腹膜炎

腹膜炎は、内因性中毒および多臓器不全を含む重篤な一般症状を特徴とする。腹膜炎の死亡率は、常に最高のものの1つであり、術後外科的腹膜炎では55-90％に達した。帝王切開後の腹膜炎のような重篤な合併症は、今（0.2から0.8パーセント）は比較的まれであるという事実にもかかわらず、敗血症性疾患のこの形態で致死は高いままであり、26から35パーセントに達します。

腹膜炎は、体の重度の中毒の発生を伴う腹膜の炎症である。腹膜炎は、炎症の広範な拡散と理解されている。

局所炎症は、腹腔の膿瘍（境界線腹膜炎）と定義される。腹膜炎は、基礎疾患の経過を複雑にする二次的過程である。特発性（原発性）腹膜炎は、過去20年間に発生源が検出されなかった場合にはまったく発生せず、分類から除外されます。

散在性腹膜炎では、腹膜に沿った有病率によって、腔の一部または解剖学的領域が冒されたときに局所腹膜炎が識別され、一般的な腹膜炎は、プロセスがいくつかの領域を捉え、拡散（一般）し、腹膜全体が敗北する。中毒の重症度は、腹膜の巨大な長さ、ほぼ10平方キロメートルによって説明される。高浸出性内臓葉および壁面再吸収を伴うm。したがって、毒素は迅速かつ大量に血流に入る。

病因については、腹膜炎は、細菌（感染性）、内臓の炎症性疾患または中空器官の穿孔、ならびに外傷に発展する; および腹膜炎の炎症過程が、刺激性の化学物質または生物学的液体（胆汁、尿および血液）のいずれかを引き起こす場合、無菌性腹膜炎が挙げられる。滲出液は、漿液性、出血性、線維性、膿性、腐敗性であり得る。臨床経過は、急性、亜急性および慢性である。急性腹膜炎では、流れの反応性、毒性および終期段階が分離される。

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腹膜炎の原因

原発性腹膜炎 - 中空体の破損せずに開発して炎症、腹膜カバーまたは他の器官からの転座の特定monoinfection中の微生物の自発的な血行普及の結果。

原発性腹膜炎の種類：

• 小児の自発性腹膜炎。
• 成人の自発性腹膜炎（腹水 - 腹膜炎、透析腹膜炎など）。
• 結核性腹膜炎

原因物質は、原則として、ある種の微生物である。二次腹膜炎は最も一般的なタイプの疾患であり、腹腔器官の破壊または外傷の結果として生じた腹膜の炎症のすべての形態を結びつける。

二次性腹膜炎のタイプ：

• 穿孔と腹部器官の破壊によって引き起こされる腹膜炎。
• 術後腹膜炎。
• 外傷後腹膜炎：
  • 閉鎖した胃の損傷、
  • 腹部に穿刺した傷

第三次腹膜炎は、「再発性」の性質（「持続性」または「再発性」の腹膜炎）の腹膜の炎症である。

それは完全に実施された二次的腹膜炎のための感染源および/または外科手術後ではなく、身体保護機構の顕著な枯渇の背景に発達する。この形態の経過は、消去された臨床像、可能性のある多臓器機能不全および投与される治療に対して難治性の内毒素症の発現によって区別される。病理学的プロセスの原因はめったに確立されていない。

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微生物学的構造

腸内に生息する微生物の多様性にもかかわらず、それらのうちのいくつかだけが腹膜炎を引き起こす可能性がある。これは、腸内細菌の重要な部分（厳しい嫌気性菌（酸素の存在下で死ぬ）、その他は腹膜の殺菌因子に感受性であるという事実による。腹腔の細菌汚染の原因と病理学的プロセスの発生のための条件の違いに関連して、いくつかの形態の腹膜炎（群集取得または病院）が分離される。

原発性腹膜炎

原発性腹膜炎 - 抗菌剤の1種、肝硬変の患者（大腸菌内で開発することによって引き起こされる感染症、エンテロバクター属、Citrobacterfreundn、クレブシエラ属、S.のvindans、肺炎球菌、B群連鎖球菌、まれに、深刻な... - 黄色ブドウ球菌）や腹膜透析を受けている患者における（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌、最も重度の形態の下で - 黄色ブドウ球菌（MRSA） - まれエンテロコッカス属、緑膿菌、 - 。、院内感染の場合、カンジダ属）..

二次腹膜炎

第一、第二腹膜炎における原因物質 - 大腸菌（56から68パーセント）、より少ないクレブシエラ属（15から17パーセント）、緑膿菌（15から19パーセント）、エンテロバクター属。（6-14％）、Citrobacter spp。、Serratia marcescensおよびMorganella morganii。しばしば主な病原体は連鎖球菌（26〜35％）および腸球菌（10〜50％）と関連している。ほとんどの場合、二次腹膜炎を呈する患者において混合（好気性、嫌気性）細菌叢及び嫌気性基は、バクテロイデス属によって主に表される、より少ない程度に、クロストリジウム属、フソバクテリウム属、ペプトストレプトコッカス属。

術後の腹腔内感染症の原因のいくつかの他、最初の場所で - エンテロコッカス属、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌、エンテロバクター属、アシネトバクター属、緑膿菌.... 免疫抑制の背景に対する合併症の発症により、真菌感染の可能性が増大し、主な病原体はC.アルビカンスである。

女性の骨盤内感染症に関連した腹膜炎の原因 - B群連鎖球菌、淋菌、プレボテラ属、Peptococcus属、Mobiluncus属...

