腹膜炎

腹膜炎は、内因性中毒や多臓器不全などの重篤な全身症状を特徴とします。腹膜炎による死亡率は常に最も高い疾患の一つであり、術後腹膜炎では55～90%に達します。帝王切開後の腹膜炎のような深刻な合併症は現在では比較的稀（0.2～0.8%）ですが、この化膿性敗血症性疾患の死亡率は依然として高く、26～35%に達します。

腹膜炎は腹膜の炎症であり、重度の中毒症状を伴います。腹膜炎は、炎症が広範囲に広がる状態と理解されています。

局所的な炎症は、腹部膿瘍（限局性腹膜炎）と定義されます。腹膜炎は、基礎疾患の経過を複雑化する二次的な病態です。特発性（原発性）腹膜炎は、過去20年間に原因が特定されていない場合、全く発生しないため、この分類から除外されます。

びまん性腹膜炎は、腹膜内の感染状況に応じて、局所性腹膜炎（腹腔の一部または特定の解剖学的領域が侵される）と広範性腹膜炎（腹膜炎が複数の領域に影響を及ぼす）に分けられます。びまん性（全身性）腹膜炎は、腹膜全体に損傷を与えます。中毒の重症度は、腹膜の面積が約10平方メートルと非常に大きく、臓側層からの滲出液の多量な浸出と壁側層からの吸収が見られることから説明されます。そのため、毒素は迅速かつ大量に血液中に侵入します。

腹膜炎は病因により、細菌性（感染性）腹膜炎（内臓の炎症性疾患、管腔臓器の穿孔、外傷などにより発症）と無菌性腹膜炎（刺激性化学物質または胆汁、尿、血液などの体液によって腹膜の炎症が引き起こされる）に分けられます。滲出液は、漿液性、出血性、線維素性、化膿性、腐敗性などがあります。臨床経過は急性、亜急性、慢性です。急性腹膜炎は、反応性、中毒性、終末期に分けられます。

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腹膜炎の原因

原発性腹膜炎は、腹膜内層への微生物の自然発生的な血行性播種、または他の臓器からの特定の単一感染の移行の結果として、中空臓器の完全性を損なうことなく発症する炎症プロセスです。

原発性腹膜炎の種類：

• 小児における自然発生的な腹膜炎。
• 成人における特発性腹膜炎（腹水性腹膜炎、透析性腹膜炎など）。
• 結核性腹膜炎

原因物質は通常、特定の種類の微生物です。二次性腹膜炎は最も一般的なタイプの疾患であり、腹部臓器の破壊または損傷の結果として発生する腹膜のあらゆる形態の炎症を包含します。

二次性腹膜炎の種類：

• 腹部臓器の穿孔および破壊によって引き起こされる腹膜炎。
• 術後腹膜炎。
• 外傷後腹膜炎：
  • 閉鎖性腹部外傷の場合、
  • 腹部の穿通傷用

三次性腹膜炎は、「再発性」の性質を持つ腹膜の炎症（「持続性」または「再発性」腹膜炎）です。

感染源がない場合、または二次性腹膜炎の手術（完全手術は行われたものの、生体防御機構の重篤な低下を背景としている）後に発症します。この病型の経過は、臨床像の消失、多臓器不全の可能性、そして治療抵抗性のエンドトキシン症の発現を特徴とします。病態の原因が特定されることは稀です。

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微生物学的構造

腸内には多様な微生物が生息していますが、腹膜炎を引き起こすことができるのはごく一部です。これは、腸内細菌の大部分が厳密な嫌気性菌（酸素存在下で死滅する）である一方、他の細菌は腹膜の殺菌因子に感受性があるという事実によって説明されます。腹腔内の細菌汚染源と病態の進行条件の違いにより、腹膜炎にはいくつかの形態（市中感染型と院内感染型）が存在します。

原発性腹膜炎

原発性腹膜炎は、ある種の細菌によって引き起こされる感染症で、肝硬変患者（大腸菌、エンテロバクター属、シトロバクター・フロイント、クレブシエラ属、S. ビンダンス、S. 肺炎球菌、B 群連鎖球菌、まれに重篤な場合は S. アウレウス）または腹膜透析を受けている患者（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌、最も重篤な場合は S. アウレウス（MRSA）、院内感染の場合はエンテロコッカス属、緑膿菌、まれにカンジダ属）に発症します。

二次性腹膜炎

二次性腹膜炎の主な病原体は大腸菌（56～68%）で、クレブシエラ属（15～17%）、緑膿菌（15～19%）、エンテロバクター属（6～14%）、シトロバクター属、セラチア・マルセセンス、モルガネラ・モルガニも比較的多く見られます。主な病原体は、連鎖球菌（26～35%）と腸球菌（10～50%）であることが多いです。二次性腹膜炎患者では、ほぼ常に混合菌叢（好気性・嫌気性）が認められ、嫌気性菌は主にバクテロイデス属、そしてクロストリジウム属、フソバクテリウム属、ペプトストレプトコッカス属が見られます。

術後腹腔内感染症の原因菌はそれぞれ異なり、腸球菌属、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌、エンテロバクター属、アシネトバクター属、緑膿菌などが最も一般的な原因菌です。免疫抑制を背景とした合併症の発症に伴い、真菌感染症のリスクが高まり、主な病原体はカンジダ・アルビカンスです。

女性の骨盤内感染症に関連する腹膜炎の原因には、B 群連鎖球菌、淋菌、プレボテラ属、ペプトコッカス属、モビルンカス属などがあります。

感染源が胆道に限局する場合の病原体は、腸内細菌科および腸球菌属である。

三次性腹膜炎

三次性腹膜炎の病原体はしばしば同定できませんが、綿密な微生物学的検査により、多剤耐性腸球菌、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌、カンピロバクター・アルビカンスが通常検出されます。緑膿菌や腸内細菌が検出される場合もまれにあります。三次性腹膜炎における嫌気性菌の役割は完全には解明されていません。

腹膜炎はどのように発症するのでしょうか?

