気管および気管支の異物：原因、症状、診断、治療

下気道への異物の侵入は比較的よく見られる現象です。これが起こるには、異物が喉頭のロック機構の「警戒を欺き」、笑い、くしゃみ、あるいは突然の叫びに先立つ深呼吸の際に、大きく開いた喉頭の入り口を「不意打ち」する必要があります。気道異物は、食道異物と同様に多様で、その起源も類似しており、釘、針、果物の種子から、ヒル、ミミズ、ハエ、スズメバチなどの生物まで、無機物と有機物があります。気道異物と食道異物の頻度比は1:(3-4)です。

2歳から15歳までの小児では、気道異物の発生率が全異物の80%以上を占めます。多くの場合、これらは、小児が遊んだり、口に入れたりする際に笑ったり泣いたり叫んだり、深いあくびをしたりする小さな様々な物体です。成人では、入れ歯の破片、抜け落ちた歯冠、様々な職業で使用される小さな物体（釘、ヘアピン）が最も多く見られます。

様々な著者によると、呼吸器の様々な部分への侵入頻度は次のとおりです。喉頭異物-12％、気管異物-18％、気管支異物-70％。気管異物はほとんどが移動性で、いわゆるバロティング異物です。気管支異物は、そのサイズが気管支の内腔よりも小さい場合、気管支から気管支へと移動する可能性があります。異物が主気管支に食い込むと、粘膜が刺激され、呼吸不全を引き起こします。このような異物は、粘膜と気管支壁に炎症性変化を引き起こします。カタル性炎症や浮腫から気管支壁の潰瘍や穿孔まで、縦隔気腫につながります。

障害や機能不全を引き起こす最も攻撃的なのは有機異物であり、これは長期間気管支内に留まると分解して膨張し（例えば豆やエンドウ豆）、気管支腔を塞ぎ、気管壁を押し広げて気管支の完全性を破壊します。

化膿、無気肺、気胸といった二次的な合併症は肺組織や胸膜に広がり、化膿性胸膜炎、肺膿瘍、気管支拡張症を引き起こします。有機体は、局所的な合併症に加えて、腐敗して毒性物質を放出することで、体に毒性損傷を引き起こし、2～4日以内に患者の死に至る可能性があります。気管や気管支の異物によって引き起こされる障害の病因において非常に重要なのは、全身性気管支痙攣、二次的な栄養障害、および体抵抗力の低下に寄与する、内臓気管支反射などの病的反射です。

気管および気管支異物の症状と臨床経過。異物が呼吸器系に侵入すると、非常に劇的な様相（初発段階）を呈します。患者は、全く健康な状態、あるいは時には楽しい宴会の最中に突然窒息し、恐ろしい死の予感に襲われます。慌てて逃げ道を探し、蛇口や窓、周りの人に助けを求めます。このような様相は、喉頭または気管が突然完全に閉塞し、呼吸器系が完全に閉塞した場合に特徴的に現れます。通常、何らかの方法で異物を取り除くことができない場合（ほとんどの場合に当てはまります）、患者は急速に意識を失い、呼吸中枢の麻痺と心停止で死亡します。気管の閉塞が不完全であるか、異物が主気管支の 1 つ以上に侵入している場合は、第 2 段階、つまり異物が特定のレベルで固定されることに対応する呼吸機能の相対的補償段階が始まります。

異物吸引は気管内で最も多く見られ、特に小さな子どもが遊び中に気管腔内に置かれたビーズや豆などの小さな物体を誤飲することで起こります。これは大人には気づかれないこともあり、声門下腔に異物が突然挟まれたときに初めて発症します。子どもは顔色が変わり、意識を失い、倒れてしばらく（数十秒）動かなくなります。この間、痙攣していた筋肉が弛緩し、異物は解放されて気管腔内に戻ります。意識と正常な呼吸が回復し、子どもは中断されていた遊びを再開します。このような小さな子どもの発作は、知識のない親によって「うつ状態」と誤解されることが多く、また、てんかんや痙攣性発作と誤解されることもあります。しかし、真の原因は子どもが医師の診察を受けるまで判明しません。そして、徹底的な身体検査を行っても、必ずしも発作の真の原因を特定できるとは限りません。聴診では、胸骨上で異物が強制呼吸時に動く際に生じる特徴的な音が聞こえます。また、気管鏡検査では異物を除去する際に、異物除去を行います。発作の目撃者への丁寧な問診は、診断の助けとなるだけでなく、少なくとも異物の存在を示唆する手がかりとなる可能性があります。目撃者は、子供が仰向けになったり、頭を地面につけたり、宙返りをしたりといった、まさに活発に遊んでいる時に、このような発作が起こることに気づくことができるからです。

楔状（固定）異物は気管支で最もよく見られ、患者はそこに存在しても容易に許容します。病理学的徴候は、気管支の二次感染と、胸痛、咳、粘液膿性痰（多くの場合、血液の混入を伴う）の発生、すなわち下気道異物の第3段階、後期にのみ現れます。この段階では、強い咳、多量の粘液膿性痰、体温の上昇、呼吸困難、血液の炎症性変化が特徴的な徴候です。これらの徴候は、異物周囲の組織に二次炎症が発生していることを示しています。異物は浮腫性で浸潤しており、肉芽組織の成長に囲まれています。これらの現象は、異物の内視鏡診断、および低コントラストの異物の存在下では、X線診断を複雑にすることがよくあります。

気管支異物の合併症には、早期と後期があります。早期合併症には単純性気管支炎や肺膿瘍が含まれ、後期合併症には慢性気管支漏症、そして特に進行した症例では気管支拡張症が含まれます。

気管異物であれば診断は難しくありません。しかし、主気管支異物の場合は診断がより困難になります。肺の内径が狭くなるにつれて、異物の認識はより困難になります。主な診断手段は気管支鏡検査とX線検査です。

気管支異物の治療は異物除去ですが、前述のように、必ずしも初回で成功するとは限りませんし、そもそも成功しないこともあります。後者は、小さな気管支に詰まった有機起源の小さな異物に当てはまります。多くの場合、このような異物は崩壊、液化、自己流動化し、前述の炎症性合併症を引き起こす可能性があります。通常、気管および気管支からの異物除去は気管気管支鏡を用いて行われますが、場合によっては下部気管切開による除去が適応となります。この方法は3歳未満の小児に推奨されます。異物除去の時期は、臨床経過の重症度によって決定されます。重度の呼吸困難がなく、患者の状況や状態が許容範囲内であれば、異物除去を24～48時間延期することができます。特に、患者が疲労している場合、または全身状態、心拍数、その他の医療的処置に何らかの改善が必要な場合は、延期が認められます。

異物除去後、患者によってはリハビリテーション措置が必要となる場合があり、複雑な異物除去後には抗菌剤の予防的使用も必要となる場合があります。

予後は患者の年齢に大きく左右されます。乳児や生後数年の小児、そして高齢者にとって最も深刻な症状となります。

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