胆道における感染の局在化した病原体 - EnterobactenaceaeおよびEnterococcus spp。

Tretichnyyperitonit

三次とエキサイター腹膜炎がしばしば失敗する決定は、しかし、慎重な微生物学的な調査によって、通常は腸球菌、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌およびC.アルビカンス、緑膿菌と少ない腸内細菌をmnozhestvennorezistentnye単離しました。三次腹膜炎における嫌気性菌の役割は完全には理解されていない。

腹膜炎はどのように発症するのですか？

腹膜炎の病因は、原因、病原性、微生物叢、修復プロセスの状態、悪化要因の存在に依存して、非常に複雑である。現在の重大度を決定する主なポイントは次のとおりです。

1. 麻痺状態にある腹腔および腸における水、塩およびタンパク質の大きな損失; 1日に、体液の損失は4~8リットルであり、これは脱水、血液量減少、心臓および呼吸不全の発症、アシドーシスにつながる。
2. 腹膜炎の有病率および区切りの状態によって決定される、腹膜の表面からの毒素の速度および吸収量;
3. endointoxicationはanafilaksinom（それが抗体と微生物リポ血液の結合および補体によって形成される）と中毒の開発のための非形成poliallergiyu開始点を引き起こしました。

衰弱した修復過程または大規模な侵襲では、描写は発達せず、腹膜炎は拡散した形態をとり、手術で減速してプロセスが進行する。腹膜炎の最初の時間、疲れた大網、腹腔内の血液および滲出液の存在の特徴である過蠕動はまた、区切りを妨げる。

腹膜炎の症状

臨床的徴候は、主に腹膜炎の原因、その原因の特定、ならびに疾患のタイミングによって決定される。診断時および開腹時から、治療成績および結果が異なるため、この病気の早期兆候を知ることが重要です。

早いと定数腹膜炎の兆候 - 腹部の痛みは、腸間膜循環の中空器官の穿孔と違反に典型的であるとして、それは、突然発生する可能性があります、または腹部のあらゆる臓器の炎症、破壊的なプロセスに対応し、徐々に開発しています。疼痛の局在化は、病理学的プロセスの場所および性質（腹膜炎の原因）に依存するが、むしろ急速に普及する。体の位置を変えることによって強化激しい腹痛には、多くの場合、嘔吐を伴って、胃の内容は簡素化をもたらしていません。患者の位置は強制的に「拘束」され、胃は呼吸行為に関与せず、その壁は緊張している。

触診、腹部のすべての部分の痛み、病理学的過程の投影でより顕著。Shchetkin-Blumbergの肯定的な症状およびこの疾患に特徴的な症状が腹膜炎の原因である。プロセスの進行が乾き言語は頻脈、電圧や腹痛、腸の麻痺が発生し、可能な遅延椅子放屁を成長強化され、全身性炎症反応、脱水及び内毒素血症の兆候があります。

びらん性腹膜炎

びまん性腹膜炎の症状は多型である。プロセスの主な焦点と段階に依存します。滲出液の量と種類（hemoperitoneumを除く）は、クリニックに大きな影響を与えません。

最初の24時間（反応期）において、主要な症状は以下の通りである。痛みは鋭く、一定で、動きようとすると咳、深呼吸、触診が増えます。腹を振るために、患者は強制的な立場を取る：地元の痛みで、彼は患部を彼の手で押さえつける。咳をしている間に腹部を手で握って、痛みを和らげ、背中に脚を締める。脱水：渇き、舌の乾燥、皮膚、頻脈によって現れる。腹膜の緊張と刺激の症状：腹部は平らで、呼吸の行為に関与していない、「平らな」状態に緊張している。急性腹膜炎を有する罹患した器官または腹部全体にわたって急速に痛みを伴う; 腹膜刺激性の陽性症状 - Shchetkin-Blumbergなどの症状 - 各罹患臓器に特異的。過敏性は目で見えるか、腸の騒音の増加によって決まります。必須ではありませんが、嘔吐、下痢、テンセムスがあります。血液検査では、迅速に、時間によって、増加：白血球増加症、好中球増加、ESR、LII、FSM。これらの検査室指標は、時間内検査を実施する鑑別診断に使用されます。

手術が次の2~3日に行われていない場合、ローカル症状上優勢、中毒症候群の形成によって決定される腹膜炎の毒性相を、開発しています。中毒は急速に発展していると非常に発音される：シャープの特徴、青白い肌、素朴な日陰で、唇のチアノーゼ、沈没目（ヒポクラテスの顔）、ドライ舌は、ブラシのような、ラッカー塗装することができ、低血圧、血液量減少、頻脈、温熱療法が増加しています。

局所徴候は重症度が減少するが、プロセス自体は肥大し、腹腔全体に広がる。腹部の痛みは、痛むようになる、彼らは永久ですが、胃全体に広がっています。腹壁の保護張力は平滑化され、Shchetkin-Blumberg症状はそれほど顕著ではなく、腹部全体に共通する。蠕動が消え、腸の麻痺が進行し、腹腔内聴診では「死に至る沈黙」の症状が現れ、胃が腫脹する。

逆流段階では、患者との接触はストッパによって困難であるか、または昏睡に起因して不可能である。中毒は、血液量減少ショックの発生を伴い、顕著である。腹部が腫れて、腸が麻痺している、腹壁の緊張と腹膜刺激の症状が顕著ではなく、高い発汗液の変動が決定される。嘔吐は制御不能で、厄介な臭いを伴う。