腹膜炎の病態は非常に複雑で、原因、毒性、微生物叢、修復過程の状態、増悪因子の存在などによって異なります。病状の重症度を決定する主な要因は以下のとおりです。

1. 腹腔と腸への水分、塩分、タンパク質の大量損失により麻痺が生じます。1日あたりの体液損失は最大4～8リットルで、脱水、血液量減少、心不全、呼吸不全、アシドーシスを引き起こします。
2. 腹膜炎の蔓延と境界状態によって決まる、腹膜表面からの毒素の吸収速度と量。
3. アナフィラキシン（微生物の脂質多糖類が抗体や血液補体に結合して形成される）によって引き起こされる自己中毒は、多重アレルギーを形成し、中毒症候群の発症の引き金となります。

修復過程の弱体化や広範囲の浸潤がある場合、境界形成は進行せず、腹膜炎はびまん性となり、手術によって病状が緩和されると、病状は進行します。また、腹膜炎発症後数時間に特徴的な蠕動亢進、大網の減少、腹腔内への血液および滲出液の存在も、境界形成を阻害します。

腹膜炎の症状

臨床症状は、腹膜炎の原因、発生部位、そして罹病期間によって大きく左右されます。治療結果と予後は診断時期と開腹手術のタイミングに左右されるため、この疾患の初期症状を把握することが重要です。

腹膜炎の最も初期かつ最も持続的な症状は腹痛です。これは、管腔臓器の穿孔や腸間膜の血行障害に典型的に見られる突然の症状である場合もあれば、腹腔内のいずれかの臓器の炎症性破壊過程に該当する徐々に進行する場合もあります。痛みの局在は、病理学的過程（腹膜炎の原因）の場所と性質によって異なりますが、急速に広範囲に広がります。腹痛は激しく、体位を変えるとさらに悪化し、しばしば胃内容物の嘔吐を伴いますが、嘔吐しても痛みは軽減しません。患者の姿勢は「拘束」された状態となり、腹部は呼吸に関与できず、腹部壁は緊張した状態になります。

触診では、腹部のあらゆる部位に痛みが感じられ、病理学的過程の投影においてより顕著になります。シェトキン・ブルンベルク症候群の陽性所見および本疾患に特徴的な症状が腹膜炎の原因となります。病状が進行するにつれて、舌の乾燥、頻脈、腹壁の緊張および疼痛の増強、腸管麻痺、便の停滞およびガス排出の可能性があり、全身性炎症反応、脱水、およびエンドトキシン症の兆候が現れます。

びまん性腹膜炎

びまん性腹膜炎の症状は多様です。症状は原発巣と病期によって異なりますが、滲出液の量と種類（腹腔内出血を除く）は臨床像に大きな影響を与えません。

最初の24時間（反応期）の主な症状は以下のとおりです。痛みは鋭く持続的で、体を動かしたり、咳をしたり、深呼吸をしたり、触診したりすると痛みが増します。腹部への負担を軽減するため、患者は無理な姿勢をとります。局所的な痛みの場合は、患部を手で押さえます。広範囲に痛みがある場合は、仰向けに寝て足を上げ、咳をしながら手で腹部を押さえます。脱水症状：喉の渇き、舌や皮膚の乾燥、頻脈として現れます。腹膜の緊張と炎症の症状：腹部は引き込まれ、平坦になり、呼吸に関与せず、「板のように」緊張します。びまん性腹膜炎の場合は、患部または腹部全体に鋭い痛みが触診で現れます。腹膜炎症の陽性症状（シェトキン・ブルンベルク症状など）は、患部ごとに異なります。過蠕動は肉眼で確認できる場合もあれば、腸内音の増加によって判断される場合もあります。必ずしもそうとは限りませんが、嘔吐、下痢、しぶり腹などの症状が現れる場合もあります。血液検査では、白血球増多、好中球増多、赤沈、LII、FSMが時間とともに急速に増加します。これらの臨床検査指標は鑑別診断に用いられ、時間ごとの動態検査を実施します。

外科的介入が行われない場合、腹膜炎の中毒期は2～3日後に始まり、局所症状を凌駕する中毒症候群の形成によって決定づけられます。中毒は急速に進行し、非常に顕著です。顔貌は鋭くなり、皮膚は青白く土色を帯び、唇はチアノーゼを呈し、眼は陥没し（ヒポクラテス顔）、舌は筆のように乾燥し、時にはニスを塗ったように硬くなり、低血圧、循環血液量減少、頻脈、高体温の増加などが見られます。

局所症状の重症度は低下しますが、病変自体は増加し、腹腔全体に広がります。腹痛は治まり、痛みが増し、持続しますが、腹部全体に広がります。腹壁の防御緊張は緩和し、シェトキン・ブルンベルク症状は軽減しますが、腹部全体に広がります。蠕動運動は消失し、腸麻痺が生じます。これは、腹部の聴診時に「無音」の症状が現れ、腹部が膨張することで明らかになります。

無気力期には、閉塞のために患者との接触が困難になるか、昏睡のために不可能になります。中毒症状が顕著で、循環血液量減少性ショックを呈します。腹部は膨満し、腸管は麻痺しますが、腹壁緊張や腹膜刺激症状は発現せず、大量の胸水が貯留し、体液の変動が認められます。嘔吐は制御不能で、便臭を伴います。

