外因性アレルギー性肺胞炎

外因性アレルギー性肺胞炎（過敏性肺炎）は、有機および無機粉塵の抗原を強力かつ長期間吸入することで発症する、肺胞および間質組織のアレルギー性びまん性病変です。診断は、既往歴、身体診察、放射線学的検査、気管支肺胞洗浄、生検材料の組織学的検査の結果に基づいて行われます。グルココルチコイドによる短期治療が処方され、その後は抗原との接触を中止する必要があります。

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原因 外因性アレルギー性肺胞炎

過敏性肺炎の原因抗原として300種類以上が特定されていますが、そのうち8種類が症例の約75%を占めています。抗原は通常、種類と職業によって分類されます。好熱性放線菌を含む干し草の粉塵を吸入することで引き起こされる農夫肺は、その典型的な例です。過敏性肺炎と慢性気管支炎には顕著な類似点があり、農夫においては慢性気管支炎の方がはるかに多く、喫煙とは無関係であり、好熱性放線菌の排泄と関連しています。臨床症状と診断所見は過敏性肺炎と類似しています。

外因性アレルギー性肺胞炎は、遺伝的素因を持つ人が抗原に繰り返し曝露されると、急性好中球性および単核球性肺胞炎を呈し、リンパ球の間質浸潤および肉芽腫性反応を伴う、おそらくIV型過敏症反応の一種と考えられます。曝露が長期化すると、細気管支の閉塞を伴う線維化が進行します。

循環血中の沈降抗体（抗原に対する抗体）は、主要な病因とは考えられず、アレルギー疾患（喘息または季節性アレルギー）の既往歴も素因とはならない。喫煙は、吸入抗原に対する肺の免疫反応を低下させることで、疾患の発症を遅らせたり予防したりする可能性がある。しかしながら、喫煙は既存の疾患を悪化させる可能性がある。

過敏性肺炎（外因性アレルギー性肺胞炎）は、病因が異なる類似の臨床症状と鑑別する必要があります。例えば、有機粉塵中毒症候群（肺マイコトキシン症、穀物熱）は、発熱、悪寒、筋肉痛、呼吸困難を伴う症候群で、感作歴を必要とせず、マイコトキシンやその他の有機粉塵汚染物質の吸入によって引き起こされると考えられています。サイロスタッカー病は、呼吸不全、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）、閉塞性細気管支炎または気管支炎を引き起こす可能性がありますが、発酵したばかりのトウモロコシやサイロに貯蔵されたアルファルファから放出される有毒な窒素酸化物の吸入によって引き起こされます。職業性喘息は、以前に吸入抗原に感作された個人に呼吸困難を引き起こしますが、他の症状、特に気道閉塞の存在、好酸球浸潤、および誘発抗原の違いにより、過敏性肺炎との区別が可能です。

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症状 外因性アレルギー性肺胞炎

過敏性肺炎（外因性アレルギー性肺胞炎）は、外因性（多くの場合職業性）抗原に対する感作とそれに続く過敏症によって引き起こされる症候群であり、咳、息切れ、倦怠感などの症状が現れます。

外因性アレルギー性肺胞炎の症状は、発症が急性、亜急性、慢性のいずれであるかによって異なります。曝露を受けた人のうち、ごく一部にのみ特徴的な症状が現れ、ほとんどの場合、曝露と感作の発症から数週間から数ヶ月以内に発症します。

急性発症は、既に感作歴のある人が抗原に急性かつ強烈に曝露された際に発症し、発熱、悪寒、咳、胸の圧迫感、呼吸困難を特徴とし、アレルゲン曝露後4～8時間以内に発症します。食欲不振、吐き気、嘔吐がみられる場合もあります。身体診察では、頻呼吸、微細気泡から中程度の気泡を伴う吸気性ラ音（びまん性）が認められ、ほとんどの場合、呼吸音は認められません。