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Otgranichennyyperitonit

病因論において重要なのは、修復プロセスの状態であり、それはプロセスの区切りに依存する。腹膜の炎症は血漿および血球の汗で血管反応を引き起こす。血漿から、腸ループの罹患した器官の周囲に腺を固定する、接着剤として働くフィブリンが脱落する。スパイクは、最初はゆるく、緻密化され、炎症性の浸潤が腹腔内に形成され、その中心は痛みのある器官である。この臓器が破壊された場合、腹腔には区切られた腹膜炎と呼ばれる膿瘍が形成されます。膿瘍の最も頻繁な局在化：ダグラス膿瘍、肝下胆管および亜横隔膜腔、腸管膿瘍。炎症が止まると、浸潤は徐々に解消する。

虫垂浸潤および膿瘍 - 手術されていない急性虫垂炎、より遅い患者の治療、温水器の使用などにより発症する。

この場合、炎症ゾーンは、大網によって最初に区切られ、その後の腸のループがはんだ付けされ、弾性のある、緻密で痛みのある浸潤を形成する。患者の状態が改善し、痛みが少なくなり、腹膜の刺激の症状が消失する。そのような患者は保守的である：大規模な抗炎症療法、胃の寒さ; プロセスの経過を常時監視することで、浸潤物の境界がマーカーの周りに描かれます。プロセスが変性しないで炎症が止まると、浸潤物は2〜3週間で溶解する。

ときに浸潤形成膿瘍の中心にある付録の破壊：腹部の痛みが治まる、時には進行し始め、中毒の兆候を示していないが、胃がタイトになり、浸潤以上の触診で痛みを伴う、サイズが大きいほど浸透、Shchetkina-ブラムバーグの徴候である場合もあります。この場合、手術介入が示され、その量は所見に依存する

ダグラス膿瘍 - 直腸小胞（男性）および直腸 - 膣（女性）における膿の限られた蓄積が骨盤を深くする。

滲出液が小さな盆地、区切りと膿瘍に移行したとき膿瘍は、任意の病理腹膜腔に区切りを開発することができ、原則として、非常に強力ですが、腹膜炎、腹腔内膿の突破口とすることができます。臨床像は以下の特徴を有する：高い体温; 腋の下と直腸の温度の差は1度以上です（レナンダー症候群）。深い触診上の恥骨上の領域の痛み、直腸の壁に張り出したり膣円蓋の膨らみは、中央に軟化して潜入固定密な触診、痛みを伴う」によって決定されます。特徴は、tenesmus、頻繁な排尿です。X線写真は、膣または直腸を通して疑い穿刺の場合には、骨盤超音波流体を検出するために、液体レベルと骨盤ガスに立っ。

Mezhkishechny膿瘍ポイントは積極的な治療にもかかわらず減少しない中毒の存在下、長い腸管麻痺、腹部の触診で痛み、腹膜刺激の症状の様々な程度で存在している出発して、非常に困難で明らかにする。これらの膿瘍の区切りが弱いため、びまん性腹膜炎が発症することが多いため、早期再開術が望ましいと思われます。

副横隔膜膿瘍は、副横隔膜腔に位置する腹腔内膿瘍である。

横隔膜下腔は、腹腔内および後腹膜の2つの部分に分けられる。

膿瘍は、ほとんどの場合腹腔内の部分に形成されます。左側と右側は、膿瘍が形成される肝臓下の空間と通信します。理由は多様で、4つのグループに分けることができます：

1. 腹腔の病理;
2. 胸腔の病理;
3. 化膿性腎病変;
4. 主に胸腹部損傷による混合形態である。

臨床像は多形性であり、特に大量の抗菌治療で消去された非定型の形態を有する。しかし、いくつかの症状は特徴的である：既存の腹部外傷、手術または腹腔の内臓の急性病理; 積極的な前炎症治療にもかかわらず、持続的中毒。右上腹部の痛みは、胸の下の領域は、背中、腹部の右側は、乾いた咳（Troyanova症状）を伴う身体の動き、深い呼吸を、咳によって悪化します。患者は強制位置polusidja、青白い肌、皮膚の充血することができ、細胞難しい平滑化、ペースト状の皮膚、肥厚皮膚のひだの下部にある強膜subikterichnost、肋間スペースになります。同じことが、膿瘍の後腹膜の位置に記載され、しばしば「膿瘍症候群」を明らかにする。

前腹壁は呼吸の行為で遅れており、触診に苦痛であり、横隔膜の立位は高く、その移動性は限られている。右側のXI-XII肋骨の触診は、特に肋骨の弓でのそれらの融合点において、痛い（Kryukovの症状）。放射線写真では、横隔膜の高い立位のドームの背景に対して、時には液体の水平境界を有するガスが見える。早期診断により、超音波検査を行うことができます。治療は迅速であり、方法は膿瘍のタイプに依存する。

家庭における腹膜病変の診断は、腹部の永続的な痛み、罹患した器官の最大範囲、または腹部全体の均一な痛み、舌の乾燥、頻脈の存在に基づいている。すべての場合において、患者は、救急医療の順に外科病院に運ばなければならない。

