肝臓と胆道のX線検査

肝臓は構造と機能において最も複雑な臓器の一つであり、体内最大の腺として消化、代謝、血液循環に関与し、特定の酵素機能と排泄機能を果たします。医師は様々な研究技術の助けを借りて、肝臓の形態を客観的に評価し、その多面的な機能を理解することを学んできました。これらの技術の中でも、放射線診断法は重要な位置を占めています。これは胆管と膵臓の研究にも当てはまります。この分野では、放射線診断は誇張ではなく主導的な地位を獲得していますが、それは一般的な診断計画の不可欠な部分として捉えられているという条件付きです。

肝臓および胆管のX線検査の適応

肝臓および胆管のX線検査の適応は、病歴および臨床像に基づいて臨床医が決定します。X線検査法の選択は、臨床医と放射線科医が共同で行います。放射線科医は検査計画を立案し、結果を分析し、結論を導き出します。

肝臓と胆管のX線検査

肝臓は2つの葉から成り、通常は8つのセグメントに分けられます。各セグメントには門脈の枝と肝動脈の枝がそれぞれ1つずつ含まれ、胆管がセグメントから出ています。セグメントIとIIは肝臓の左葉を構成し、III-VIIIは右葉を構成します。肝臓の主な細胞塊（全細胞の約85%）は肝細胞で形成されています。肝細胞は小葉に集まり、肝臓には約50万個存在します。小葉内の肝細胞は、毛細胆管と最小の静脈枝に沿って列をなして配置されています。小葉の壁は星状の網状内皮細胞（クッファー細胞）で構成されており、肝細胞の15%を占めています。

肝循環系には、流入する2つの血管があります。門脈は流入血液量の70～80%を占め、肝動脈は20～30%を占めます。肝臓からの血液の流出は肝静脈から下大静脈へと流れ、リンパ液の流出はリンパ管を通して行われます。

単純X線写真では、肝臓はほぼ三角形の強い均一な影を呈します。肝臓の上部の輪郭は横隔膜の像と一致し、外側の輪郭は腹膜外脂肪組織を背景に際立ち、下部の輪郭は前縁に一致し、他の腹部臓器を背景に輪郭が浮かび上がります。正常な胆嚢は、従来の画像ではめったに見えず、主に眼底部に現れます。

超音波検査では、健康な人の肝臓は非常に均質な画像で、間質、血管、胆管、靭帯などの要素によって生じるきめ細かなエコー構造を呈します。肝臓の右葉と左葉の境界には、肝円靭帯を反映した楕円形の高エコー構造が見られます。

肝門部には、薄壁の管状構造が認められる。これらは主に、比較的壁が厚く、主幹の径が1～1.2cmの門脈、肝動脈、そして直径約0.7cmの総胆管である。肝臓内部では、動脈と胆管は観察されないものの、エコー陰性の静脈血管の縞模様が明瞭に描出される。特に、下大静脈に向かう肝静脈が明瞭に観察される。

超音波検査では、胆嚢は均一でエコー陰性の楕円形で、縁が滑らかで明瞭に観察されます。大きさは様々で、長さは6～12cm、幅は2.5～4cmです。胆嚢壁の厚さは、胆嚢底部と体部で2mm、漏斗部と頸部で3mmです。

CTスキャンにおける肝臓の画像は、分離する層のレベルによって異なります。上から見ると、ThIX-ThXレベルでは右葉の影が現れ、ThX-ThXIレベルでは左葉の影が現れます。その後の断面では、密度50～70HUの肝臓の均質な構造が検出されます。肝臓の輪郭は滑らかで鮮明です。肝臓組織の背景に対して血管の画像を特定できます。血管の影の密度は低くなります（30～50HU）。肝臓の門がはっきりと見え、その後端には門脈が、その前と右側には胆管（通常は不明瞭に描かれています）が特定されます。ThXI-ThXIIレベルでは、胆嚢の画像が観察されます。スパイラル断層撮影では、肝臓の血管系を調べることができます。この目的のために、水溶性造影剤を静脈床に注入した後、患者の息を止めた状態で断層撮影が行われます。

肝臓の磁気共鳴画像法（MRI）の機能はCTと同等ですが、MRIは肝臓のあらゆる層をあらゆる平面で画像化できます。さらに、磁気共鳴画像法の技術を変えることで、肝臓の血管（MRアンギオグラフィー）、胆管、膵管の画像を取得することも可能です。