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限局性腹膜炎

病態形成において修復過程の状態は重要であり、その状態によって過程の境界が決定されます。腹膜炎は、血漿と血球の滲出を伴う血管反応を引き起こします。血漿からフィブリンが沈殿し、これが接着剤として作用して、腸のループと腸網を患部臓器の周囲に保持します。癒着は最初は緩いですが、次第に密になり、炎症性浸潤が腹腔内に形成され、炎症を起こした臓器が中心となります。この臓器が破壊されると、腹腔内に膿瘍が形成され、境界性腹膜炎と呼ばれます。膿瘍の最も一般的な発生部位は、ダグラス膿瘍、肝下腔および横隔膜下腔、腸間膿瘍です。炎症が止まれば、浸潤は徐々に消失します。

虫垂浸潤および膿瘍 - 手術を受けていない急性虫垂炎で発生し、患者の受診が遅れたり、温熱パッドを使用したりした場合に多く発生します。

この場合、炎症領域はまず大網によって区切られ、次に腸管ループが癒着し、弾力性のある緻密な疼痛性浸潤を形成します。患者の状態は改善し、疼痛は軽減し、腹膜刺激症状は消失します。このような患者は保存的に治療されます。強力な抗炎症療法、腹部の冷却療法を行い、経過を継続的にモニタリングしながら、浸潤の境界をマーカーで示します。虫垂が破壊されず、炎症が止まれば、浸潤は2～3週間で消失します。

虫垂が破壊されると、浸潤部の中心に膿瘍が形成されます。腹痛は治まらず、むしろ悪化し、中毒症状が現れ、腹部は緊張し、浸潤部を触診すると痛みを感じます。シュチェトキン・ブルンベルク症状が現れる場合があり、浸潤部は拡大します。この場合、外科的介入が適応となりますが、その量は所見に応じて異なります。

ダグラス膿瘍は、小骨盤の直腸膀胱（男性）および直腸膣（女性）の陥凹に膿が限局的に蓄積した状態です。

腹腔のあらゆる病変で膿瘍が発生する可能性があります。滲出液が小骨盤に移動し、境界が定められ、化膿します。境界は通常かなり強力ですが、腹膜炎の発症とともに膿が腹腔内に侵入する可能性があります。臨床像には特徴的な特徴があります。高体温、脇の下と直腸の温度差が1度以上（レナンダー症状）、深部触診による恥骨上部の痛み、直腸壁の張り出しまたは後膣円蓋の膨らみ、触診では中心部が軟化している濃く痛みのある動かない浸潤が判明します。しぶり腹、頻尿が特徴です。レントゲン写真では、小骨盤内にガスが立ち、超音波検査では小骨盤内に液体が認められます。疑わしい場合は、膣または直腸を穿刺します。

腸間膿瘍の検出は非常に困難です。その起点となるのは、積極的な治療にもかかわらず軽減しない中毒の存在、長期にわたる腸麻痺、腹部触診時の痛み、そして様々な程度の腹膜刺激症状の存在です。これらの膿瘍は境界が不明瞭なため、びまん性腹膜炎を発症することが多いため、経過観察よりも早期の再開腹手術が望ましいとされています。

横隔膜下膿瘍は横隔膜下腔に位置する腹腔内膿瘍です。

横隔膜下腔は腹腔内と後腹膜の 2 つの部分に分かれています。

膿瘍は、腹腔内（左側と右側）に最も多く形成されます。腹腔内は肝下腔と繋がっており、肝下腔にも膿瘍が形成されることがあります。原因は多岐にわたり、以下の4つのグループに分けられます。

1. 腹部臓器の病理によって引き起こされる;
2. 胸膜腔の病理;
3. 腎臓の化膿性病変;
4. 混合型、主に胸腹部の創傷。

臨床像は多形性で、特に強力な抗菌療法を受けた場合、消失した非典型的な形態を示す。しかし、いくつかの特徴的な症状も存在する。過去の腹部外傷、手術、または腹腔内臓器の急性病変。積極的な抗炎症治療にもかかわらず持続する中毒。右季肋部、下胸部、背部、右腹部の半分に痛みがあり、咳、体動、深吸気により痛みが増強し、乾いた咳を伴う（トロヤノフ症状）。患者は無理やり半座位となり、皮膚は蒼白になり、強膜は結膜下層に沈着し、硬膜下層の肋間腔は平滑になり、皮膚は粘液状になり、皮膚の襞は肥厚し、皮膚の充血がみられる場合がある。膿瘍が後腹膜に発生する場合も同様で、「腰筋症候群」がしばしば認められる。

前腹壁の呼吸が遅れ、触診すると痛みを伴い、横隔膜は高く、可動性は制限されます。右側の第XI-XII肋骨、特に肋骨弓部における癒着部位の触診は痛みを伴います（クリュコフ症状）。レントゲン写真では、横隔膜ドームの高い位置を背景に、水平方向に液体の境界を持つガスが観察されることがあります。早期診断は超音波検査で可能です。治療は外科手術で、方法は膿瘍の種類によって異なります。

腹膜病変の家庭での診断は、以下の症状の有無に基づいて行われます：持続的な腹痛（患部臓器の周囲または腹部全体に広がる）、舌の乾燥、頻脈。いずれの場合も、患者は緊急治療として外科病院に搬送する必要があります。