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腹膜炎の分類

原発性および続発性腹膜炎がある。

原発性（特発性）腹膜炎 - 血液性またはリンパ性経路（腹腔内に化膿性病巣の存在なし）での腹膜の感染。

二次性腹膜炎は、腹腔の化膿破壊病巣からの腹膜への感染の拡大である。

腹膜炎における腹膜の病変の広さおよび解剖学的領域の関与の程度に応じて、以下のタイプの腹膜炎が区別される：

• 局所（1つの解剖学的領域の病変）;
• 広範囲（いくつかの解剖学的領域の病変）;
• 一般的（びまん性） - 腹腔のすべての部分の敗北。

別の分類によれば、炎症過程の伝播の特徴に応じて（これは、免疫系への病原体の毒性、化膿性フォーカスを区切りする生物の能力隣接臓器、腹膜、大網、フィブリン沈着）は（別名一般的または拡散）びまん性腹膜炎の区切りの傾向を有していない区別する（腹腔の本質的に嚢胞化した膿瘍）が含まれる。例としては、外科腹膜炎の四肢、横隔膜下、subhepatic、mezhkishechnye膿瘍を区切られています。

婦人科で腹膜炎例を区切り、次の疾患である：piosalpinks、piovar、化膿性卵管卵巣形成（卵管卵巣膿瘍）、膿瘍ダグラス・スペース、および膿瘍panmetritaの開発における子宮。これらの疾患の症状、診断および治療、ならびに先天性の化膿性病巣。

臨床練習では、腹膜炎という用語は、通常、腹膜のびまん性病変を意味し、将来この用語を用いて、びまん性腹膜炎を正確に留意する。

急性、亜急性（慢性）および慢性腹膜炎を区別する臨床経過のタイプによって、いくつかの著者はこの疾患の劇症形態を区別する。

急性腹膜炎は急速に進行する重度の疾患であり、通常は典型的な臨床像があり、疾患の交互の段階があり、外科的処置がない場合には急速に死に至る。

亜急性（緩慢）は、多くの場合、隣接する中空体の後続の穿孔と、シスト化膿瘍のより長い、より頻繁otgranichenie化膿処理および形成に特徴的腹膜炎。

慢性腹膜炎は、主に腹膜の特定の病変（例えば、癌腫症または結核）を伴う極めてまれな疾患である。

ライトニング腹膜炎は、実際には、敗血症ショックによって複雑化する腹膜炎である。

腹膜炎の経過中に、反応性、毒性、および終末の3つの段階（段階）が特定される。平均的に急性腹膜炎での反応ステップは、およそ1日持続する毒性および最終段階の持続時間は可変であり、多くの要因に依存（大規模な細菌の侵入や文字、主化膿性の「音量」は、免疫応答性の患者は、治療の本質を集中します）。滲出性腹膜炎の性質により、

• 漿液性;
• 線維;
• 化膿性;
• 出血性;
• 尿中;
• 糞便。

術後腹膜炎を別に区別することは不可能です。

NA Efimenko（1999）は、予定された外科的介入の後に主な術後腹膜炎が発生すると考えている。

• 吻合の継ぎ目の不足、
• 腹腔の術中感染、
• 技術的なエラーや操作のエラー。

二次的術後腹膜炎は、最初の救急処置中に存在する腹膜炎の進行である。

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腹膜炎の診断

腹膜炎の患者の歴史の中で、多くの場合、開腹腫瘍性プロセスのフォワードを運ぶ、腹腔、小さな骨盤の炎症性疾患、腹部外傷、様々なローカライズの消化管潰瘍、胆石症に注意してください。

患者に面接するときは、病気の処方、痛みの性質と局在の変化、症状の動態、合併症の徴候を調べる必要があります。

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身体検査

意識のレベル、粘膜の状態に全身の炎症反応と臓器機能障害の温度、心拍数、血圧、頻度と呼吸の深さの徴候の重症度に注意する必要があります。腹膜炎の患者では、毎分100-120回以上、BPは増減することができ、呼吸数は毎分20を超える。毒性脳症の発現は、阻害、患者またはせん妄の興奮である。

腹部は対称であり、呼吸の行為には関与せず、触診時には激しく痛みを伴う。

直腸および膣の検査 - 炎症性滲出物の蓄積による突出したアーチおよび痛み

研究室の研究

実験室の研究では、腹膜炎は、肝臓腎不全の増加、タンパク質レベルの制御不能な減少、アポトーシスの徴候、白血球の炎症性変化、貧血の徴候によって特徴付けられる。

修飾された式YY-カリファカルフを算出する際に使用される白血球中毒指数（LII）（元々式は急性虫垂炎の診断のために提案された）の決意 - 実験室診断gnoynovospalitelnyh腹部疾患のための最も簡単で確実な方法。

LII = 32P1 + 8Mi + 4×10 + 2P + C / 16E +

2 B + Mo + L（ノルム1.08±0.45）、

ここで、P1の - 形質細胞、ミ - 骨髄球、ユ - 若い好中球、P - スタブ好中球、C - セグメント化好中球、E - eozinofi- LY、B - 好塩基球、モリブデン - 単球、A - Bリンパ球。

腹腔敗血症および腹膜炎の診断の有望な追加の検査室指標は、血漿中のプロカルシトニンの濃度である。この図 - 特定の滅菌および感染形態膵臓壊死、急性呼吸窮迫症候群、感染及び非感染腹腔流体蓄積の原点非細菌性SIRSの鑑別診断におけるマーカー及び敗血症、。2ng / mlを超える血漿中のプロカルシトニンの濃度を超えることは、敗血症プロセスの発症の基準である。この指標は、腹部手術における敗血症性合併症の外科的または集中的な治療の戦術の問題を決定する上で貴重な助けとなる。

インストゥルメンタル研究

器械的な研究方法は、腹膜炎を引き起こした原因を特定することができる。回路及びその壁を倍加胆嚢不均一なコンテンツconcrementsを増加 - これにより、無地フィルムストリップ上に中空体を穿孔するときの絞り以下可視遊離ガス、超音波による急性胆嚢炎です。この同じ研究では、腹腔内の自由液を特定したり、急性虫垂炎を伴う回腸領域に浸潤したりすることができます。

