腹部膿瘍

腹腔内膿瘍は、腹部臓器の化膿性炎症であり、その後、臓器が融解し、化膿性嚢胞を伴う様々な大きさの膿性腔が形成されます。腹腔内のどの部位にも発生する可能性があり、敗血症、中毒、発熱など、様々な臨床症候群を引き起こします。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

疫学

腹部臓器に対する外科的介入の件数は増加の一途を辿っています。この増加に加え、多種多様な抗生物質の使用、そして急速な都市化による免疫システムの著しい弱体化が、術後腹部膿瘍の頻発につながっています。統計によると、計画的な腹部手術を受けた患者の0.8%、緊急手術を受けた患者の1.5%に、膿瘍形成という術後合併症が発生しています。

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

原因 腹部膿瘍

一般的に、腹部膿瘍は、さまざまな外傷、消化管の感染症、腹腔内の臓器の炎症プロセス、および胃潰瘍または十二指腸潰瘍の欠陥の穿孔の結果として発生します。

主な理由:

• 二次性腹膜炎（穿孔性虫垂炎、腹部手術後の吻合不全、手術後の膵壊死、外傷）等の結果。
• 化膿性の女性生殖器の炎症（卵管炎、卵巣付属器の炎症、化膿性子宮傍組織炎、卵管留膿症、卵管卵巣膿瘍）。
• 急性膵炎および胆嚢炎、非特異的潰瘍性大腸炎。

脊椎の骨髄炎、結核性原因による脊椎炎、腎周囲組織の炎症。

膿瘍の主な病原体は、好気性細菌（大腸菌、プロテウス菌、ブドウ球菌、連鎖球菌など）と嫌気性細菌（クロストリジウム、バクテロイデス・フラギリス、フソバクテリアレス）です。

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

危険因子

腹部膿瘍は、腹部臓器（胆管、膵臓、腸管）への外科的介入の結果として発生することが非常に多く、特に吻合不全の場合、介入後に腹膜に感染が生じることがあります。

症例の 70% では、膿瘍は腹腔内または後腹膜領域に発生し、30% では臓器内に限局します。

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

病因

腹腔内膿瘍は、免疫系の過剰反応により、連鎖球菌、ブドウ球菌、そして大腸菌（虫垂膿瘍）の活発な増殖と繁殖が起こることで発生します。病原体は、臓器または器官の破壊性炎症、外傷、穿孔、外科的処置中に縫合された縫合糸の破損などにより、リンパ行性または血行性経路、あるいは卵管を介した接触によって腹腔内に侵入します。

腹部膿瘍の主な違いは、炎症の病巣が周囲の健常組織から明確に区別されている点です。化膿性膜が破壊されると、敗血症と膿性漏出が発生します。膿瘍は単発性の場合もあれば、複数発生する場合もあります。

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

症状 腹部膿瘍

腹部膿瘍の最初の兆候はさまざまですが、ほとんどの場合、患者は次のような症状を経験します。

• 高熱、悪寒、腹部の軽い引っ張られるような感覚を伴い、触るとその感覚が強くなります。
• 頻尿（腹腔が膀胱に近いため）。
• 便秘。
• 吐き気、嘔吐を伴う場合があります。

また、腹部膿瘍の他の客観的な症状は次のとおりです。

1. 頻脈、高血圧。
2. 前腹壁の筋肉の緊張。

膿瘍が横隔膜下層に生じた場合、主な症状には次のようなものも含まれます。

1. 季肋部の痛み。吸入時に痛みが強くなり、肩甲骨に広がることがあります。
2. 患者の歩き方を変えると、不快感のある側に体が傾き始めます。
3. 体温が高い。

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

合併症とその結果

腹部膿瘍が適切な時期に診断されず、適切な治療が開始されない場合、非常に深刻な結果が生じる可能性があります。

1. 敗血症。
2. 腹膜炎。
3. 膿が胸膜腔または腹膜に侵入すること。

そのため、腹部に不快感や痛みを感じた場合は、すぐに消化器専門医またはセラピストに助けを求める必要があります。

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

診断 腹部膿瘍

主な診断方法は次のとおりです。

1. 胸部および腹部臓器のX線写真。
2. 超音波検査。
3. 補助的な診断方法としての CT と MRI。
4. 後膣円蓋または直腸の前壁から穿刺を行う（ダグラス部膿瘍の発生が疑われる場合）。

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

テスト

症状がないため膿瘍と診断できない場合は、血球算定などの検査が処方されることがあります。この疾患では、ほぼ必ず白血球増多がみられ、好中球増多（白血球組成が急激に左方偏移する）や赤沈亢進がみられることもあります。

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

機器診断

胸部X線検査では、横隔膜ドームが患側で隆起している様子が見られることがあります。また、反応性胸水が胸膜領域に認められる場合もあります。横隔膜下膿瘍では、X線検査でガス泡とその下の液面が確認できる場合があります。

腹部膿瘍の超音波所見

様々な部位の腹部膿瘍を診断するための「ゴールドスタンダード」は超音波検査です。超音波所見は、嚢内に明瞭な液体層が認められ、その内容物は不均一で、糸状構造またはエコー源性の懸濁液のように見えます。いわゆるガス残響効果は、音が複数回反射することで徐々に強度が弱まる現象です。

処理 腹部膿瘍

治療には、膿瘍を除去し、カテーテルを使用して排液する手術が含まれます。

腹腔内膿瘍は薬物療法では治癒しませんが、様々な抗生物質が感染の拡大を抑制する可能性があります。そのため、医師は手術の前後に患者に抗生物質を処方します。主に腸内細菌叢の増殖を抑制する薬剤が使用されます。場合によっては、シュードモナス属細菌などの嫌気性細菌に有効な抗生物質も推奨されます。

薬

メトロニダゾール。効果的な抗菌剤および抗原虫剤です。本剤は有効成分としてメトロニダゾールを含有し、原生生物および嫌気性細菌の細胞内タンパク質の5-ニトロ基を還元します。還元後、このニトロ基は細菌のDNAと相互作用し、その結果、病原体の核酸合成が阻害され、細菌は死滅します。

メトロニダゾールは、アメーバ、トリコモナス、バクテロイデス、ペプトコッカス、フソバクテリア、真正細菌、ペプトストレプトコッカス、クロストリジウムに対して効果があります。

メトロニダゾールは吸収性が高く、患部組織や臓器に効果的に浸透します。投与量は患者ごとに異なり、主治医が患者の状態に応じて決定します。メトロニダゾール不耐症、てんかんの既往歴、中枢神経系および末梢神経系の疾患、白血球減少症、肝機能異常のある患者は、本剤の使用を禁じられています。また、妊娠中の処方も禁じられています。

場合によっては、この薬の使用により、嘔吐、食欲不振、下痢、舌炎、膵炎、片頭痛、めまい、うつ病、アレルギー、排尿困難、多尿、カンジダ症、頻尿、白血球減少症などの症状が現れることがあります。

防止

予防策は、腹腔内臓器の様々な疾患を適切かつ迅速に治療することです。また、急性虫垂炎を早期に正しく診断し、手術で摘出することも非常に重要です。

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

予測

腹部膿瘍の死亡率は10～40%です。予後は、基礎疾患の重症度、患者の状態、そして膿瘍の発生部位によって大きく左右されます。

[ 57 ], [ 58 ]