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腹膜炎の分類

原発性腹膜炎と続発性腹膜炎は区別されます。

原発性（特発性）腹膜炎は、血行性またはリンパ行性の経路による腹膜の感染症です（腹腔内に化膿性病巣は存在しません）。

二次性腹膜炎は、腹腔内の化膿性破壊病巣から腹膜への感染の広がりです。

腹膜炎中の腹膜の損傷の程度と解剖学的領域の関与の程度に応じて、以下の種類の腹膜炎が区別されます。

• 局所的（解剖学的領域の1つの領域への損傷）
• 広範囲（複数の解剖学的領域への損傷）
• 全般的（拡散性） - 腹腔のすべての部分の損傷。

別の分類では、炎症過程の広がりの特性（病原体の毒性、免疫系による化膿性病巣の境界を定める身体の能力、隣接臓器、腹膜、大網、フィブリン沈着）に応じて、境界を示さないびまん性腹膜炎（汎発性またはびまん性とも呼ばれる）と、腹腔内の被包性膿瘍である境界性腹膜炎に区別されます。境界性外科性腹膜炎の例としては、虫垂膿瘍、横隔膜下膿瘍、肝下膿瘍、腸間膿瘍などがあります。

婦人科領域における限局性腹膜炎の例としては、卵管留膿症、卵巣膿瘍、化膿性卵管卵巣形成（卵管卵巣膿瘍）、ダグラス窩膿瘍、そして膿瘍性汎子宮炎を発症した子宮などが挙げられます。これらの疾患の症状、診断、治療、そして性器外の化膿性病巣について解説します。

臨床診療では、腹膜炎という用語は通常、腹膜のびまん性損傷を指し、今後この用語を使用する場合は、びまん性腹膜炎を意味します。

臨床経過の種類に応じて、急性腹膜炎、亜急性（緩徐）腹膜炎、慢性腹膜炎が区別されます。一部の研究者は、この疾患の劇症型を区別しています。

急性腹膜炎は急速に進行する重篤な疾患であり、通常は典型的な臨床像を呈し、疾患の段階が交互に現れ、外科的治療を行わない場合には急速に死に至ります。

亜急性（緩慢な）腹膜炎は、経過が長く、化膿性プロセスの境界がより頻繁になり、被包性膿瘍が形成され、その後に隣接する中空臓器に穿孔することが多いのが特徴です。

慢性腹膜炎は非常にまれであり、主に腹膜の特定の損傷（癌腫症や結核など）を伴います。

劇症腹膜炎は本質的には敗血症性ショックを合併した腹膜炎です。

腹膜炎の経過は、反応性、中毒性、末期の3つの段階（相）に分けられます。急性腹膜炎における反応性期は平均約1日続きますが、中毒性期および末期の期間は様々であり、多くの要因（細菌侵入の規模と性質、一次化膿巣の「量」、患者の免疫能、治療の性質）に依存します。滲出液の性質に応じて、腹膜炎は以下のように分類されます。

• 漿液性の;
• 線維性の;
• 化膿性の;
• 出血性の;
• 尿酸;
• 糞便。

術後腹膜炎を別途取り上げないことは不可能である。

NA Efimenko (1999) は、計画された外科的介入後に一次性術後腹膜炎が発生する主な理由は次の 3 つであると考えています。

• 吻合縫合不全、
• 腹腔内の術中感染、
• 操作実行時の技術的なエラーまたはミス。

二次性術後腹膜炎は、最初の緊急外科的介入時に存在していた腹膜炎が進行したものです。

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腹膜炎の診断

腹膜炎患者の既往歴には、腹腔および骨盤内臓器の炎症性疾患、腹部外傷、さまざまな部位の胃腸潰瘍、胆石症、過去の開腹手術、腫瘍性プロセスが含まれることがよくあります。

患者にインタビューする際には、病気の持続期間、痛みの性質と場所の変化、症状の推移、合併症の兆候を把握する必要があります。

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身体検査

全身性炎症反応および臓器機能障害の徴候の重症度、体温、心拍数、血圧、呼吸数と呼吸深度、意識レベル、粘膜の状態に注意を払う必要があります。腹膜炎患者では、頻脈は1分間に100～120回以上、血圧は上昇または低下し、呼吸数は1分間に20回以上となります。中毒性脳症の症状としては、患者の抑制、興奮、またはせん妄が挙げられます。

腹部は左右対称で、呼吸には関与しておらず、触診すると激しい痛みを感じます。

直腸と膣の検査では、突出した膣円蓋と炎症性滲出液の蓄積による痛みが明らかになりました。

実験室研究

臨床検査では、腹膜炎は、肝不全および腎不全の進行、タンパク質レベルの制御不能な低下、高窒素血症の兆候、白血球の炎症性変化、および貧血の兆候を特徴とします。

腹部臓器の化膿性炎症性疾患の最も簡単で信頼性の高い臨床診断方法は、白血球中毒指数（LII）の測定です（この式はもともと急性虫垂炎の診断のために提案されたものです）。その計算には、Ya. Ya. Kalf-Kalif の修正式が使用されます。

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S/16 E +

2 B + Mo + L (ノルム 1.08±0.45)、

ここで、Pl は形質細胞、Mi は骨髄球、Yu は幼若好中球、P は桿体好中球、S は分葉好中球、E は好酸球、B は好塩基球、Mo は単球、L はリンパ球です。

腹腔内敗血症および腹膜炎の診断において、血漿中のプロカルシトニン濃度は、有望な追加臨床検査指標です。この指標は、敗血症性および非細菌性SIRS、特に無菌性および感染性の膵壊死、急性呼吸窮迫症候群、感染性および非感染性の腹腔内液貯留の鑑別診断におけるマーカーです。血漿中のプロカルシトニン濃度が2 ng/mlを超えることは、敗血症性プロセスの発症を示す基準です。この指標は、腹部手術における化膿性敗血症性合併症に対する外科的治療または集中的な保存的治療の方針を決定する上で貴重な補助となります。