Shtetkin-Blumberg症候群で示される、触診中の前腹壁の内毒素症、緊張および圧痛の増加は、さらなる調査方法を必要としない。臨床画像の消去、特に高齢者では、病理学的プロセスの診断と程度を明らかにするために診断的腹腔鏡検査を実施すべきである。腹腔内の可視混濁滲出液、臓側腹膜、呼気胆汁、穿孔または遊離腹腔内および他の病理学的変化に胃又は腸の内容物にフィブリンのオーバーレイストランド。

診断の最終段階として、診断的腹腔鏡検査を行った腹部超音波検査および後腹膜によって診断二次腹膜炎の早期徴候（ベースライン疾患症状）、腹部及び胸郭の放射線検査、CT、及び、。

腹膜炎患者の状態の重症度と予後の客観的評価

患者の状態の重症度を客観的に評価するには、多数の要因が考慮される。

広範な規模集積重症度の評価（APACHE、APACHE II、III APACHE、SAPS、SAPS II、SOFA、MODS）、スケール、考慮は腹膜炎（ - PIR - MPI、予後指標をrelaparotomiesマンハイム腹膜炎指数）を提供しています。

恒常性の個々の指標は、好ましくない結果の独立した予測因子として使用される。

全身性炎症反応の症候群および腹膜炎を伴う状態の重症度の客観的評価

感染にベース電流理解応答 - コンセプト腹部敗血症（腹腔の手術における感染に応答した一般的な炎症の形で生体の反応に基づく病理学的プロセス）。胸部医師とクリティカル医学の専門家の社会のアメリカの大学の調停会議で提案したSIRSの診断および敗血症の分類基準 - - ACCP / SCCM（腹部を含む）、敗血症の発症機序のこのビューの臨床的な解釈。

および重症度のスケール上の患者の重症度 - APACHE II、腹部敗血症は、一般的な腹膜炎を起こした場合、SIRSの重症度との相関関係（ - - SIRS-3は、4つの機能SIRS SIRS-4、重症敗血症、敗血症性ショック3つの特徴SIRS）がありますSAPS、MODS、SOFA。

マンハイムの腹膜炎指数（IIP / MP1）

M Linderとマンハイムのドイツ人外科医のグループは、8つのリスク要因を含む、膿性腹膜炎の予測と治療成績の指標を開発しました。

1. 患者の年齢、
2. 床、
3. 臓器不全、
4. 悪性新生物の存在、
5. 24時間以上の手術前の腹膜炎の持続時間、
6. 一般的な腹膜炎、
7. 主焦点の場所、
8. タイプの腹膜滲出液。

IIP値は、0〜47 IIPの範囲であり得る.IIPは、3度の腹膜炎の重症度を提供する。21ポイント未満（重度のI度）の指標では、致死率は21〜29ポイント（グレードII）~22.3％、29ポイント（重症度III）〜59.1％の2.3％である。MPIに基づいて予測致死率を計算するための公式も提案されています。

致死率（％）= 0.065×（MPI - 2） - （0.38×MPI） - 2.97。しかし、この特別に開発されたスケールの助けを借りても、特定の患者の転帰を予測し、治療の戦術を決定することは不可能であった。

マンハイムの腹膜炎指数

50歳以上	1
女性のセックス	5
臓器不全の存在	7日
悪性腫瘍の存在	4
腹膜炎の持続時間が24時間を超える	4
腹膜炎の原因となる大腸	4
腹膜炎	6日
排泄物（1つの回答のみ）
透明な	0
ミューズノ・グヌシノイ	6日
カリコ腐敗症	12日

客体腹部腹膜使用アルトナ指数（PIA）及びPIA IIの状態を評価するが、外科SMU科でMPIと比較して低い予測値を有する治療戦術の選択を最適化するために開発されたアカデミーVS Savelieva同様のシステムをLEDにびまん性腹膜炎及び壊死性膵炎（ - UPS腹腔の指標）を有します。

腹膜炎のための腹腔内屈折率

腹膜炎の有病率	ローカル（または膿瘍）	1
	こぼれた	3
滲出液の性質	漿液性	1
	腐敗した	3
	出血性の	4
	糞便	4
課されたフィブリン	シェルの形で	1
	ルーズ・マスの形で	4
腸の状態	壁の浸潤	3
	自発的および刺激された蠕動の不在	3
	腸の瘻孔または吻合の不一致	4
腹壁の状態	創傷の維持または壊死	4
	イベント	3
	未定義の失活した組織	3
ポイントの総数は、腹腔内屈折率（UPS）

腹膜炎の治療

腹膜炎患者の治療は外科病院の状態でのみ行われる。治療のタスク：

• 清浄化/膿炎 - 炎症の焦点の除去。
• 適切な抗菌療法。
• 組織灌流および酸素輸送の最適化。
• 栄養サポート。
• 免疫矯正。
• 合併症の予防。
• 敗血症の有効な集中治療は、感染の焦点が浄化され、適切な抗菌治療が提供される場合にのみ可能である。

外科的治療

外科的治療の段階：

• 合理的なアクセス。
• 病理学的内容の除去。
• 腹腔内器官の改訂、腹膜炎の原因の排除または局在化（腹膜炎の末期治療の適応症を確立する、患者のためのさらなる戦術の選択を含む）。
• 腹腔の衛生。
• 小腸の排水。
• 腹部排水

