肝膿瘍

肝膿瘍とは何でしょうか？肝組織における炎症過程が進行し、壊死に至ることで膿性内容物を伴う空洞が形成される状態です。つまり、膿瘍は炎症の結果であり、炎症は様々な原因によって引き起こされる可能性があります。

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疫学

臨床統計によると、肝右葉の膿瘍は肝左葉の膿瘍よりも5倍多く診断され、両側の化膿が検出された場合は2倍多く診断されます。

肝膿瘍の疫学調査は、化膿性肝膿瘍が内臓膿瘍の中で最も多くみられる病型であることを示す十分な根拠を与えています。腹部臓器の化膿性膿瘍の約48%を占めています。あるデータによると、年間発生率は人口10万人あたり2.3～3.6人と推定されており、男性では女性の2.5倍の頻度で発症します。

世界で最もアメーバ性肝膿瘍の発生率が高いのは、東アジアおよびアジア太平洋諸国です。WHOによると、世界人口の12%が赤痢アメーバに慢性感染しており、潜在性慢性肝膿瘍を患っている可能性があります。

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原因 肝膿瘍

専門家は、胆石と、それに伴う胆嚢炎または胆管炎を肝膿瘍の最も一般的な原因として挙げています。肝膿瘍は、炎症を起こした虫垂の破裂、胃潰瘍または憩室症によるS状結腸の穿孔、潰瘍性大腸炎、門脈の化膿性炎症、クローン病、全身性敗血症、胆管癌、大腸癌または膵臓の悪性腫瘍、肝嚢胞の化膿、または臓器損傷によっても発生することがあります。

化膿性肝膿瘍（ICD-10コードK75.0）は、常に感染性病因を有します。病態は、主に大腸菌、St. milleri、St. pyogenes、St. faecalis、Pseudomonas属、Clostridium welchii、Proteus vulgaris、Klebsiella pneumoniae、Bacteroides属などの微生物が肝臓に侵入し、敗血症性塞栓の形で血流に乗って原発炎症部位から移動することで生じます。

肝臓では細菌の増殖が続き、実質細胞の死滅と個々の部分の壊死を招き、浸潤巣が形成されます。その後、浸潤巣は融解し、膿で満たされた空洞が形成され、その周囲は線維性の被膜で囲まれます。多くの場合、被膜内に隔壁が形成されます。このようにして細菌性肝膿瘍が発生します。

同じ細菌が胆嚢（感染性炎症の主発生部位）から肝外胆管を経て肝臓に侵入すると、医師は胆汁性肝膿瘍または胆管性肝膿瘍と診断します。その原因としては、胆管内の結石による閉塞に加え、胆管狭窄（狭窄および狭窄）といった医原性の胆管内腔狭窄（胆肝外科的介入後、あるいはステロイドや細胞増殖抑制剤などの薬剤使用後）が挙げられます。

さらに、肝膿瘍の原因には、寄生虫（回虫、エキノコックス、または赤痢アメーバ）の侵入が関係している場合があります。特に、肝臓が赤痢アメーバ（赤痢アメーバ）に感染すると、アメーバ性肝膿瘍（ICD-10コード：A06.4）または腸管外赤痢アメーバ症（肝臓）を発症します。流行地域（熱帯および亜熱帯）では、感染は糞口感染によって起こります。アメーバは腸粘膜に侵入し、門脈系に侵入して肝臓組織に浸透し、そこで栄養体へと変化して肝臓毛細血管を閉塞させます。栄養が不足した肝細胞が壊死することで、慢性肝膿瘍が形成されます。

アメーバ性肝膿瘍は、アメーバ性大腸炎や赤痢の既往歴がなくても発生する可能性があることが立証されています。つまり、アメーバの侵入から数か月、さらには数年後に感染が現れることもあります。

診断される頻度ははるかに低いが、真菌性病因（カンジダ、アスペルギルス）による肝膿瘍は、免疫系が著しく弱まった患者において、腹部臓器の悪性腫瘍または白血病の化学療法後に発症する。

肝実質の化膿性炎症の病巣は多くの場合単発性（単一）ですが、肝臓内での結石形成、感染病巣の胆管起源、腸外アメーバ症などの病態では、複数の肝膿瘍が発生することがあります。

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危険因子

肝膿瘍発症の危険因子としては、糖尿病、肝硬変、重度の膵臓疾患、肝移植、癌、免疫不全、70 歳を超える年齢などが挙げられます。

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症状 肝膿瘍

肝膿瘍の臨床症状は非特異的であり、他の肝胆道系の炎症過程や感染症と類似しています。一般的に、化膿性肝膿瘍の初期症状としては、発熱（38.5℃以上の発熱、悪寒、夜間の多量の発汗）、無気力および全身倦怠感、右上腹部の不快感および周期的な痛み（圧迫すると痛みが強くなる）、顔色蒼白などが挙げられます。吐き気と嘔吐、食欲不振および体重減少、肝臓の著しい肥大（しばしば右季肋部への突出を伴う）も認められます。

あまり一般的ではない症状としては、損傷した肝臓による横隔膜の刺激によって起こる咳、息切れ、しゃっくり、右肩と背中に広がる痛み、皮膚と強膜の黄色化（胆管性肝膿瘍が発生した場合）などがあります。

アメーバ性肝膿瘍も実質的に同じ症状を示しますが、唯一の症状は体温の上昇（最高 +38°C）または腹部の右側の痛みのいずれかである場合があります。

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合併症とその結果

適切な医療措置が適時に取られなければ、化膿性肝膿瘍はその後の合併症により必然的に死に至ります。

この病態の合併症は数多く、非常に危険です。まず、膿瘍腔が破裂し、壊死性腫瘤が胸腔または腹腔に流出します。その結果、胸膜膿瘍または腹膜炎が発生し、敗血症のリスクがあります。膿が破裂して横隔膜ドーム下の窪みに蓄積すると、いわゆる横隔膜下膿瘍が発生します。また、肝左葉の穿孔した膿瘍の漿液性膿性内容物が心膜嚢に侵入すると、心臓外膜の炎症（心膜炎）、滲出性心膜炎、心膜タンポナーデを引き起こす可能性があります。