機器研究

機器を用いた検査法によって、腹膜炎の原因を特定することができます。例えば、管腔臓器の穿孔の場合、X線検査で横隔膜下の遊離ガスの帯が観察されます。急性胆嚢炎の場合、超音波検査では、胆嚢の腫大、不均一な内容物、結石、そして壁の輪郭の二重化が認められます。急性虫垂炎の場合、同じ検査で腹腔内の遊離液や回盲部領域の浸潤を特定することができます。

内毒素症の増加、前腹壁の触診時の緊張と疼痛、顕著なシュチェトキン・ブルンベルク症状は、追加の検査方法を必要としません。臨床像が消失している場合、特に高齢者では、診断と病理学的過程の範囲を明らかにするために、診断的腹腔鏡検査を実施する必要があります。腹腔内の混濁した滲出液、臓側腹膜のフィブリン糸、胆汁漏出、自由腹腔内の穿孔または胃または腸の内容物、その他の病理学的変化が観察されます。

二次性腹膜炎の初期症状（基礎疾患の兆候）は、腹腔および後腹膜腔の超音波検査、腹腔および胸部のX線検査、CT検査などを用いて診断され、診断の最終段階として診断腹腔鏡検査が行われます。

腹膜炎患者の病状の重症度と予後の客観的評価

患者の状態の重症度を客観的に評価するには、多数の要因を考慮する必要があります。

病状の重症度を評価するための積分スケール（APACHE、APACHE II、APACHE III、SAPS、SAPS II、SOFA、MODS）および腹膜炎の特性を考慮したスケール（マンハイム腹膜炎指数 - MPI、再開腹手術予後指数 - PIR）が広く使用されています。

個々の恒常性パラメータは、有害な結果の独立した予測因子として使用されます。

全身性炎症反応症候群および腹膜炎における病状の重症度の客観的評価

感染に対する身体の反応に関する現代の理解の基盤は、腹部敗血症（腹腔内における外科的感染に対する全身性炎症という形で身体が反応する病理学的プロセス）の概念です。敗血症（腹部敗血症を含む）の病因に関するこの見解の臨床的解釈は、米国胸部専門医協会と集中治療医学専門医協会（ACCP/SCCM）のコンセンサス会議によって提唱されたSIRSの診断基準と敗血症の分類に基づいています。

広範囲の腹膜炎によって引き起こされる腹部敗血症では、SIRS の重症度 (SIRS の 3 つの徴候 - SIRS-3、SIRS の 4 つの徴候 - SIRS-4、重症敗血症、敗血症性ショック) と、重症度評価スケール (APACHE II、SAPS、MODS、SOFA) による患者の状態の重症度との間に相関関係があります。

マンハイム腹膜炎指数 (MPI)

M. リンダーとマンハイムのドイツ人外科医グループは、化膿性腹膜炎の予後と転帰の指標を開発しました。これには 8 つのリスク要因が含まれていました。

1. 患者の年齢
2. 床、
3. 臓器不全、
4. 悪性腫瘍の存在
5. 手術前の腹膜炎の持続期間が24時間以上
6. 全身性腹膜炎、
7. 原発巣の部位、
8. 腹膜滲出液の一種。

MPI値は0～47点の範囲で表されます。MPIは腹膜炎の重症度を3段階に分け、21点未満（重症度I）では死亡率は2.3%、21～29点（重症度II）では22.3%、29点以上（重症度III）では59.1%となります。MPIに基づく予測死亡率の算出式も提案されています。

死亡率（％）＝0.065×（MPI - 2）-（0.38×MPI）-2.97。しかし、この特別に開発された尺度を用いても、特定の患者の転帰を予測し、治療方針を決定することは不可能でした。

マンハイム腹膜炎指数

50歳以上	1
女性	5
臓器不全の存在	7
悪性腫瘍の存在	4
腹膜炎の持続期間が24時間を超える	4
腹膜炎の原因となる結腸	4
びまん性腹膜炎	6
滲出液（回答は1つだけ）
透明	0
濁って腐敗している	6
腐敗性糞便	12

腹部臓器の状態を客観的に評価するために、アルトナ腹膜指数（PIA）とPIA IIが用いられますが、MPIと比較すると予後予測における意義は低くなります。ロシア国立医科大学外科では、ロシア医学アカデミー会員のV.S.サヴェリエフ氏の指導の下、広範囲腹膜炎および膵壊死（腹腔指数 - ACI）に対する治療戦略の選択を最適化する同様のシステムが開発されました。

腹膜炎における腹腔指数

腹膜炎の有病率	局所性（または膿瘍）	1
	こぼれた	3
滲出液の性質	漿液性	1
	化膿性	3
	出血性	4
	糞便	4
フィブリンオーバーレイ	貝殻の形	1
	緩い塊の形で	4
腸の状態	壁の浸入	3
	自発的および刺激による蠕動運動の欠如	3
	腸瘻または吻合部漏出	4
腹壁の状態	傷の化膿または壊死	4
	イベントレーション	3
	除去されていない失活組織	3
合計スコア - 腹腔指数（ACI）

腹膜炎の治療

腹膜炎患者の治療は外科病院でのみ行われます。治療目標：

• 化膿性炎症巣の衛生・除去。
• 適切な抗菌療法。
• 組織灌流と酸素輸送の最適化。
• 栄養補給。
• 免疫補正。
• 合併症の予防。
• 敗血症の効果的な集中治療は、感染源が消毒され、適切な抗菌療法が実施された場合にのみ可能です。

外科的治療

外科的治療の段階：

• 合理的なアクセス。
• 病理学的内容物の除去。
• 腹部臓器の修正、腹膜炎の原因の除去または局在化（さらなる患者管理戦術の選択 - 腹膜炎の段階的治療の適応の確立を含む）。
• 腹腔内の衛生管理。
• 小腸のドレナージ。
• 腹腔ドレナージ