進行性腹膜炎を伴う手術の最終段階の変形は、「オンデマンド」モードまたは「プログラムに従う」モードでの外科的治療のさらなる戦術に依存する。

場合によっては、手術は、前腹壁の創傷の層ごとの縫合によって完了する。再開腹術の適応症は、腹腔内炎症過程またはその合併症の進行に伴って生じる。発現した腸の麻痺または内臓および頭頂腹膜の炎症の兆候がある場合、皮下組織および皮膚のみを縫合することが可能である。この手術法では、腹部ヘルニアが形成されるが、進行性腹膜炎または腹腔内高血圧の症候群による患者の死亡が防止される。

処置の終末方法の選択のための適応症：

• びまん性の線維性 - 膿性または糞便性腹膜炎、
• 腹腔の嫌気性感染の徴候、
• 腹膜炎の原因の瞬間的な排除または確実な局在の不可能性、
• 前腹壁の欠損を閉鎖させない開腹術の創傷の状態は、
• 腹腔内高血圧の症候群、
• 深刻な敗血症または敗血症性ショックに対応する腹膜炎の病期。

腹膜炎の術後腹腔内合併症および繰り返し外科的処置を必要とする状態。

これらの状態には、

• 腹腔の膿瘍、
• CNSの、
• イベント、
• 中空器官、吻合および瘻の縫合の不一致、腸管瘻の形成、
• 術後出血、
• 腹腔内高血圧の症候群。

事前トレーニング

高リスクの患者：

• 60歳以上、
• ABAの推定値は3-4であり、

急性心筋虚血は、昨年中に苦しんだ。腹膜炎患者の標準的な術前準備は2-3時間を超えてはならない。重度の血液量減少症、重度の心血管障害）の場合、術前の準備は4~5時間まで延長することができる。

指定された期間内に必要なレベルの矯正を達成できないことは、外科的介入のさらなる延期の基礎とはならない。

術前準備の主な任務は、麻酔中の患者の起こりうる劣化を予測し予防することである。

麻酔は、使用される薬物の血管拡張作用および陰性変力作用のために、血行力学的補償機構を破壊する可能性がある。これに関して、外科的処置の予後全体にとって非常に重要な因子は、患者の鞭毛性状態の慎重な術前矯正である。

細胞外液の欠乏の臨床評価にはある種の困難がある。その腔内の腸の麻痺が1500-3000ml以上の場合。肺血流の状態の不十分な基準 - BPと心拍数の心臓血管系の良い補償能力を持つ患者で。高齢低減補償容量梗塞及び末梢血管抵抗を有する患者は、圧受容器代償頻脈の感度は、血液量減少の重症度を反映しないかもしれない場合年齢関連の減少に起因少なくとも15~20％の循環液量不足血液量減少の臨床的徴候が発生する可能性が増加しました。同時に、起立性低血圧 - できる重要な流体赤字（不十分な訂正する場合）の確かな証拠は、ステップ麻酔導入時血圧の大幅な削減につながります。

細胞外液量の推定

学位	体重70kgの患者における体液損失量（ml）	臨床的特徴
最小値	2500以上	喉の渇き、皮膚の弾力低下、眼圧の低下、舌の乾燥、発汗の減少
中位	4500以上	上記に加えて、起立性低血圧、末梢静脈詰まりの減少、乏尿、悪心、CVPの低下、無関心、血液濃縮
平均	5500以上	上記のすべてに低血圧、糸状パルス、冷たい肌
重い	7000-10 500	ショック、昏睡、死

術前の準備とモニタリング

• 中央静脈カテーテル法
• 膀胱カテーテル法
• 経鼻胃管の設置
• フェイスマスクによる酸素療法
• 晶質及びコロイド溶液の1500ml以上の注入

プロトンポンプ阻害剤（オメプラゾール40mg静脈内）またはH ₂受容体ブロッカー（ラニチジン50mg静脈内）の胃内容物のpHを上昇させる薬剤の投与。

気管支樹へのその後の胃内容物の逆流の問題は、腹膜炎の場合の麻酔管理の最も深刻な問題の1つである。逆流および吸引の脅威は、胃内容物の残留量が25mlを超えるときに存在する。pH <2.5の液体を吸引すると、気管支粘膜、細気管支および肺胞が焼灼され、無気肺、OLおよび肺コンプライアンスの低下が生じる。さらに、気管支痙攣が発生することがあります。多くの場合、逆流は隠され、肺炎または吸引肺炎の後にのみ現れる。胃の逆流の可能性は、胃および食道下部の圧力の差によって決定される。

食道括約筋の緊張を緩和する薬剤、特にコリン分解薬、神経節遮断薬は、腹膜炎患者の前投薬においてアトロピンを使用することの拒否を説明していない。

手術前に術前の抗菌療法を開始するには、腹膜炎の病因により治療法が決定される経験的抗菌療法を開始する必要があります。

抗菌療法のおおよそのスキーム：

• 病院外腹膜炎はセフォタキシム（2g）+メトロニダゾール（500mg）IVである。
• 病院内腹膜炎 - セフェピム（2g）+メトロニダゾール（500mg）IV。
• 以前の抗生物質療法の背景にある病院 - メロペネム（1g）IV。

予告

それは手術台で行われます。ミダゾラム（5mg）およびメトクロプラミド（10〜20mg）の静脈内投与が推奨される。上記の理由のためにアトロピンまたはヨウ化メトシニウムを使用することは、厳しい適応症（明白な徐脈）に限られる。