慢性型は、低レベルの抗原に慢性的に曝露された人（例：鳥の飼い主）に発症し、労作時呼吸困難、湿性咳嗽、倦怠感、体重減少を呈し、数ヶ月から数年かけて進行します。身体検査では明らかな変化は認められず、指先の肥厚はまれで、発熱は認められません。重症例では、肺線維症により右室不全および/または呼吸不全の症状が現れます。

亜急性型の病気は急性型と慢性型の中間であり、咳、息切れ、倦怠感、食欲不振などの症状が数日から数週間かけて現れるか、慢性症状の悪化として現れます。

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フォーム

急性型、亜急性型、慢性型があり、いずれも急性間質性炎症と、長期曝露による肉芽腫および線維症の発症を特徴とします。

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診断 外因性アレルギー性肺胞炎

外因性アレルギー性肺胞炎の診断は、病歴、身体診察、放射線学的検査、肺機能検査、気管支肺胞洗浄液の顕微鏡検査、生検材料の分析に基づいて行われます。鑑別診断の範囲には、環境因子に関連する肺疾患、サルコイドーシス、閉塞性細気管支炎、結合組織疾患における肺病変、およびその他のIBLARBが含まれます。

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外因性アレルギー性肺胞炎の診断基準

既知の抗原曝露:

• 暴露歴。
• 適切な検査により環境中の抗原の存在を確認します。
• 血清中の特定のIgG沈降濃度の上昇。

臨床検査、レントゲン検査、肺機能検査の結果：

• 特徴的な臨床症状（特に抗原検出後）。
• 胸部X線またはHRCTにおける特徴的な変化。
• 肺機能の病理学的変化。

気管支肺胞洗浄液中のリンパ球増多：

• CD4+/CDB+比 < 1
• リンパ球芽球転化反応の陽性結果。

抗原が検出された誘発試験中の臨床症状の再発および肺機能の変化：

• 環境条件において
• 抽出された抗原に対する制御された応答。

組織学的変化:

• 非乾酪性肉芽腫。
• 単核細胞浸潤。

病歴において重要なのは、ほぼ等間隔で発症する非定型再発性肺炎、転職後または転居後に病気の症状が現れる、自宅または他の場所で熱いお風呂、サウナ、プール、またはその他の淀んだ水源に長時間接触する、ペットとして鳥を飼っている、さらに特定の状態の発生と解消に伴う症状の悪化と消失などです。

診察では診断がつかない場合が多いですが、異常な肺音やばち状指がみられることがあります。
画像検査は通常、特徴的な病歴および臨床的特徴をもつ患者に対して行われます。胸部X線検査は診断に対する感度も特異度も高くなく、この疾患の急性型および亜急性型では正常であることが多いです。臨床的特徴がある場合、影の増加や局所的陰影がみられることがあります。この疾患の慢性期には、上肺に影の増加や局所的陰影がみられる可能性が高く、特発性肺線維症にみられるものに似た肺容量の減少や蜂巣肺もみられます。異常は高解像度CT（HRCT）でより多くみられ、これは過敏性肺炎の実質の変化を評価するための標準と考えられています。最も一般的なHRCT所見は、境界不明瞭な複数の小葉中心性小結節の存在です。これらの微小結節は、急性、亜急性、および慢性の疾患の患者に存在する可能性があり、適切な臨床状況では、過敏性肺炎を強く示唆します。 ときには、すりガラス陰影が主たる、または唯一の所見となることもあります。 これらの陰影は通常はびまん性ですが、二次小葉の末梢部には及ばないこともあります。 閉塞性細気管支炎で見られるものと同様の強度増加した局所領域が、一部の患者で主な所見となる場合があります（例：呼気高分解能CTでエアートラッピングを伴うモザイク状高濃度）。 慢性過敏性肺炎は、肺線維症の特徴（例：肺葉容積の減少、線状陰影、肺紋理の増加、または蜂巣肺）を示します。 慢性過敏性肺炎の非喫煙患者の中には、上葉気腫の所見が認められる人もいます。縦隔リンパ節腫大はまれであり、過敏性肺炎とサルコイドーシスを区別するのに役立ちます。