広範囲腹膜炎の手術の最終段階の選択肢は、「オンデマンド」モードまたは「プログラムに従って」モードでの外科的治療のさらなる戦術によって異なります。

場合によっては、前腹壁創傷を層状に縫合することで手術を完了します。腹腔内炎症の進行またはその合併症により、再開腹手術の適応が生じます。重度の腸管麻痺または臓側腹膜および壁側腹膜の炎症所見がある場合は、皮下組織と皮膚のみの縫合が可能です。この手術法では、腹壁ヘルニアが形成されますが、進行性腹膜炎または腹腔内高血圧症候群による患者の死亡は予防できます。

段階的な治療法を選択するための適応症:

• びまん性線維性膿性または糞便性腹膜炎、
• 腹腔内の嫌気性感染症の兆候、
• 腹膜炎の原因をすぐに除去したり、確実に特定することが不可能であること
• 前腹壁の欠損部を閉じることができない開腹創の状態、
• 腹腔内高血圧症候群、
• 重度の敗血症または敗血症性ショックに相当する腹膜炎の段階。

術後の腹腔内合併症である腹膜炎および繰り返しの外科的治療を必要とする状態。

これらの条件には以下が含まれます。

• 腹部膿瘍、
• SKN、
• イベント、
• 管腔臓器、吻合部およびストーマの縫合不全、腸瘻の形成、
• 術後出血、
• 腹腔内高血圧症候群。

事前準備

高リスク患者:

• 60歳以上
• AAAスコア - 3-4、

過去1年以内に急性心筋虚血を発症した。腹膜炎患者における標準的な術前準備は2～3時間を超えてはならない。特殊なケース（重度の血液量減少、重度の心血管不全）では、術前準備は4～5時間に延長されることがある。

指定された時間枠内に必要な矯正レベルを達成できなかったとしても、外科的介入をさらに遅らせる理由にはなりません。

術前準備の主な目的は、麻酔中に患者の状態が悪化する可能性を予測し、防止することです。

麻酔は、使用される薬剤の血管拡張作用および陰性変力作用により、血行動態補償機構の破綻を引き起こす可能性があります。この点において、手術治療全体の予後にとって非常に重要な要素は、術前に患者の血液量を慎重に調整することです。

細胞外液欠乏症の臨床評価には、ある種の困難が伴います。腸麻痺では、腸管腔内に1500～3000ml以上の体液が存在します。心血管系の代償能力が良好な患者では、血圧と心拍数は肺血流の状態の基準としては不十分です。心筋の代償能力が限られており、全末梢血管抵抗が増加している高齢者および老齢患者では、循環体液量が少なくとも15～20%不足すると、血液量減少症の臨床徴候が現れることがあります。加齢に伴う圧受容器感受性の低下により、代償性頻脈は血液量減少症の重症度と一致しない場合があります。同時に、起立性低血圧は重大な体液欠乏症の正確な徴候であり、（不適切な是正により）麻酔導入段階で血圧が大幅に低下する可能性があります。

細胞外液損失量の推定

程度	体重70kgの患者における体液損失量（ml）	臨床症状
最小	2500以上	喉の渇き、皮膚の弾力性の低下、眼圧の低下、舌の乾燥、発汗の減少
適度	4500以上	上記すべてに加えて、起立性低血圧、末梢静脈充満の低下、乏尿、吐き気、CVPの低下、無気力、血液濃縮
平均	5500以上	上記すべてに加えて、低血圧、脈の弱さ、皮膚の冷え
重い	7000-10 500	ショック、昏睡、死亡

術前準備とモニタリング

• 中心静脈カテーテル挿入
• 膀胱カテーテル挿入
• 経鼻胃管の挿入
• フェイスマスクによる酸素療法
• 少なくとも1500mlの量の晶質溶液およびコロイド溶液の注入

胃の内容物の pH を上げる薬剤の投与：プロトンポンプ阻害剤（オメプラゾール 40 mg 静脈内投与）または H2 受容体遮断薬_（ラニチジン 50 mg 静脈内投与）。

胃内容物の逆流とそれに続く気管支への誤嚥は、腹膜炎手術中の麻酔における最も深刻な問題の一つです。胃内容物の残留量が25mlを超えると、逆流と誤嚥の恐れがあります。pH値が2.5未満の液体の誤嚥は、気管支、細気管支、肺胞の粘膜に熱傷を引き起こし、無気肺、OL、肺コンプライアンスの低下を引き起こします。さらに、気管支けいれんが発生することもあります。場合によっては、逆流が潜在性で、後になって肺炎や誤嚥性肺炎として顕れることもあります。胃逆流の可能性は、胃と食道下部の圧力差によって決まります。

食道括約筋の緊張を緩和する薬剤、特に抗コリン薬や神経節遮断薬は使用すべきではありません。これが、腹膜炎患者に対する前投薬としてアトロピンの使用を拒否する理由です。

術前抗菌療法 手術前に経験的抗菌療法を開始する必要があり、その治療法は腹膜炎の原因によって決定されます。

抗菌療法のおおよそのレジメン：

• 市中感染性腹膜炎 - セフォタキシム（2g）+メトロニダゾール（500mg）を静脈内投与。
• 院内腹膜炎 - セフェピム（2g）+メトロニダゾール（500mg）を静脈内投与。
• メロペネム（1g）の静脈内投与による以前の抗菌療法を背景に入院。

前投薬

手術台で行われます。ミダゾラム（5mg）とメトクロプラミド（10～20mg）の静脈内投与が推奨されます。アトロピンまたはヨウ化メトシニウムの使用は、上記の理由により、厳格な適応（顕著な徐脈）に限定されます。