早期去就期間の主な問題とその解決方法

推奨事項：

• 低体温症。暖かい注入媒体と現代の温暖化装置で患者を温める必要があります。
• 低酸素症。酸素療法（または長時間の換気）は72時間必要です。
• 低体温症。適切な注入療法によって矯正され、胸骨の状態が心拍数、血圧、利尿、CVP、排液による流体排液、ストーマなどの連続的な評価によって監視される。
• 消化管の麻痺。局所麻酔薬（少なくとも72時間）を用いた長期間の硬膜外麻痺によるGI運動の最適な早期回復。
• 疼痛症候群。最適な技術術後疼痛緩和 - NSAIDの静脈内投与により、長期の硬膜外鎮痛0.2％ロピバカイン溶液（速度5.7ミリリットル/ H +フェンタニル0.1〜0.2 mg /日）を組み合わせる - ロルノキシカム（最大24 mg /日）またはケトロラク（最大90mg /日）である。長期の硬膜外麻酔とNSAIDの組み合わせは、コルチゾールおよびプロスタグランジンE2の過剰産生によって引き起こされるタンパク質分解を減少させることによって、患者の筋肉量の損失を低減することができます。

腹膜炎の抗菌治療

「腹膜炎」の診断は、抗生物質療法の予定の明白な適応である。手術中に手術創の大量の汚染が避けられず、抗生物質の早期投与が手術後の感染の発生率を低下させるため、治療は事前に開始されるべきである。

薬物の選択は、感染プロセスの最も可能性の高い原因に基づいています。これは非現実的PRESCRIBE抗生物質またはそれらの組み合わせである場合、可能な病原体のリストよりも広い活性スペクトルは、感受性株により引き起こさmnozhestvennoustoychivyh細菌感染に対して活性な製剤を割り当てることは実用的ではありません。

抗菌薬を選択する際には、以下を考慮する必要があります：

• ソースのローカライゼーション、
• 可能性のある微生物学的構造、
• 抗生物質の薬力学および薬物動態、
• 状態の重症度（APACHE II）、
• 経済的現実。

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二次的腹膜炎の抗菌療法

コミュニティ腹膜炎の軽症および中等度重症度のための調製およびそれらの組み合わせ：

• 保護されたアミノペニシリン（アモキシシリンおよびアンピシリン/スルバクタム）、
• セファロスポリンII-III世代（セフロキシム、セフォタキシム、セフトリアキソン）と抗嫌気性薬との組み合わせ、
• フルオロキノロン類（レボフロキサシン、モキシフロキサシン、オフロキサシン、ペフロキサシン、シプロフロキサシン）と抗嫌気性薬の併用。

嫌気性薬物の中でも、メトロニダゾールは現在のところ最も有用である。なぜなら、それに対する耐性は事実上存在しないからである。クリンダマイシン（リンコマイシン）および抗嫌気性セファロスポリン（セフォキシチン）は、抵抗が増加することが観察される。

外来患者の治療のためのアプリケーションは、抗菌薬（アンピシリン/ゲンタマイシン、セファゾリン/ゲンタマイシン、ゲンタマイシン/メトロニダゾールまたはゲンタマイシン/クリンダマイシン）により、これらの微生物に対する耐性の発生率が高いのは非効率的であり、特に大腸菌の安価な組み合わせを腹膜炎。

感染源が胆道または上部消化管である場合、閉塞または癌が存在しない場合、抗嫌気的活性のない薬物の使用が可能である。

外来患者の場合、第1工程処理においてOPA（重症敗血症）および/または敗血症性ショックの症状と重症腹膜炎保証指定抗菌レジメン、それらに対する最小の抵抗セフェピム+メトロニダゾール、エルタペネム、レボフロキサシン+メトロニダゾールの危険株と潜在的な病原体の最大重複範囲、モキシフロキサシン。

別のグループに付随する疾患またはリスク因子を有する患者で開発腹膜炎を割り当てなければならない、深刻な感染症及びその病因役割mnozhestvennoustoychivoy病院叢を増大させるの経過を悪化させます。

• 手術前に長期間病院に滞在する（クリティカルな期間を確立することは不可能）。
• 以前の抗生物質療法（2日以上）、
• 免疫不全状態（腫瘍学的疾患、移植、グルココルチコイドまたは細胞増殖抑制剤による治療、HIV感染）、
• 膵臓壊死、
• 腹腔の器官に移された外科的介入、
• 感染の焦点の適切な証明の不可能性、
• 真性糖尿病。

これらの危険因子を有する患者における術後腹膜炎および腹膜炎の可能性のある原因物質の最大スペクトルは、以下の薬物またはそれらの組み合わせによってカバーされる：

• カルバペネム（メロペネム）、
• 保護セファロスポリン（セフォペラゾン/スルバクタム）、
• メトロニダゾールと組み合わせてIV世代のセファロスポリン（セフェピム）。

制御された臨床試験において、重度の腹膜炎の治療のための他のレジメンの高い臨床効果が確認されている。しかしながら、このカテゴリーの患者におけるそれらの使用は、院内感染の病原体の高い頻度のために無効な治療のリスクの増加と関連している可能性がある：

• フルオロキノロンとメトロニダゾールとの組み合わせ、
• 第2世代のセファロスポリン（セフォタキシム、セフトリアキソン、セフタジジム、セフォペラゾン）とメトロニダゾールの組み合わせ。

抗嫌気性活性を有する院内性腹膜炎フルオロキノロン（モキシフロキサシン）の治療の可能性は完全には確認されていない。

セファロスポリンまたはカルバペネムとアミノグリコシド（アミカシン、ネチルマイシン）との組み合わせの可能性は、制御された研究では確認されていない。

腹膜炎のまれな原因物質、メチシリン耐性株の蔓延率の高い病院におけるPDの背景にその開発の場合を除き覚醒が必要です - ブドウ球菌があるという事実にもかかわらず。場合によっては、経験的療法レジメンにバンコマイシンを含めることが可能である。