さらに、肝膿瘍の合併症には、門脈系の圧力上昇（出血を引き起こす可能性がある）、腹腔内の体液貯留（腹水）、肺動脈の敗血症性塞栓症、脳組織の膿瘍などがあります。

アメーバ性肝膿瘍は横隔膜を突き破って胸膜腔や肺にまで達することもあり、瘻孔の形成につながることが多い。

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診断 肝膿瘍

肝膿瘍の診断は、病歴聴取と腹部臓器の触診から始まります。臨床検査が必要であり、一般血液検査、生化学血液検査（ビリルビンおよびアルカリホスファターゼを含む）、血液培養、尿検査などが行われます。

腸管外アメーバ症が疑われる場合（患者が流行地域に滞在していたことが判明した場合）、便中の赤痢アメーバの嚢子または栄養体の有無、ならびに血清学的検査の動向を検査する必要があります。また、細菌の種類を特定するために、膿性滲出液の経皮穿刺吸引検査を実施します。

今日では、機器診断によって医療の可能性が広がり、従来の腹部X線検査に加え、胆道造影（造影剤を使用した胆管のX線検査）や脾門脈造影（肝臓の血管のX線検査）や超音波検査、CT検査などが使用されています。

肝膿瘍の主な超音波所見は、臓器組織における超音波信号の減衰係数が低い、さまざまな体積の低エコー構造の存在です。

診察時に造影剤を使用することで、膿瘍の性質、大きさ、内部の隔壁の有無をより正確に判断することができます。これは重要です。なぜなら、膿瘍腔内に隔壁がある小さな膿瘍（最大3cm）の場合、排膿は推奨されないからです。

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差動診断

肝膿瘍の鑑別診断は非常に困難です。まず、アメーバ性肝膿瘍と化膿性肝膿瘍を明確に区別することは困難です。また、化膿性膿瘍は、肝嚢胞、膿性被膜を伴う胸膜炎、横隔膜下膿瘍、胆嚢炎、肝細胞癌、肝転移などと区別する必要があります。

処理 肝膿瘍

医師は、肝臓膿瘍の場合、ホメオパシーも民間療法も、ハーブ療法も試みてはいけないと警告しています。

現在、肝膿瘍の標準的な治療法は、標的抗菌療法と組み合わせた低侵襲的治療法です。

肝膿瘍の空洞から膿性内容物を除去するため、超音波またはCTを用いた穿刺ドレナージが行われます。ドレナージカテーテルは、診断時の最初の吸引直後、または増悪後24時間以内に、すべての患者に皮膚を通して挿入されます。膿が排出されるまでのカテーテル留置期間は、膿瘍の繰り返し観察結果と患者の臨床状態に応じて、3日から1週間まで様々です。吸引された膿瘍内容物から炎症性病原体を培養します。カテーテル留置中に膿瘍から膿が拡散し、菌血症や敗血症を引き起こすリスクがあります。

同時に、抗生物質アモキシクラブ（アモキシル、オーグメンチン）、クリンダマイシン（クリミツシン、クレオシン、ダラシンC）、セフトリアキソンなどが処方されます。これらの薬剤は静脈内投与されます。アモキシクラブ：1000mgを8時間ごとに、クリンダマイシン：250～300mgを1日4回まで、セフトリアキソン：体重1kgあたり50mg。これらの抗生物質の副作用には、吐き気、下痢、蕁麻疹、肝トランスアミナーゼ活性の上昇、アルカリホスファターゼ値の上昇（特に高齢者）などがあります。

アメーバ性肝膿瘍の治療に使用される抗原虫薬には、メトロニダゾール、チニダゾール、ジロキサニドなどがあります。メトロニダゾールは赤痢アメーバの栄養体に直接作用します。この薬剤（2.5g）を1回経口投与し、同時に肝膿瘍の穿刺排液を行うだけでも、良好な効果が得られます。メトロニダゾールは、0.5～1gを1日4回、長期間点滴する非経口投与が最も一般的です。副作用には、胃腸症状、頭痛、舌苔、口渇、口内に金属のような味がするなどがあり、めまい、運動失調、知覚異常、排尿障害、アレルギー反応がみられる場合もあります。

真菌性原因による肝膿瘍の治療は、抗真菌抗生物質アムホテリシン B で行われます (点滴で静脈内に投与し、投与量は体重に基づいて計算されます)。

肝膿瘍の外科的治療は、保存的治療が奏効しない場合に必要です。また、膿瘍が複雑な場合は、原則として手術が必要です。手術は開腹手術または腹腔鏡手術で行われ、膿瘍腔の開放排液、または炎症巣と病変組織の切除（切除）のいずれかが行われる場合があります。

肝膿瘍の食事療法は病気の進行を緩和するのに役立ちます。特に、ペブズナーによる食事療法 5 は非常に適しています。

防止

肝膿瘍の病因と発症機序を考慮すると、その予防には、肝胆道系および胃腸系の疾患を適時に治療し、衛生規則を遵守することが必要になります。

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予測

WHOによると、肝膿瘍の予後は過去30年間で大幅に改善しました。前世紀半ばには、化膿性肝膿瘍を発症した患者の死亡率は60～80%でしたが、今日では、疾患が早期に発見され適切な医療を受ければ、死亡率は5～30%となっています。

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