術後早期の主な問題とその解決方法

推奨事項:

• 低体温症。温かい輸液と最新の加温装置を用いて患者を温める必要があります。
• 低酸素症。72時間の酸素療法（または長期の人工呼吸）が必要です。
• 血液量減少症。適切な輸液療法によって改善されますが、心拍数、血圧、利尿作用、中心静脈圧、ドレーンやストーマからの体液損失などを継続的に評価することで、血液量の状態をモニタリングします。
• 消化管麻痺。局所麻酔薬を用いた長期間の硬膜外ブロック（少なくとも72時間）により、消化管運動を早期に回復させるのが最善です。
• 疼痛症候群。術後疼痛症候群を緩和するための最適な方法は、0.2%ロピバカイン溶液（5～7ml/時の速度＋フェンタニル0.1～0.2mg/日）による長時間硬膜外鎮痛と、ロルノキシカム（最大24mg/日）またはケトロラク（最大90mg/日）などのNSAIDsの静脈内投与を併用することです。長時間硬膜外麻酔とNSAIDsの併用は、コルチゾールおよびプロスタグランジンE2の過剰産生によって引き起こされるタンパク質分解を抑制することで、患者の筋肉量減少を軽減するのに役立ちます。

腹膜炎に対する抗菌療法

腹膜炎の診断は、抗菌療法の処方の絶対的な適応です。手術中は創傷の大規模な汚染が避けられないため、早期に治療を開始する必要があります。早期に抗生物質を処方することで、術後の感染症の頻度を減らすことができます。

薬剤の選択は、感染過程の最も可能性の高い原因に基づいて行われます。抗菌薬またはその併用は、その作用スペクトルが可能性のある病原体のリストよりも広いため、処方することは不適切です。また、感受性菌株による感染症に対して、多剤耐性菌に有効な薬剤を処方することも不適切です。

抗菌薬を選択する際には、以下の点を考慮する必要があります。

• 病変の局在、
• 推定される微生物学的構造、
• 抗生物質の薬力学および薬物動態学
• 症状の重症度（APACHE II）
• 経済の現実。

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二次性腹膜炎に対する抗菌療法

軽度および中等度の市中腹膜炎に対する薬剤とその組み合わせ：

• 保護アミノペニシリン（アモキシシリンおよびアンピシリン/スルバクタム）
• 第二世代および第三世代セファロスポリン（セフロキシム、セフォタキシム、セフトリアキソン）と抗嫌気性薬の併用
• フルオロキノロン（レボフロキサシン、モキシフロキサシン、オフロキサシン、ペフロキサシン、シプロフロキサシン）と抗嫌気性薬の併用。

嫌気性菌に対する薬剤の中では、メトロニダゾールが耐性菌がほとんど存在しないため、現在最も適切な薬剤です。クリンダマイシン（リンコマイシン）と抗嫌気性菌用セファロスポリン（セフォキシチン）に対する耐性菌の増加が観察されています。

市中感染性腹膜炎の治療に抗菌薬（アンピシリン/ゲンタマイシン、セファゾリン/ゲンタマイシン、ゲンタマイシン/メトロニダゾール、またはゲンタマイシン/クリンダマイシン）のより安価な組み合わせを使用することは、微生物、特に大腸菌による抗菌薬耐性の発現頻度が高いため、効果がありません。

感染源が胆道または上部消化管である場合、閉塞または腫瘍性疾患がなければ、抗嫌気性作用のない薬剤を使用することができます。

重度の敗血症および/または敗血症性ショックの症状を伴う重度の市中感染性腹膜炎の場合、治療の第一段階では、市中感染性病原体株に対する耐性を最小限に抑えながら、可能性のある病原体のスペクトルを最大限にカバーする抗菌療法レジメン（セフェピム + メトロニダゾール、エルタペネム、レボフロキサシン + メトロニダゾール、モキシフロキサシン）を処方することが正当化されます。

別のグループには、感染過程を深刻に悪化させ、多剤耐性院内微生物叢の病因的役割を増大させる併発疾患またはリスク要因を持つ患者に発症する腹膜炎を含める必要があります。

• 手術前の長期入院（臨界期間を定めることは不可能）
• 以前の抗菌療法（2日以上）
• 免疫不全状態（腫瘍性疾患、移植、グルココルチコイドまたは細胞増殖抑制剤による治療、HIV感染）、
• 膵臓壊死、
• 腹部臓器の過去の手術、
• 感染源の適切な衛生管理が不可能であること
• 糖尿病。

以下の薬剤またはその組み合わせは、示されたリスク要因を持つ患者の術後腹膜炎および腹膜炎の潜在的な病原体の最大スペクトルをカバーします。

• カルバペネム（メロペネム）
• 保護セファロスポリン（セフォペラゾン/スルバクタム）
• 第 4 世代セファロスポリン (セフェピム) とメトロニダゾールの併用。

対照臨床試験では、重症腹膜炎に対する他の治療レジメンの高い臨床的有効性が確認されています。しかしながら、院内感染病原体の耐性率が高いため、このカテゴリーの患者におけるこれらの治療レジメンの使用は、治療効果の喪失リスクの増加と関連している可能性があります。

• フルオロキノロンとメトロニダゾールの併用
• 第二世代セファロスポリン（セフォタキシム、セフトリアキソン、セフタジジム、セフォペラゾン）とメトロニダゾールの併用。

抗嫌気性作用を持つフルオロキノロンであるモキシフロキサシンを院内腹膜炎の治療に使用できる可能性は明確に確認されていません。

セファロスポリンまたはカルバペネムとアミノグリコシド（アミカシン、ネチルマイシン）の併用の妥当性は、対照試験では確認されていません。

ブドウ球菌は、パーキンソン病に伴う腹膜炎を除き、腹膜炎の原因菌としてはまれですが、メチシリン耐性株の発生率が高い病院では注意が必要です。場合によっては、経験的治療レジメンにバンコマイシンが含まれることがあります。