免疫無防備状態の患者では、腹膜炎、特にカンジダ属の真菌病因の可能性が増加する。カンジダ・アルビカンス（Candida albicans）の単離により、選択される薬物はフルコナゾールである。他のカンジダ属（C. Crusei、C.glabrata）はアゾール（フルコナゾール）に対する感受性が低く、耐性がありません。その場合、ボリコナゾールまたはカスポファンギンを使用することをお勧めします。

病原体の抗生物質感受性を実験室で決定した後、治療に必要な調整が行われる。

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抗菌剤の投与経路

腹膜炎では、抗菌剤が静脈内投与され、動脈内または内リンパ管投与のための説得力のある証拠はない

抗菌薬の管腔内投与

腔内投与の主な薬物はジオキシジンである。腔内投与は、血清中の薬物濃度を予測することは不可能である場合に可能と副腎皮質（用量反応）の毒性反応の変性および破壊、胎児毒性、催奇形性および変異原性かどうかです。これに関連して、dioksidinaない腔内投与および他の抗菌薬の主な理由 - 予測不可能静脈内投与された場合、それらの薬物動態および能力現代の抗菌剤が十分器官、組織、およびキャビティ内に侵入、その中に治療濃度を作り出します。

抗生物質療法の持続時間は、発症後48〜72時間後に評価される有効性によって決定される。治療は、より効果的な薬剤を処方して、安定したフローラを分離し、高感度の病原体を分離するためのより狭い作用範囲の調製物を適用することによって修正される（脱エスカレーション療法）。

腹膜炎の抗菌療法の有効性基準（発症後48〜72時間）：

• 腹部感染の症状の陽性動態、
• 発熱の低下（最高温度は38.9℃以下）、
• 中毒の軽減、
• 全身性炎症反応の重篤度の減少。

進行中の抗生物質療法に5-7日間持続する臨床検査室の応答がない場合、合併症または感染の別の焦点を検出するために追加検査（超音波、CTなど）が必要である。

抗生物質治療の十分性（中止）の基準：

• 全身性炎症反応の症状の欠如。
• 温度は<38℃および> 36℃である。
• 心拍数は1分あたり90未満です。
• 呼吸数は1分あたり20未満です。
• 白血球が<12x10 ⁹ / lまたは> 4x10 ⁹ / lであり、栄養トロフィーの数が10％未満である。
• 原因が感染と関連していた場合、PONの不在。
• 消化管の機能の回復。
• 意識障害の欠如。

細菌感染（発熱または白血球）のひとつ符号を保存する-抗生物質療法の継続のために絶対的な指標ではありません。単離された悪寒および末梢血における変更なし表示感染後無力症または非細菌性炎症は、外科的介入後であることができ、抗菌治療の継続を必要としない（範囲37,9°Cにおける最高気温）温度をsubfebrileに増加しました。中程度の白血球増加（9-12h10保存⁹左シフトおよび細菌感染の他の徴候の非存在下で/ Lを）また、抗生物質によるさらなる治療を必要としません。

大部分の場合の効果的な抗菌療法の持続時間は7〜10日であり、治療の合併症の可能性があるため、微生物の耐性株の選択および重感染の発生のために望ましくない。

腹部敗血症に対する集中治療の有効性の証明

高レベルの証拠の多施設共同研究における有効性について試験された方法：

• 抗生物質の使用。
• 栄養補助をしています。
• 重度の敗血症の治療における「活性化プロテインC」*の使用。
• 置換免疫療法のための多価免疫グロブリンの使用。
• 少量の呼吸換気を行う。

多施設試験ではなく、多くの研究で試験されている方法：

• 敗血症の治療における抗凝固剤の使用。
• 難治性の敗血症性ショックを伴う少量のヒドロコルチゾン（300mg /日）の使用。
• 血糖値のコントロールと修正。
• 十分な証拠がないと広範な臨床実践での使用を推奨することができない方法。
• 紫外およびレーザーの血液の照射。
• Hemosorption。
• リンパ球受容体。
• 離散血漿交換。
• 血液、血漿、リンパの電気化学的酸化。
• 異種移植の注入。
• クリスタロイドのオゾン化溶液の注入。
• 内リンパ系抗生物質療法。
• 筋肉内注射のための免疫グロブリン。

IおよびIIレベルの証拠によって確認された、腹部敗血症の患者の治療の主な方向およびタスク：

• 血行力学的支持HPC RTSTは、BP 8〜12ミリメートル_水 65ミリメートルRTST、利尿30％以上のヘマトクリットのために毎時0.5ミリリットル/ kgで、混合静脈血の酸素飽和度が70％以上です。
• 気道内の呼吸支援のピーク圧力は、35cm以下の水、60％未満の吸気酸素分率、6ml / kg未満の呼吸容積、呼気比への非反転吸息。
• グルココルチコイド「少量」 - 1日あたり240〜300mg。
• 重度の敗血症（APACHE IIが25を超える）を伴う4日間にわたり活性化プロテインC24μg/ kg /時。
• Pentaglobinによる免疫矯正治療。
• 深部静脈血栓症の予防。
• H2受容体ブロッカーおよびプロトンポンプ阻害剤を使用して胃腸管のストレス潰瘍の形成を予防する。
• 重度の敗血症による急性腎不全における置換腎治療。