胆嚢および胆管のX線検査のために、人工造影法が数多く開発されています。これらは以下の3つのグループに分けられます。

1. 胆嚢造影検査。
2. コレグラフィー。
3. 胆道造影検査/肝胆道シンチグラフィー

放射線検査法の中で最も注目すべきは、血管造影法と胆管・膵管への造影剤注入による検査です。これらの検査法は、肝硬変、胆道閉鎖症、門脈圧亢進症の鑑別診断、そして肝臓・胆管における容積変化の認識に非常に重要です。これらの検査結果に基づき、手術治療の対象となる患者が選択されます。

食道静脈瘤の検出にバリウム造影剤を用いる方法は、内視鏡検査の方がはるかに良好な結果が得られるため、現在ではますます少なくなっています。また、腹部単純X線検査も肝疾患の診断における臨床的意義を失いつつあります。

肝臓の血管造影検査

腹部大動脈内臓枝の選択的血管造影の導入により、肝臓血管造影は臨床的意義を高めました。血管造影法の中で最も一般的なのは、腹腔動脈造影と腸間膜動脈造影です。血管造影は、病理学的過程を特定し、その特徴を明らかにするとともに、外科的治療を決定するために使用されます。この方法は、肝臓の局所病変の診断、腫瘍、寄生虫病、奇形、およびこの領域の血管病変の特定に用いられます。この方法は、重篤な患者状態、急性感染症、精神疾患、およびヨウ素製剤に対する過敏症には禁忌です。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

脾門脈造影

脾門脈造影検査では、脾臓に造影剤を注入し、X線撮影を行います。X線写真では門脈系と脾静脈系が明瞭に描出され、門脈循環障害、側副血行路の存在、さらには肝臓や脾臓の局所病変を特定することができます。脾門脈造影検査の適応症には、脾腫、肝腫大、原因不明の胃出血などがあります。門脈圧亢進症では、脾臓および門脈系全体の拡張、肝臓の血管パターンの変形、血栓形成部位、および側副血行路の存在が認められます。

門脈圧亢進症の原因を明らかにするために、脾門脈胆管造影検査が用いられます。この検査の本質は、肝臓から容易に分泌される造影剤（ビリグノストなど）を脾臓に注入することです。この検査法では、門脈血流の状態を評価するだけでなく、胆管の開存性も評価できます。

肝静脈造影検査

さらに、肝静脈造影（肝静脈造影）は臨床現場でも用いられています。この検査法は、バズ・キアリ症候群の診断や、肝硬変患者のシャント手術前に肝臓からの流出状態を明らかにするために用いられます。

直接門脈撮影

直接門脈造影（回腸腸間門脈造影）は、門脈循環障害の原因と程度を明らかにするために外科診療において最も広く用いられています。具体的には、肝外門脈床および肝内門脈床の状態、回腸腸間膜造影では造影されない側副血行路の存在などが挙げられます。直接門脈造影を他の特殊な検査方法と組み合わせることで、外科的介入の範囲を決定することができます。直接門脈造影は、術後に門脈圧亢進症を呈する患者において、腸間膜大静脈吻合術の施行を決定する必要がある場合に特に重要です。腸間膜血管は、研究に最もよく用いられます。

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

胆嚢胆管造影検査

急性疾患における経口胆嚢胆管造影および静脈内胆嚢胆管造影は、侵された肝細胞が造影剤を胆汁中に弱く排泄するため、有益な情報を提供しません。これらの検査法は、ウイルス性肝炎の回復期、胆道系の単独病変、および慢性肝炎においてより良い結果をもたらします。

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

膵胆管造影検査

内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）は、他の方法で胆汁うっ滞の原因を特定できない場合に用いられます。予備診断には、徹底的な病歴聴取、患者の診察、超音波検査および/またはCT検査、そして可能であれば静脈内造影剤投与が含まれます。内視鏡的逆行性胆道膵管造影は、膵臓および胆道の疾患を認識する上で非常に重要です。検査には、十二指腸線維化鏡検査、カテーテルを用いた大十二指腸乳頭へのカニューレ挿入、胆管および膵管への造影剤（ベログラフィン）の投与、X線造影検査が含まれます。この検査法は、総胆管結石症、肝内および肝外胆管の腫瘍、胆管周囲リンパ節炎、および膵臓癌の診断に用いられます。

さらに、肝胆道病変が併存する場合、機械的黄疸と肝細胞性黄疸の鑑別診断に経肝（経壁）胆道造影検査が用いられることがあります。この検査では、肝穿刺生検によって肝内胆管に造影剤を注入します。胆道はX線画像上で十分に造影されるため、閉塞部位や胆汁うっ滞の原因を特定することが可能になります。しかし、この検査法は小児ではほとんど用いられません。