徴とします。結核後関節症とは、関節面の変形（時には完全な破壊を伴う）と、四肢の屈曲位における線維性強直の形成です。脊椎後側弯症は、椎骨の顕著な楔形変形として現れます。脊柱側弯症は、漠然とした影として検出されます。この期における診断の主な目的は、残存病巣を特定することです。

鑑別診断が行われます：他の炎症性疾患および変性疾患（プロセスの炎症像が鮮明）；原発性腫瘍および転移（穿刺生検が実施され、これはどちらの場合も必須です）；骨および関節の梅毒（レントゲン写真で血清学的に陽性 - 梅毒性骨膜炎およびゴム腫性骨炎の存在）。

治療は専門医療機関、診療所、または療養所で行われます。皮膚および皮下組織の結核は、他の病巣、より一般的にはリンパ節からの血行性またはリンパ行性の伝播を伴って発症しますが、他の部位の結核との関連が追跡されていないため、この問題はまだ研究されていません。これは、神経内分泌疾患に起因する基底層の冷巣の悪化、または二次感染の追加であるとの仮説のみが立てられています。皮膚および皮下組織の結核にはいくつかの形態が認められています。

末梢リンパ節の結核

末梢リンパ節結核は、様々なタイプのリンパ節腫脹の43%を占め、肺外結核の発生率の50%を占めています。この問題の関連性は、観察例の31.6%において、末梢リンパ節結核と、呼吸器や胸郭内リンパ節の結核を含む、他の病変との併存が認められることです。

結核性リンパ節炎 - 末梢リンパ節の結核は、単独の疾患であるか、他の形態の結核と合併する疾患です。局所型と全身型に区別されます。局所型では、顎下リンパ節と頸部リンパ節が最も多く侵され（70～80%）、腋窩リンパ節と鼠径リンパ節はそれより少なく（12～15%）侵されます。全身型は、少なくとも3つのリンパ節群が侵されると考えられており、症例の15～16%を占めます。

臨床像は、リンパ節が5～10mmまで増大することで決定されます。リンパ節は柔らかく、弾力性があり、可動性があり、波状の経過を辿ります。リンパ節の増大は耳鼻咽喉科の病理や口腔疾患とは関連がなく、経過は緩やかです。その後、結核性リンパ節炎に特徴的な病巣周囲反応により、周囲の組織や隣接するリンパ節が病変に関与します。大きな「塊」、いわゆる腫瘍様結核が形成されます。中心部では、乾酪性腫瘤の崩壊により軟化と波状化が見られます。その上の皮膚はチアノーゼ性充血を呈し、菲薄化し、瘻孔が開き、潰瘍を形成します。瘻孔周囲の肉芽は青白く、分泌物は「チーズ状」です。瘻孔と潰瘍の開口部には特徴的な橋状の構造があり、治癒するにつれて、索状物や乳頭状の粗い瘢痕が形成されます。瘻孔はごく短期間閉じますが、その後再発が再び起こります。

非特異的炎症、リンパ肉芽腫症、腫瘍転移、類皮嚢胞、梅毒との鑑別診断は生検に基づいて行われます。穿刺と穿刺の細胞学的検査では最悪の結果が得られます。

末梢リンパ節結核の病因

進化病理分類によれば、末梢リンパ節の結核には 4 つの段階があります。

• ステージ I - 初期増殖期;
• ステージ II - 乾酪性：
• ステージ III - 膿瘍形成;
• ステージIV - 瘻孔性（潰瘍性）。

末梢リンパ節結核の合併症

末梢リンパ節結核の主な合併症は、膿瘍および瘻孔の形成（29.7%）、出血、そして病状の全身化です。当院で観察された患者のうち、20.4%に合併症を伴う結核性リンパ節炎が認められ、膿瘍は17.4%、瘻孔は3.0%でした。ほとんどの患者は発症から3～4ヶ月後に入院しました。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

髄膜結核

髄膜結核、すなわち結核性髄膜炎は、結核の中で最も重篤な病態です。20世紀医学の顕著な成果の一つは、ストレプトマイシンが使用される以前は致命的であった結核性髄膜炎の治療成功でした。

抗菌薬が開発される以前の時代、結核性髄膜炎は主に小児疾患であり、新規結核診断を受けた小児における結核性髄膜炎の割合は26～37%に達していました。現在では、新規結核診断を受けた小児における結核性髄膜炎の割合は0.86%、成人における結核性髄膜炎の割合は0.13%です。1997年から2001年までの結核性髄膜炎の総発生率は、人口10万人あたり0.05～0.02人でした。

わが国における結核性髄膜炎の発生率の減少は、小児および青少年に対するBCGワクチン接種および再接種、結核リスクのある個人に対する化学予防、および小児および成人のあらゆる形態の結核に対する化学療法の成功により達成されました。

現在、結核性髄膜炎は、主にBCGワクチン接種を受けていない幼児、家族内接触者、そして非社会的な家庭出身者に発症しています。成人においては、非社会的な生活を送る人々、移民、そして進行性肺結核および肺外結核の患者に最も多く発症します。これらの患者群は、最も重篤な経過を辿り、最悪の転帰を辿ります。結核性髄膜炎は、特に他の臓器における結核の局在が不明瞭な患者の場合、診断が非常に困難となることがよくあります。さらに、治療の遅れ、髄膜炎の非典型的な経過、進行性肺結核および肺外結核との併発、そして結核菌の薬剤耐性の存在は、治療効果の低下につながります。したがって、結核性髄膜炎の診断および治療法の改善、そして結核対策全般の改善は、結核学の緊急の課題です。