過敏性肺炎が疑われる場合は、全例で肺機能検査を実施する必要があります。外因性アレルギー性肺胞炎は、閉塞性、拘束性、または混合性の変化を引き起こす可能性があります。末期には通常、拘束性変化（肺容量の減少）、一酸化炭素拡散能（DI_CO）の低下、および低酸素血症が伴います。気道閉塞は急性期では稀ですが、慢性期には発生する可能性があります。

気管支肺胞洗浄液の所見が診断に特異的であることは稀ですが、慢性呼吸器症状や肺機能異常がある場合には、しばしば診断精査の一環として行われます。洗浄液中のリンパ球増多（>60%）とCD4+/CD8+比<1.0は本疾患の特徴です。一方、CD4+優位（>1.0）のリンパ球増多は、サルコイドーシスの特徴です。その他の変化としては、急性期エピソード後に総細胞数の1%を超える肥満細胞の存在や、好中球および好酸球の増加などが挙げられます。

肺生検は、非侵襲的検査では十分な情報が得られない場合に行われます。気管支鏡検査中に行われる経気管支生検は、病変の異なる部位から複数の検体を採取し、組織学的に検査できる場合に有効です。検出される変化は様々ですが、リンパ球性肺胞炎、非乾酪性肉芽腫、肉芽腫症などが挙げられます。間質線維化が検出される場合もありますが、通常は軽度で、X線写真では変化が認められません。

IBLAR の診断を確定するため、または他の原因を判定するためにさらに情報が必要な場合は、追加検査が適応となります。血中沈降抗体（疑わしい抗原に対する特異的沈降抗体）はおそらく有用ですが、感度も特異度も高くなく、したがって診断的価値はありません。特異的沈降抗原の同定には、産業衛生士による詳細な空気生物学的検査および/または微生物学的検査が必要な場合がありますが、通常は原因抗原の既知の発生源（洗剤製造における枯草菌など）が指針となります。皮膚テストは価値がなく、好酸球増多は認められません。他の疾患で診断的価値のある検査には、血清学的検査および微生物学的検査（鳥類症およびその他の肺炎）や自己抗体検査（全身性疾患および血管炎）などがあります。好酸球数の増加は慢性好酸球性肺炎を示唆する可能性があり、肺根部のリンパ節および気管傍リンパ節の増加はサルコイドーシスの特徴です。

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処理 外因性アレルギー性肺胞炎

外因性アレルギー性肺胞炎の治療は、グルココルチコイド、通常はプレドニゾロン（1～2週間は1日1回60mgを投与し、その後2～4週間は1日1回20mgに徐々に減量し、その後は1週間ごとに2.5mgずつ減量して完全に中止する）で行います。このレジメンは、疾患の初期症状を抑制することは可能ですが、長期的な結果には影響しないと考えられます。

長期治療において最も重要なのは、抗原への曝露を避けることです。しかし、特に農業従事者などの場合、現場で生活習慣や仕事内容を完全に変更することはほとんど不可能です。このような場合、粉塵抑制対策（例：堆肥を扱う前に湿らせる）、エアフィルター、フェイスマスクなどが用いられます。抗原産生菌（例：干し草やテンサイなど）の増殖を防ぐために殺菌剤を使用することもできますが、この方法の長期的な安全性は確立されていません。加湿換気システムの徹底的な清掃、湿ったカーペットの除去、低湿度の維持も、場合によっては効果的です。ただし、抗原への曝露が継続する場合、これらの対策は効果がない可能性があることを患者に説明する必要があります。

予測

外因性アレルギー性肺胞炎は、早期に発見され抗原が除去されれば、病理学的変化は完全に可逆的です。急性期は抗原の除去により自然に治癒し、外因性アレルギー性肺胞炎の症状は通常数時間以内に軽減します。慢性期の予後は不良で、線維化の進行により外因性アレルギー性肺胞炎は不可逆的となりますが、損傷因子との接触が停止すれば安定します。

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