免疫不全患者では、腹膜炎の原因菌として真菌、特にカンジダ属真菌が疑われる可能性が高まります。カンジダ・アルビカンスが分離された場合は、フルコナゾールが第一選択薬です。他の種類のカンジダ（C. crusei、C. glabrata）はアゾール系薬剤（フルコナゾール）に対する感受性または耐性が低いため、その場合はボリコナゾールまたはカスポファンギンの使用が推奨されます。

病原体の抗生物質感受性を実験室で判定した後、治療法に必要な調整が行われます。

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抗菌薬の投与経路

腹膜炎の場合、抗菌剤は静脈内投与されますが、動脈内または内リンパへの投与を支持する説得力のある証拠はありません。

抗菌薬の腔内投与

腔内投与の主な薬剤はジオキシジンです。腔内投与では、血清中の薬剤濃度や、毒性反応（副腎皮質のジストロフィーおよび破壊（用量依存的反応）、胎児毒性、催奇形性、および変異原性）の可能性を予測することは不可能です。この点において、ジオキシジンやその他の抗菌薬の腔内投与が拒否される主な理由は、それらの薬物動態の予測不可能性と、現代の抗菌薬が静脈内投与時に臓器、組織、および体腔に容易に浸透し、それらにおいて治療濃度を形成する能力にあります。

抗生物質療法の期間は、投与開始後48～72時間で評価される有効性によって決定されます。耐性菌が分離された場合にはより効果的な薬剤を処方し、感受性の高い病原体が分離された場合には作用スペクトルの狭い薬剤を使用することで、治療期間を調整します（デエスカレーション療法）。

腹膜炎に対する抗菌療法の有効性の基準（開始後48～72時間）:

• 腹部感染症の症状のポジティブなダイナミクス、
• 発熱の軽減（最高体温が38.9℃以下）
• 中毒の軽減、
• 全身性炎症反応の重症度の軽減。

抗菌療法に対して 5 ～ 7 日以内に臨床的および検査上の持続的な反応が見られない場合は、合併症または別の感染源を特定するために追加の検査 (超音波、CT など) が必要です。

抗菌療法の適切性（中止）の基準：

• 全身性炎症反応の症状がない。
• 体温は38℃未満および36℃超。
• 心拍数<90/分。
• 呼吸数 < 1 分あたり 20 回。
• 白血球数<12x10 ⁹ /lまたは>4x10 ⁹ /l、桿体好中球数<10%。
• 原因が感染に関連している場合は PON が存在しない。
• 胃腸機能の回復。
• 意識障害なし。

細菌感染の徴候（発熱または白血球増多）が1つでも持続しているからといって、抗菌薬療法を継続する絶対的な適応とはみなされません。悪寒や末梢血の変化を伴わずに、体温が微熱程度（日中の最高体温が37.9℃以内）まで上昇した場合は、感染後無力症または術後の非細菌性炎症の兆候である可能性があり、抗菌薬療法の継続は不要です。白血球左方偏移やその他の細菌感染の徴候がなく、中等度の白血球増多（9～12×10 ⁹ /L）が持続している場合も、抗菌薬療法の継続は不要です。

ほとんどの場合、抗菌療法の有効期間は 7 ～ 10 日です。治療の合併症、微生物の耐性株の選択、重複感染の発生のリスクがあるため、これより長い期間は望ましくありません。

腹部敗血症に対する集中治療方法のエビデンスに基づく有効性

多施設、高レベルのエビデンス研究でその有効性が検証された方法:

• 抗生物質の使用。
• 栄養補給を提供します。
• 重症敗血症の治療における活性化プロテインC*の使用。
• 補充免疫療法における多価免疫グロブリンの使用。
• 低容量呼吸換気の使用。

多くの研究でテストされているが、多施設試験ではテストされていない方法:

• 敗血症の治療における抗凝固剤の使用。
• 難治性敗血症性ショックにおける低用量ヒドロコルチゾン（300 mg/日）の使用。
• 血糖値のコントロールと修正。
• 十分な証拠がないため、広範な臨床診療で使用することを推奨できない方法。
• 血液への紫外線およびレーザー照射。
• 血液吸着。
• リンパ吸着。
• 個別血漿交換。
• 血液、血漿、リンパ液の電気化学的酸化。
• 異種濾過液の注入。
• オゾン化晶質溶液の注入。
• 内リンパ抗生物質療法。
• 筋肉内投与用の免疫グロブリン。

レベル I および II の証拠によって確認された腹部敗血症患者の治療の主な方向と目的:

• 血行動態サポート: CVP 8～12 mmHg、_平均血圧65 mmHg 以上、利尿 0.5 ml/kg/時、ヘマトクリット 30% 以上、混合静脈血飽和度 70% 以上。
• 呼吸サポートの最高気道内圧は 35 cm H2O 未満、吸気酸素分率 60% 未満、一回換気量 6 ml/kg 未満、吸気呼気比は反転していない。
• グルココルチコイド「低用量」 - 1日あたり240〜300 mg。
• 重症敗血症の場合、活性化プロテイン C を 24 mcg/kg/時で 4 日間投与します (APACHE II が 25 以上)。
• 薬剤「ペンタグロビン」による免疫補正補充療法。
• 深部静脈血栓症の予防。
• 胃腸管のストレス潰瘍形成の予防：H2受容体遮断薬とプロトンポンプ阻害薬の使用。
• 重症敗血症による急性腎不全に対する腎代替療法。