泌尿生殖器結核

尿路性器結核は、肺外結核全体の37%を占めています。症例の80%は、他の結核（特に肺結核）と合併しています。男性では、半数の症例で尿路と性器の両方が同時に罹患しますが、女性では、このような併発はわずか5～12%の症例にしか認められません。

最も多く罹患するのは腎臓で、30～55歳の男性は女性よりもわずかに罹患率が高いです。病型は、腎実質結核、結核性乳頭炎、海綿状結核、線維性海綿状腎結核、腎盂腫または結核腫、結核性膿腎症に分類されます。

臨床症状はわずかで、多くの場合、尿中に結核菌が検出されるだけです。一部の患者のみが、全身倦怠感、微熱、背中の痛みを経験します。間接的な兆候としては、血圧の異常な上昇、風邪の後の腰部の痛みの増加、結核の病歴などがあります。超音波検査と排泄性尿路造影検査により、線維症や水腎症が発生する前のかなり早い段階で、腎臓の実質と腔の変化を検出できます。しかし、他の腎臓病変でも同じ像が見られます。滅菌条件下での結核菌の繰り返し尿検査によってのみ、尿路結核の診断を確定できます。いずれの場合も、腎結核が尿路の他の部分や生殖器の病変と組み合わさっていることが多いため、泌尿器科医、理想的には結核泌尿器科医の診察が必須です。

男性生殖器の結核の場合、まず前立腺が侵され、続いて精巣上体、精巣、精嚢、精管が侵されます。触診では、前立腺は密で塊状で、陥没部や軟化部が認められます。その後、前立腺は縮小し、平坦化し、溝は滑らかになり、個々の石灰化が触知されます。これらの破壊または石灰化の形の変化はすべて、前立腺の超音波検査によって確認されます。残尿の有無を調べるために膀胱を検査すると、排尿困難が認められます。前立腺液の分析では、カゼーシスと結核性抗酸菌が検出されますが、複数の検査が必要です。

泌尿器科医による従来の抗結核治療は、通常、インポテンツと不妊症に終わります。

結核性下疳

これは、瘻孔形成を伴うリンパ節の圧迫、化膿、開口です。梅毒の硬性下疳とは異なり、基底部の圧迫がなく、血清学的反応が陰性です。結核性狼瘡は、顔面に局在し、しこり（最大1 cmの密な結節）を形成します。しこりは互いに融合して平らな浸潤を形成し、多くの場合、潰瘍化するか、瘻孔を伴って開口します。アテローム（皮膚鏡検査：スライドガラスで押すと、白色の背景に黄色がかったゼリー状の浸潤が見える）、フルンクル、カルブンクル（これらに特徴的な鋭い痛みはありません）とは区別されます。皮膚の癒着性結核：最初は、皮膚の厚さに1〜3 cmのわずかに痛みを伴う結節が現れ、それが大きくなり、1つまたは複数の瘻孔を伴って開口し、乾酪変性が分離して平らな潰瘍を形成します。汗腺炎および膿皮症（痛みなし）、皮膚がん（捺印細胞診）と区別されます。皮膚の疣贅性結核は、痰が皮膚に絶えず接触している開放性肺結核の患者、または結核患者または動物を扱う際に解剖医や獣医師が手袋や皮膚に穴を開けたときに発生します。疣贅とは異なり、周囲にチアノーゼ色の浸潤縁があり、周囲にチアノーゼピンク色の炎症縁があります。粟粒結核および粟粒潰瘍性皮膚結核は、皮膚またはピンクがかったチアノーゼ色の丘疹の自然開口部の周りの発疹を特徴とし、その中心に潰瘍が形成され、血の痂皮で覆われ、壊死が形成されることがあります。

播種性型には、急性皮膚粟粒結核、顔面粟粒結核、酒さ様結核、皮膚丘疹壊死性結核、緻密性紅斑、および瘡蓋性苔癬が含まれます。これらの型はすべて、緩やかな進行、慢性経過、急性炎症変化および顕著な疼痛の欠如、秋から春にかけての寛解と増悪を繰り返す波状経過を特徴としています。皮膚結核の疑いのある患者様は、必ず鑑別診断と診察のために皮膚科医にご相談ください。

腹部結核

腸管結核、腹膜結核、腸間膜結核は非常にまれで、肺外結核全体の2～3%未満です。腸間膜および後腹膜腔のリンパ節が最も多く侵され、最大70%の症例で腹部結核の発症がこれにあたります。消化器結核は約18%、腹膜結核は最大12%と、比較的まれです。この疾患は小児にも見られますが、成人患者が圧倒的に多く見られます。

消化管では、以下の部位が最も頻繁に影響を受けます：狭窄に至る複数の潰瘍の形での食道。胃の大弯に沿って、および幽門部に狭窄につながる軽度の痛みを伴う複数の潰瘍を伴う胃。慢性腸炎および慢性虫垂炎の症状の発現を伴う虫垂炎を含むことがある回盲部（一般に、このような診断は、腸チフス炎またはメッケル憩室炎と区別する必要がある二次的なプロセスを示しています）。粘膜の複数の潰瘍と慢性腸炎の臨床像を伴う小腸。中腺炎 - リンパ管と腹膜の損傷は、線維性炎症プロセスにおける卵巣と子宮の接触関与を伴い、これは女性不妊の原因の1つです。結核に典型的な症状はありません。臨床像は一般的な炎症性疾患に当てはまりますが、症状の重篤度が低く、経過が長く持続し、いくぶん腫瘍学的過程を彷彿とさせる点が異なります。

診断は、包括的なX線、内視鏡検査、臨床検査、生検細胞診、コッホ反応によるツベルクリン診断に基づいて行われます。

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]